樂禮祥 丁健 顧本進 劉文虎 賈鵬

作者單位：226500 江蘇，南通大學附屬如皋醫(yī)院骨科

脛骨平臺骨折發(fā)生率約占脛腓骨骨折的36.5%，易導致患者出現膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙，若不及時治療，可誘發(fā)創(chuàng)傷后關節(jié)炎、畸形愈合、膝關節(jié)僵硬等，對關節(jié)穩(wěn)定性和功能造成嚴重影響[1-2]。切開復位內固定術是治療脛骨平臺骨折的常用術式，療效肯定，但術中過多的軟組織剝離加重了既已存在的軟組織損傷，易誘發(fā)感染等多種并發(fā)癥[3-4]。深部感染是切開復位內固定術后常見的并發(fā)癥之一，會增加傷口、骨折端愈合難度，甚至誘發(fā)骨髓炎、疼痛、關節(jié)畸形等嚴重問題，延長患者住院時間，影響病情康復[5]。若能充分了解閉合性脛骨平臺骨折患者行切開復位內固定術后并發(fā)深部感染的相關危險因素，制訂相應的防治措施，降低或避免深部感染發(fā)生的重要手段。本研究分析閉合性脛骨平臺骨折患者行切開復位內固定術后深部感染的危險因素，為臨床制訂防治措施提供參考依據。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：(1) 經 X 線片、CT 檢查確診為脛骨平臺骨折；(2) 閉合性骨折；(3)年齡 ≥ 18 歲；(4) 行切開復位內固定術治療；(5) 凝血功能正常。

2. 排除標準：(1) 多發(fā)傷或復合傷；(2) 病理性、陳舊性骨折；(3) 血液系統(tǒng)疾病；(4) 肝腎等重要臟器功能不全；(5) 惡性腫瘤；(6) 合并其它關節(jié)內骨折；(7) 精神疾患；(8) 臨床資料完整。

二、一般資料

回顧性分析 2012年1月至 2018年6月，在我院行切開復位內固定術治療的 512例閉合性脛骨平臺骨折患者臨床資料，男 349例，女 163例；年齡20～80 歲，平均 (45.28±2.64) 歲。

三、方法

收集入組患者基本信息、創(chuàng)傷相關因素、手術因素等，其中基本信息包括飲酒、吸煙、合并糖尿病、高血壓、過敏史、體質量指數 (body mass index，BMI) 等；創(chuàng)傷相關因素包括骨折分型(Schatzker 分型)、受傷機制；手術相關因素包括手術醫(yī)師職稱、術中失血量、圍術期抗生素使用、手術時間、美國麻醉協會(American anesthesiology association，ASA) 分級等。

四、觀察指標

分析閉合性脛骨平臺骨折患者行切開復位內固定術后深部感染的危險因素。早期深部感染[6]：皮溫升高、切口局部紅腫；感染累及深層肌肉、筋膜或肌肉；需外科清創(chuàng)處理可見的壞疽會膿腫；傷口裂開、不愈合，持續(xù)滲液；中性粒細胞、白細胞、降鈣素原、血沉、CRP 等感染指標達到高峰后呈雙峰曲線或不下降；術后疼痛癥狀緩解，但感染發(fā)生后局部再次出現疼痛加重，常規(guī)止痛藥物治療無明顯改善。

五、統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 21.0 軟件分析數據，用±s表示計量資料，采用t檢驗；以n(%) 表示計數資料，用χ2檢驗，多因素使用 Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、感染情況分析

512例閉合性脛骨平臺骨折患者行切開復位內固定術后發(fā)生深部感染 30例 (5.86%)，其中 6例通過傷口護理及加強抗生素使用治愈；其余均至少經歷 1 次清創(chuàng)手術，其中 4例患者因長時間感染致使假體松動，最終將假體取出。細菌培養(yǎng)結果顯示：金黃色葡萄球菌 19例 (63.33%)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 8例 (26.67%)，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 11例 (36.67%)，銅綠假單胞桿菌 2例(6.67%)，表皮葡萄球菌 6例 (20.00%)，多重細菌感染 3例 (10.00%)。

二、影響因素分析

1. 單因素分析：深部感染組 BMI (＞26.4 kg /m2)、ASA ≥ 3 級、Schatzker 分型 (V～VI 型)、手術時間 (＞148 min) 占比高于非深部感染組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；兩組年齡、性別、吸煙、飲酒、高能量損傷、糖尿病、高血壓、過敏史、手術醫(yī)師水平、圍術期抗生素使用、雙鋼板固定、術中失血量、輸血相比，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)(表 1)。

