黃加君，張振建*，操傳斌，王 能

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 隨州 432700）

終末期腎臟病患者需建立長期血液透析通道,人工血管動靜脈瘺，是需要血液透析治療的終末期腎臟病患者首選通道，通路狹窄及血栓是導(dǎo)致AVF失去功能的首要并發(fā)癥。及時(shí)、有效的處理 AVF狹窄可以延長 AVF 的使用壽命。近年來，關(guān)于人工血管動靜脈瘺介入治療人工動靜脈瘺狹窄等并發(fā)癥的研究取得一定的進(jìn)展。本研究擬研究經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈人工血管動靜脈瘺狹窄的介入治療，探討經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈介入治療人工血管動靜脈瘺狹窄的安全性、有效性。

1 終末期腎臟病

終末期腎臟?。‥SRD）是慢性腎臟?。–KD）的最終階段，是由多種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)和功能不可逆性改變，最終導(dǎo)致腎功能完全喪失。世界范圍內(nèi)ESRD防治形勢隨著人口老齡化的加劇而越發(fā)嚴(yán)峻。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，2012年全球ESRD患者死亡率為1.5%，在主要死亡原因中位列第14，因此各個(gè)國家不斷加大對此人群的醫(yī)療保障投入比例，可見 ESRD患者已成為公共健康資源的沉重負(fù)擔(dān)。2012年中國流行病學(xué)研究報(bào)道我國成人慢性腎臟病人數(shù)為1.2億,并且每年腎臟替代治療的患者人數(shù)以11%以上的速度遞增。血液透析是腎臟替代治療的主要方式之一，它通過血管通路（VA）進(jìn)行體外循環(huán)血液的引出和回流，可見血管通路的質(zhì)量很大程度上決定著維持性血透患者（MHD）的生存年限和生活質(zhì)量。

2 人工動靜脈瘺

2.1 人工動靜脈瘺

終末期腎臟病患者需建立長期血液透析通道,人工血管動靜脈瘺（AVF），是需要血液透析治療的終末期腎病患者首選通道，人工動靜脈瘺是把肢體遠(yuǎn)端靜脈動脈分別游離結(jié)扎離斷近心端吻合從而形成動靜脈內(nèi)瘺?？蛇x用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺、其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動脈）、肘部內(nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動脈、大隱靜脈-脛前或脛后動脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等。其中以前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最為常用。

2.2 人工動靜脈瘺并發(fā)癥

人工動靜脈瘺建立后，血管內(nèi)固有血流動力學(xué)改變以及內(nèi)瘺血管的反復(fù)穿刺止血，不可避免地導(dǎo)致局部血管增生硬化，出現(xiàn)管腔狹窄，這是透析患者臨床上不可避免的并發(fā)癥，也是最常見的造成內(nèi)瘺血栓形成、最終喪失功能的根本原因。AVF 狹窄一般好發(fā)于吻合口區(qū)域和穿刺點(diǎn)附近，前臂AVF多采取頭靜脈-橈動脈吻合，上臂AVF多采取頭靜脈-肱動脈吻合，由于動脈和靜脈的解剖關(guān)系以及吻合方式（主要以端側(cè)吻合）等原因，吻合口不可避免地存在一定的角度，吻合口近端靜脈受到高血流剪切力的持續(xù)作用，逐漸出現(xiàn)內(nèi)膜增生、管腔狹窄；AVF狹窄：AVF晚期失功幾乎均因流出道靜脈狹窄所致.導(dǎo)致靜脈狹窄的主要原因是血管平滑肌和內(nèi)膜增生,靜脈管壁增厚和纖維化,管腔面積減小.其病理改變主要由于血流動力學(xué)改變引起血管內(nèi)壁的剪切力變化,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂。流體壁面剪切應(yīng)力（WSS）是指單位面積上的摩擦力,血液流動對血管壁內(nèi)腔生成摩擦力.不同直徑的血管 WSS不同,WSS導(dǎo)致動、靜脈重構(gòu),既往 WSS研究主要集中在動脈,WSS與動脈粥樣硬化病變形成以及內(nèi)膜中層增厚相關(guān),較低的WSS可限制動脈內(nèi)膜的增生,但過高的WSS（1000 dyn/cm2）又可引起動脈管腔狹窄和血栓形成。

