張立志 張陽 張志成 李放 孫天勝

作者單位：100700 北京，解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心脊柱外科

胸腰段骨折是最常見的脊柱骨折類型，約占脊柱骨折的 60%[1-2]，多由于高能量損傷導(dǎo)致。對(duì)于存在骨折不穩(wěn)或者存在脊髓壓迫癥狀的患者需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合椎管減壓可以恢復(fù)脊柱的生理曲度及高度，解除脊髓神經(jīng)壓迫，為患者神經(jīng)功能的恢復(fù)提供良好的條件[3]。該入路需要從棘突、椎板兩側(cè)剝離椎旁肌，致使椎旁肌的損傷在所難免，從而引起椎旁肌的繼發(fā)性改變，因此易于引起術(shù)后頑固性腰背部疼痛、僵硬、無力、脊柱功能恢復(fù)不佳等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4-5]。經(jīng)椎旁肌間隙入路最早由 Wiltse 報(bào)道并經(jīng)過后期改良[6]，其通過最長肌和多裂肌之間的自然間隙入路施行椎弓根內(nèi)固定術(shù)，減少了對(duì)椎旁肌及其周圍組織的牽拉及剝離損傷。隨著脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)在脊柱內(nèi)固定中應(yīng)用越來越多。經(jīng)皮微創(chuàng)入路與 Wiltse 椎旁肌入路在治療胸腰段骨折有何差別，哪種手術(shù)技術(shù)更值得臨床推廣？對(duì) 2017年3月至2018年9月，我院經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定與經(jīng)Wiltse 椎旁肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定治療的 72例胸腰段骨折患者進(jìn)行對(duì)比，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在 18～65 歲；(2) 外傷導(dǎo)致 T11～L2椎體骨折，AO 分型為 A2、A3、B2、B3 型骨折；胸腰椎損傷分類與嚴(yán)重程度評(píng)分 (the thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS) ≥ 4 分；(3) 椎管內(nèi)占位＜1 / 3，椎體壓縮程度＜50%；(4) 無脊髓及神經(jīng)損傷癥狀，被研究者簽署知情同意書；(5) 手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞65 歲，或年齡＜18 歲；(2) 兩節(jié)段以上骨折；(3) 胸腰椎脆性骨折伴有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全者；(4) 脊柱骨折嚴(yán)重，內(nèi)固定同時(shí)需要椎管內(nèi)減壓；(5) 存在手術(shù)禁忌證者。

二、一般資料

本組共納入 72例。經(jīng)皮微創(chuàng)組 30例，其中男 18例，女 12例，年齡 20～61 歲，平均 (44.9±10.7) 歲；傷后骨折至手術(shù)時(shí)間 1～8 天，平均 (4.1±2.7) 天。Wiltse 入路組 42例，其中男 22例，女 20例，年齡 22～64 歲，平均 (41.7±9.3) 歲；傷后骨折至手術(shù)時(shí)間 1～7 天，平均 (4.9±2.0) 天。

三、手術(shù)方法

1. 經(jīng)皮微創(chuàng)組：全身麻醉后，患者俯臥位，雙側(cè)肩前及腹部兩側(cè)墊圓枕，使腹部懸空，手法復(fù)位骨折。保持脊柱中立位，術(shù)前透視定位傷椎上、下鄰近椎體及一側(cè)傷椎椎弓根體表投影并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪無菌單，于體表投影處分別做長約 1.5 cm 縱向切口，用穿刺錐于椎弓根外緣，在透視下調(diào)整進(jìn)針方向，然后取出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用空心套管逐級(jí)撐開軟組織，取出內(nèi)側(cè)套管，中空絲錐擴(kuò)大釘?shù)篮笾萌胱倒葆?。然后在置棒器輔助下置入連接棒，體外撐開復(fù)位傷椎，透視下觀察復(fù)位效果，滿意后鎖緊各螺帽，沖洗切口，全層縫合 (圖 1)。

