周發(fā)友 張書賢 沈亞軍 鄭久德

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常見疾病，手術(shù)切除增生腺體、通暢排尿，可以提高BPH 患者的生活質(zhì)量［1］。前列腺電切術(shù)是公認的前列腺手術(shù)的“金標準”，但出血、灌注液吸收及術(shù)后尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率高［2］，影響了治療效果，前列腺剜除術(shù)（TUEP）是在前列腺電切基礎(chǔ)上的進一步發(fā)展，該技術(shù)使增生腺體切除更徹底、出血及灌注液吸收發(fā)生率降低，但仍不能避免短期尿失禁的發(fā)生［3］。為了預(yù)防術(shù)后短期尿失禁的發(fā)生，作者采用1470nm 激光改良剜除術(shù)治療前列腺增生，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年10 月至2019 年6 月 收 治 的BPH 患 者60 例，年 齡60～87 歲，平 均年齡（73.8±7.1）歲；前列腺體積52～125ml，平均（74.8±19.4）ml。入選標準：均有不同程度的排尿困難癥狀者；術(shù)前PSA ≥4ng/ml，行前列腺磁共振及經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢提示前列腺增生，排除前列腺癌者；尿動力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性膀胱者。排除標準：凝血功能異常者；心肺功能異常不能耐受手術(shù)者。將60 例患者隨機分為改良TUEP 組和傳統(tǒng)TUEP 組，每組各30 例，兩組術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，所有患者由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，設(shè)備為武漢奇致半導(dǎo)體激光，使用直速光纖，灌注液為生理鹽水，配套使用德國storz 電切鏡鞘和激光操作手件，前列腺組織粉碎器為杭州Hawk 公司YSB-III 型醫(yī)用手術(shù)粉碎器［4］。（1）1470nm 激光改良TUEP 術(shù)：首先用1470nm 激光在精阜前緣向下橫行切割找到外科包膜平面后，預(yù)先汽化切割膀胱頸口腺體至環(huán)形纖維，然后用鏡鞘與激光交替沿外科包膜向膀胱頸方向邊推剝邊汽化切割腺體，接近膀胱頸口處向上抬起撬剝，剜除中葉，避免誤入膀胱頸后方，接著在膀胱頸口頂部1 點至11 點之間汽化前列腺組織達外科包膜，形成一條寬溝，止于尿道外擴約肌前方約1cm 處，繼平行精阜前緣弧形切開兩側(cè)葉黏膜下與頂葉寬溝銜接，利用鏡鞘輕推弧形溝顯露外科包膜，沿包膜面采用推剝與弧形汽化切割相結(jié)合的方法剜除兩側(cè)葉增生腺體，遇粘連較重處直接予以弧形汽化，增生腺體剜除后推入膀胱，將窺鏡退至精阜或精阜的后方，直視下將前列腺尖部殘留的少許腺體組織做適當?shù)钠拚詈髣?chuàng)面徹底止血，保持膀胱腔內(nèi)視野清晰，利用組織刨削器破碎組織后吸出，保留三腔尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗。（2）1470nm 激光傳統(tǒng)TUEP 術(shù)：從精阜平面用1470nm 激光點切尿道黏膜，顯露外科包膜，用鏡鞘逆行推剝剜除中葉，再分別沿外科包膜逆向推剝兩側(cè)葉于12 點處匯合，距尿道外括約肌約1cm 處切斷腺體，推入膀胱，汽化精阜前端殘余組織，組織刨削器粉碎吸出腺體，檢查包膜表面無活動性出血及膀胱內(nèi)無殘余組織，留置三腔尿管接膀胱持續(xù)沖洗。

1.3 評價指標 比較手術(shù)時間及術(shù)后尿失禁發(fā)生情況、恢復(fù)時間?；颊甙纬龑?dǎo)尿管后出現(xiàn)尿液不自覺流出即視為存在尿失禁［5］，尿失禁程度根據(jù)國際尿失禁協(xié)會（ICS）推薦的1h 尿墊試驗（pad testing）進行判斷，輕度：1h 漏尿≤1g，中度：1g＜1h 漏尿＜10g，重度：10g ≤1h 漏尿＜50g；極重度：1h 漏尿≥50g［6］。對術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后存在尿失禁患者于第24h、每周行尿墊試驗，記錄數(shù)據(jù)，直至恢復(fù)［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳 統(tǒng)TUEP 組 手 術(shù) 時 間30～65min， 平 均（51.3±11.1）min，術(shù)后尿管拔除后有6 例發(fā)生尿失禁，24h 尿失禁程度：4 例屬于中度，1h 漏尿量在6～8g，經(jīng)盆底肌訓(xùn)練，在2 周時痊愈，2 例屬于重度，1 例1h 漏尿量15g，隨訪至1 個月時痊愈，1 例1h 漏尿量32g，1 周出院后1 個月內(nèi)尿布濕使用量達4 片/d，經(jīng)積極的盆底肌訓(xùn)練加口服酒石酸特托羅定片2mg，2次/d，漏尿量逐漸減少，隨訪至6 個月時痊愈，未發(fā)生永久性尿失禁。改良TUEP 組手術(shù)時間40～80min，平均（56.0±10.0）min，時間稍長于傳統(tǒng)TUEP 術(shù)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.138），術(shù)后發(fā)生2 例暫時性尿失禁，24h 尿失禁程度為輕度，1h 漏尿量均＜1g，1 周內(nèi)自愈。兩組均無包膜穿孔、尿道狹窄及永久性尿失禁發(fā)生。