3 當(dāng)前人工動靜脈瘺狹窄處理的研究現(xiàn)狀

對動靜脈瘺狹窄的治療目前主要有腔內(nèi)介入和外科開放手術(shù)兩種方法，腔內(nèi)介入即自超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）。1984年，Glana 等采用PTA技術(shù)治療動靜脈瘺血管狹窄患者取得了成功，此后逐漸在臨床上得到了推廣和應(yīng)用。PTA技術(shù)主要包括球囊擴(kuò)張和支架置入兩種方法。由于PTA手術(shù)方式具有簡單易行、治療效果確切、可反復(fù)進(jìn)行等特點(diǎn)，可以最大限度地保留內(nèi)瘺血管和透析穿刺點(diǎn),近年來已逐漸取代外科手術(shù)，成為動靜脈內(nèi)瘺狹窄治療的首選措施。

4 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈的介入治療

遠(yuǎn)端橈動脈穿刺技術(shù)是通過手背的遠(yuǎn)端橈動脈，即位于橈骨窩的橈動脈，作為介入技術(shù)動脈入路位點(diǎn)。經(jīng)皮遠(yuǎn)端橈動脈介入治療的直接優(yōu)勢是不在AVF的功能區(qū)域穿刺置管，避免了血腫、壓迫后血栓、假性動脈瘤形成等多種穿刺帶來的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)遠(yuǎn)端橈動脈穿刺減少了穿刺點(diǎn)用力加壓和穿刺壓迫時(shí)間更短，從而避免了迷走神經(jīng)反射、血管閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生，能夠減少患者大出血并發(fā)癥、增加患者舒適度，減少前臂附近橈動脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后即刻可使用內(nèi)瘺，避免了臨時(shí)置管，能實(shí)現(xiàn)真正的急診AVF介入方式，而且由于手術(shù)結(jié)束時(shí)在AVF的動脈端和靜脈端內(nèi)均無器械，即刻的超聲動脈血流量測定更加準(zhǔn)確。這種新的和具有挑戰(zhàn)性的方法可以被認(rèn)為是對標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)徑向入路的進(jìn)一步改進(jìn)，其目的是提供更多的血管通路選擇，更好的人體工效學(xué)，以及保存常規(guī)的橈骨遠(yuǎn)端入路部位。因此，經(jīng)皮遠(yuǎn)端橈動脈介入治療具有簡便、微創(chuàng)、安全、迅速、有效、操作可重復(fù)性強(qiáng)、超聲及時(shí)檢測人工動靜脈瘺血流量、術(shù)后即刻使用、臨床護(hù)理方便、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，為廣大患者提供了便利，有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

6 小 結(jié)

介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展使微創(chuàng)治療透析用動靜脈瘺狹窄成為趨勢，介入治療具有創(chuàng)傷小、不影響血液透析計(jì)劃（治療后即可進(jìn)行透析）的優(yōu)勢,目前國內(nèi)外已有關(guān)于治療人工血管動靜脈瘺狹窄的有關(guān)介入治療的報(bào)道，多著重于經(jīng)頭靜脈穿刺入路、橈動脈穿刺入路。內(nèi)瘺血管狹窄的處理原則：首先，盡可能保護(hù)有限的血管資源；其次，手術(shù)方式盡可能簡單，減少創(chuàng)傷保留透析穿刺點(diǎn)，術(shù)后即可進(jìn)行透析治療，避免深靜脈導(dǎo)管置入。對有關(guān)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈穿刺入路尚有少量報(bào)道，因此研究操作可重復(fù)性強(qiáng)、超聲及時(shí)檢測人工動靜脈瘺血流量、術(shù)后即刻使用、臨床護(hù)理方便、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少的介入治療方式，有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。申請人在已有的研究基礎(chǔ)上，探討經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈介入治療人工血管動靜脈瘺血栓的安全性、有效性，具有創(chuàng)新性和先進(jìn)性。