2. Wiltse 入路組：患者俯臥位，雙側(cè)肩前及腹部兩側(cè)墊圓枕，使腹部懸空，手法復(fù)位骨折。于C 型臂 X 線機(jī)透視下明確骨折節(jié)段，做腰椎后正中切口，切開皮膚、皮下組織，于棘突兩側(cè)旁開約 2 cm縱行切開腰背筋膜，充分暴露椎旁豎脊肌群，沿最長肌和多裂肌間的肌間隙施行鈍性分離，觸摸到橫突與小關(guān)節(jié)突，暴露關(guān)節(jié)突，明確椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，于傷椎上、下兩節(jié)椎體雙側(cè)椎弓根位置及傷椎椎體一側(cè)椎弓根位置，分別置入椎弓根螺釘 (傷椎置入長度較短的椎弓根螺釘)，共 5 枚椎弓根螺釘，并以 C 型臂 X 線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置，安置連接棒并施行撐開、復(fù)位及固定螺釘。再次施行透視確認(rèn)椎體高度復(fù)位滿意后，沖洗切口，置管引流，關(guān)閉切口 (圖 2)。

四、觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)前一般情況對(duì)比，包括性別、年齡、骨折部位、傷椎 Cobb’s 角、傷椎前緣高度、傷后骨折至手術(shù)時(shí)間等。比較兩組手術(shù)情況 (術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等)；術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月門診復(fù)查，并進(jìn)行 X 線片、CT 或 MRI 檢查。記錄隨訪時(shí)腰椎疼痛視覺模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI)、傷椎 Cobb’s 角度、傷椎高度恢復(fù)率等。采用ODI 評(píng)價(jià)兩組脊椎功能，總分范圍 0～100 分，分值越高脊柱功能越差；VAS 量表評(píng)定兩組疼痛程度，總分范圍 0～10 分，得分越高疼痛感越重。測(cè)量胸腰段側(cè)位 X 線片，以傷椎椎體前緣高度定義為傷椎前緣高度；以傷椎上下終板夾角定義為傷椎后凸Cobb’s 角。Cobb’s 角恢復(fù)值＝術(shù)前 Cobb’s 角－術(shù)后Cobb’s 角。

圖1 患者，男，55 歲，高處墜落致 L1 骨折，AO 分型為 A2 型骨折 a：術(shù)前側(cè)位 X 線片；b～c：術(shù)前矢狀位及軸位 CT 片；d～e：術(shù)后正側(cè)位 X 線片 ( 經(jīng)皮微創(chuàng)入路 )Fig.1 Male, 55 years old, L1 A2 fracture from the fall a: Preoperative lateral view; b - c: Preoperative sagittal and axial CT views; d - e:Postoperative AP and lateral views ( percutaneous minimally )

圖2 患者，女，58歲，高處墜落致 T12 骨折，AO 分型為 A3 型骨折 a：術(shù)前側(cè)位 X 線片；b～c：術(shù)前矢狀位及軸位 CT 片；d～e：術(shù)后正側(cè)位 X 線片 ( Wiltse 椎旁肌入路 )Fig.2 Female, 58 years old, L12 A3 fracture from the fall a: Preoperative lateral view; b - c: Preoperative sagittal and axial CT views; d - e:Postoperative AP and lateral views ( Wiltse paravertebral approach )

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者術(shù)前一般情況比較

經(jīng)皮微創(chuàng)組與對(duì)照組在患者性別、年齡、骨折部位、TLICS 評(píng)分、傷后骨折至手術(shù)時(shí)間等術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表 1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況對(duì)比Tab.1 Comparison of general data

二、術(shù)中相關(guān)情況比較

經(jīng)皮微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間大于 Wiltse 入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝7.613，P＝0.013)。經(jīng)皮微創(chuàng)組手術(shù)切口小于 Wiltse 入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝8.446，P＝0.035)。經(jīng)皮微創(chuàng)組的術(shù)中出血量明顯少于 Wiltse 入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝9.066，P＝0.004)。術(shù)后經(jīng)皮微創(chuàng)組不需要放置引流管，Wiltse 入路組多放置引流管，術(shù)后引流量平均為(57.8±17.0) ml。經(jīng)皮微創(chuàng)組患者術(shù)中透視次數(shù)大于Wiltse 入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝18.413，P＜0.05)。經(jīng)皮微創(chuàng)組患者平均住院費(fèi)用大于 Wiltse 入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝8.246，P＝0.022)。經(jīng)皮微創(chuàng)組患者術(shù)后平均住院時(shí)間小于 Wiltse 入路組但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表 2)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較Tab.2 Comparison of surgery-related indexes