3 討論

前列腺剜除術(shù)由于腺體剜除徹底，幾乎達到開放手術(shù)類似的效果，能有效解除前列腺部尿路梗阻，而且術(shù)中出血少、術(shù)后幾乎無復(fù)發(fā)，目前在前列腺手術(shù)中得到廣泛開展［8］，但短期尿失禁是前列腺剜除術(shù)后常見的并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)（PKERP）后暫時性尿失禁甚至高達35.56%［6］，經(jīng)盆底肌功能鍛煉等保守治療6 個月內(nèi)74.7%的患者能恢復(fù)控尿，Hurle 等［9］報道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）術(shù)后約8.3%患者有壓力性尿失禁癥狀出現(xiàn)，所以，TUEP 術(shù)后短期尿失禁的高發(fā)生率使患者的生活質(zhì)量和康復(fù)信心受到一定的影響［10］。

術(shù)后尿失禁一般分為急迫性尿失禁和壓力性尿失禁兩大類。其中急迫性尿失禁多與不穩(wěn)定性膀胱和創(chuàng)面水腫導(dǎo)致短期膀胱出口梗阻有關(guān)，壓力性尿失禁與尿道固有括約肌損傷造成尿道括約肌機制功能下降有關(guān)，嚴重損傷時甚至?xí)斐捎谰眯阅蚴Ы?1］。余閆宏等［12］從力學(xué)的角度分析TUEP 術(shù)后短期尿失禁的原因，認為剜除術(shù)中電切鏡鞘對尿道括約肌可能的牽拉壓迫，造成尿道括約肌損傷導(dǎo)致尿失禁。其使用傳統(tǒng)尿道TUEP 術(shù)1560 例，其中術(shù)后發(fā)生短期尿失禁95例（6.09%），永久性尿失禁8 例（0.51%）；采用改良的保護外括約肌的分葉分部位TUEP 術(shù)1210 例，短期尿失禁46 例（3.80%），永久性尿失禁1 例（0.08%），尿失禁的發(fā)生率低于傳統(tǒng)列腺剜除術(shù)（P＜0.05）。張運召等［13］利用模擬實驗比較經(jīng)尿道TUEP 術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對尿道括約肌牽拉長度，實驗中發(fā)現(xiàn)，模擬前列腺電切術(shù)對尿道括約肌牽拉最長1.8cm，經(jīng)尿道TUEP 術(shù)對尿道括約肌牽拉最長6.2cm，認為經(jīng)尿道TUEP 術(shù)對尿道括約肌損傷大于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，更易造成術(shù)后尿失禁，所以，TUEP 術(shù)后尿道括約肌的損傷是導(dǎo)致短期尿失禁的重要原因［14］。為了預(yù)防TUEP 術(shù)后短期尿失禁的發(fā)生，作者對傳統(tǒng)TUEP術(shù)進行了改良，由于術(shù)中使用激光弧形旋轉(zhuǎn)汽化切割與推剝相結(jié)合的剜除方法，所以稱之為“改良”剜除術(shù)，作者使用該方法治療前列腺增生30 例，術(shù)后排尿通暢，未出現(xiàn)短期尿失禁，效果優(yōu)于常規(guī)TUEP。作者的體會是：（1）由于前列腺尖部與尿道外括約肌緊密相連，直接逆行推剝中葉尋找外科包膜，易造成外括約肌的損傷，作者用1470nm 激光在精阜前緣向下汽化切割結(jié)合適度推剝顯露外科包膜，這樣不僅可以標記解剖層面，同時也減少了直接推剝造成的牽拉移位對外括約肌所造成的損傷；（2）預(yù)先汽化膀胱頸口中葉腺體，減輕了剜除中葉時對內(nèi)括約肌的牽拉力量，也降低了鏡鞘誤入膀胱頸后壁的風(fēng)險；（3）汽化頂葉1 至11 點之間增生腺體達外科包膜，以精阜為參照，止于外括約肌前方約1cm 處，形成頂葉寬溝，降低了剜除兩側(cè)葉在頂部匯合時對外括約肌的牽拉力量；（4）兩側(cè)葉弧形標記溝的建立，界限分明，進一步有效地保護了外括約肌；（5）沿兩側(cè)葉弧形標記溝包膜平面旋轉(zhuǎn)汽化腺體，輔以輕微推剝，如遇粘連嚴重或結(jié)節(jié)，直接予以弧形旋轉(zhuǎn)汽化切割，降低了撬剝力量和擺動幅度，避免了傳統(tǒng)TUEP 施力大、受力點不易控制，而且撬撥的支點位于外括約肌，使外括約肌的機械性應(yīng)力較大，可能導(dǎo)致外括約肌的術(shù)后疲勞性損傷等不足；（6）1470nm 激光具有優(yōu)越的止血性能，在改良過程中視野清晰、操作精準。

綜上所述，使用1470nm 激光改良剜除術(shù)治療前列腺增生，不僅術(shù)中解剖標記明確，視野清晰，而且有效地降低了術(shù)中的撬剝力量和擺動幅度，對尿道括約肌起到一定程度的保護作用，術(shù)后療效確切，短期尿失禁發(fā)生率低，但本臨床觀察病例相對較少，尚需進一步臨床驗證。