2. 多因素分析：以切開復位內固定術后并發(fā)深部感染作為因變量，單因素中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，經多因素 Logistic 回歸分析顯示，BMI (＞26.4 kg / m2)、手術時間 (＞148 min)、ASA ≥3 級是閉合性脛骨平臺骨折患者行切開復位內固定術后并發(fā)深部感染的高危因素 (P＜0.05，OR≥ 1)(表 2)。

討 論

膝關節(jié)是人體重要的負重關節(jié)，脛骨平臺是膝關節(jié)的重要組成部分，一旦發(fā)生骨折，極易影響膝關節(jié)功能和穩(wěn)定性，若治療不及時或治療不當，可能會引起不可逆的膝關節(jié)功能障礙[7-8]。切開復位內固定術能夠重新恢復關節(jié)的解剖學結構，恢復膝關節(jié)力線，防止患者發(fā)生膝關節(jié)內外翻急性，還能最大程度的復位關節(jié)面，給患者提供一個無痛且對線、穩(wěn)定、運動良好的膝關節(jié)，是治療閉合性脛骨平臺骨折的常用、有效術式[9]。但切開復位內固定術后易出現下肢深靜脈血栓、手術部位感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、膝關節(jié)僵硬、骨折急性愈合等并發(fā)癥，其中深部感染較為常見，其會引起骨髓炎、傷口不愈合、竇道形成，甚至全身炎癥反應綜合征等不良影響，影響療效[10-11]。早期分析切開復位內固定術后并發(fā)深部感染的相關危險因素至關重要。

表1 切開復位內固定術后深部感染的單因素分析 [ n (%) ]Tab.1 Single factor analysis of deep infection after open reduction and internal fixation [ n (%) ]

表2 切開復位內固定術后發(fā)生深部感染的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of deep infection after open reduction and internal fixation

本研究結果顯示，BMI (＞26.4 kg / m2)、手術時間 (＞148 min)、ASA ≥ 3 級是閉合性脛骨平臺骨折患者行切開復位內固定術后并發(fā)深部感染的高危因素。(1) 手術室環(huán)境處于不斷變化狀態(tài)，手術用時過長者增加創(chuàng)面暴露在空氣中時間，增加切口創(chuàng)面細菌感染機會和數量，增大致病菌侵入機體風險；手術時長與麻醉劑量成正相關，會加重對機體損害，增加感染風險[12-13]。(2) 體質量高的患者皮下脂肪層相對較厚，術中縫合時間需分層縫合，會延長手術用時，加上患者脂肪多，會減少血供，血液循環(huán)相對較差，降低組織抵抗力，同時脂肪液化易引起組織缺血、死腔，易導致局部組織變性，增加感染風險。(3) ASA 分級是基于患者全身各系統(tǒng)基本情況實施分級，是評估患者健康狀況、手術風險的可靠方法，分級越高則患者系統(tǒng)性疾病越嚴重，全身基礎條件越差，手術風險越高，操作越復雜，手術時間越長，則感染風險越高[14-15]。臨床對閉合性脛骨平臺骨折患者行切開復位內固定術治療前，需全面評估患者全身狀況，制訂針對性的手術方案；針對需長期手術患者，以降低手術風險、減少術中失血為目的，可選擇分次手術，使單次手術時間縮短，防止因手術時間過程所致的感染風險。手術盡可能在百級潔凈手術間內操作，嚴格控制手術間醫(yī)護人員數量，嚴禁人員頻繁進出，減少微生物沉降；術中盡可能減少不必要的組織牽拉、剝離，保護有活力組織，增強骨折端和軟組織的抗感染能力、愈合能力，降低感染風險。做好手術器械消毒處理，加強病房管理，定時開窗通風，確保環(huán)境清潔，規(guī)范手衛(wèi)生，防止出現交叉感染。

綜上所述，BMI (＞26.4 kg / m2)、手術時間 (＞148 min)、ASA ≥ 3 級是閉合性脛骨平臺骨折患者行切開復位內固定術后并發(fā)深部感染的高危因素，臨床需根據上述危險因素實施針對性防治措施，以避免深部感染發(fā)生。