三、術(shù)后相關(guān)情況比較

1. 兩組患者術(shù)后傷椎 Cobb’s 角均較術(shù)前明顯變小，提示兩種手術(shù)入路均能明顯改善患者傷椎的后凸角度。而兩組之間比較顯示 Wiltse 入路組傷椎Cobb’s 角恢復(fù)更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t＝8.265，P＜0.05) (表 3)。表明該入路在矯正傷椎后凸畸形方面更具有優(yōu)勢(shì)。

表3 術(shù)前、術(shù)后傷椎高度及 Cobb’s 角Tab.3 Comparison of height and Cobb’s angle of the injured vertebra preoperatively and postoperatively

2. 兩組患者術(shù)后腰痛的 VAS 評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，提示兩組患者經(jīng)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后骨折穩(wěn)定，腰背部疼痛減輕；經(jīng)皮微創(chuàng)組圍術(shù)期腰背疼痛VAS 評(píng)分更低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，提示經(jīng)皮微創(chuàng)組創(chuàng)傷更小。而末次隨訪時(shí)兩組在 VAS 及 ODI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)(表 4)。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后 VAS 評(píng)分及 ODI 評(píng)分比較Tab.4 Comparison of VAS and ODI preoperatively and postoperatively

討 論

胸腰段骨折采取后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)被證明是一種有效的治療方法，在臨床廣泛應(yīng)用[7]。手術(shù)治療不僅能重建脊柱穩(wěn)定，為預(yù)防遲發(fā)性脊柱后凸及脊髓神經(jīng)功能損傷提供有利條件；同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)固定可以使患者早期下床活動(dòng)鍛煉，避免長期臥床所引起的生理及心理上的各種并發(fā)癥[8-9]。傳統(tǒng)的后路手術(shù)由于廣泛剝離兩側(cè)椎旁肌，對(duì)脊柱椎旁肌損害較大。Hu 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)常規(guī)剝離椎旁肌可明顯造成術(shù)后肌萎縮。Pishnamaz 等[11]通過結(jié)合大量文獻(xiàn) Meta 分析得出支持微創(chuàng)手術(shù)能夠有效保護(hù)肌肉組織假設(shè)的結(jié)論。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，脊柱微創(chuàng)就是用最小的醫(yī)源性創(chuàng)傷達(dá)到最好的臨床效果。既往較多文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮微創(chuàng)與 Wiltse椎旁肌入路相對(duì)于傳統(tǒng)后路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[12-14]；但是兩組之間的對(duì)比研究較少。本研究中，經(jīng)皮微創(chuàng)與 Wiltse 椎旁肌入路均能較好的復(fù)位骨折，患者術(shù)后疼痛、功能恢復(fù)滿意，證明采用兩組手術(shù)入路短節(jié)段固定治療胸腰段骨折結(jié)果滿意。但在本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組在圍術(shù)期VAS 評(píng)分相比，經(jīng)皮微創(chuàng)組術(shù)后腰背部疼痛 VAS 評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；原因考慮經(jīng)皮微創(chuàng)對(duì)椎旁肌的損傷更小，椎旁軟組織促炎癥因子水平減低，減少腰背部疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮微創(chuàng)與 Wiltse 組在恢復(fù)傷椎高度上無明顯差異[15-16]。Fan 及 Jiang 等[17-18]報(bào)道 Wiltse 椎旁肌入路較經(jīng)皮微創(chuàng)入路更容易矯正傷椎后凸畸形，恢復(fù)椎體高度。本研究顯示 Wiltse 椎旁肌入路 Cobb’s 角改善率更好，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；這可能與 Wiltse 椎旁肌入路組術(shù)中視野開闊、椎間撐開、加壓更加方便，椎體高度更易恢復(fù)；而經(jīng)皮微創(chuàng)組可能出現(xiàn)皮膚或肌肉組織阻礙骨折復(fù)位。經(jīng)皮微創(chuàng)組較 Wiltse 椎旁肌入路手術(shù)切口小，術(shù)中出血更少且術(shù)后不需要放置引流管，因此兩者在手術(shù)切口及出血量上相比，前者更具有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)皮微創(chuàng)入路椎弓根釘內(nèi)固定是一種治療脊柱創(chuàng)傷的有效手段，該微創(chuàng)技術(shù)不僅達(dá)到了開放性器械的穩(wěn)定，而且明顯減少術(shù)中出血，避免椎旁軟組織損傷；同時(shí)經(jīng)皮內(nèi)固定和間接復(fù)位理論上能夠保留骨折血腫及其成骨炎癥因子[19]。經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)最早由 Magerl[20]報(bào)道使用并用于治療急性脊柱損傷，但當(dāng)時(shí)是一種外固定裝置。Court 等[21]報(bào)道經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，取得初步臨床應(yīng)用成果。本院文天林等[22]通過經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)與開放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的比較研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面優(yōu)勢(shì)明顯。但是經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)需要在透視下置釘，由于術(shù)中反復(fù)透視定位使術(shù)者及患者多次暴露在射線之下，增加了放射線所帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)[23]。尤其是對(duì)臨床醫(yī)生而言，長期的高劑量輻射可能導(dǎo)致皮膚癌、白內(nèi)障、白血病等疾病。本研究顯示經(jīng)皮微創(chuàng)組患者及術(shù)者均需較多的輻射，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定手術(shù)術(shù)中操作略顯繁瑣，增加了植入導(dǎo)絲、逐級(jí)擴(kuò)張工作通道、攻絲等手術(shù)步驟并且每 1 枚螺釘?shù)闹踩刖柚貜?fù)上述步驟，延長了手術(shù)時(shí)間。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。當(dāng)然手術(shù)時(shí)間的長短與醫(yī)務(wù)人員的熟練程度有很大關(guān)系。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定手術(shù)除需要專門器械，椎弓根螺釘為空心釘，其價(jià)格更加昂貴，增加了總體住院費(fèi)用。本研究顯示兩組住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。Son 等[24]報(bào)道經(jīng)皮微創(chuàng)需要較長的學(xué)習(xí)周期，而 Wiltse 椎旁肌入路操作簡單，手術(shù)關(guān)鍵是確認(rèn)最長肌與多裂肌肌肉間隙。筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前仔細(xì)閱讀核磁影像，測(cè)量肌肉間隙距離棘突中線長度，一般是 2～3 cm左右。術(shù)中于棘突旁開 2～3 cm 縱向切開深筋膜，肌肉間隙多數(shù)有少量脂肪組織，手指鈍性分離便可輕易進(jìn)入肌肉間隙。該間隙為自然間隙，術(shù)中出血少并且可以輕松顯露小關(guān)節(jié)突及橫突結(jié)構(gòu)，利于椎弓根螺釘?shù)闹踩搿Ｓ醒芯繄?bào)道[25]，從二期內(nèi)固定取出分析對(duì)比經(jīng)皮與 Wiltse 入路優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn) Wiltse入路取出內(nèi)固定時(shí)手術(shù)時(shí)間短，出血少，手術(shù)創(chuàng)傷更小。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)與 Wiltse 椎旁肌入路均屬于微創(chuàng)技術(shù)范疇，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；由于較好地保護(hù)了椎旁肌肉及軟組織，明顯降低了醫(yī)源性椎旁肌損傷發(fā)生率及術(shù)后腰背痛發(fā)生率，在治療胸腰段骨折均取得了良好的臨床效果。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)切口短，術(shù)中出血量少，但是其手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中透視量較多。而 Wiltse 椎旁肌入路具有手術(shù)操作簡單方便、手術(shù)時(shí)間短、骨折復(fù)位效果好、住院費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，更適宜在臨床使用及推廣。