魏麗華,林 立,謝偉麗,梁紅英,鐘歸如
(東莞市東南部中心醫(yī)院,廣東 東莞 523710)
新生兒氣胸發(fā)病率在所有新生兒中約為1%,而患有肺透明膜病變、肺炎或胎糞吸入綜合征的嬰兒,氣胸的危險(xiǎn)性會(huì)大為增加。呼吸機(jī)及正壓通氣的使用亦會(huì)使氣胸出現(xiàn)的機(jī)率增加約為20%~40%[1]。新生兒應(yīng)用正壓通氣治療時(shí)出現(xiàn)的氣胸,因氣體持續(xù)漏出引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,常需胸腔引流管的放置進(jìn)行持續(xù)的引流[2]。我院新生兒科于2011年~2018年采用改良的靜脈留置針穿刺,持續(xù)負(fù)壓胸腔閉式引流治療15例新生兒氣胸,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
2011年7月~2018年6月,我院新生兒科采用改良的胸腔閉式引流術(shù)治療了15例新生兒氣胸。即應(yīng)用靜脈留置針行胸腔置管后,通過(guò)一次性輸液器連接中心負(fù)壓吸引進(jìn)行持續(xù)胸腔閉式引流。15例患兒中,男11例,女4例;生后0.5小時(shí)~2天;早產(chǎn)兒11例,4例足月兒;15例中新生兒呼吸窘迫綜合征8例,新生兒窒息5例(5例窒息患兒出生時(shí)均有復(fù)蘇囊正壓通氣。),肺炎5例,胎糞吸入綜合征2例(部分患兒同時(shí)合并窒息、肺炎及胎糞吸入等)。15例患兒中氣管插管機(jī)械通氣7例,CPAP通氣4例。
患兒置輻射搶救臺(tái),以患側(cè)胸骨中線(xiàn)外側(cè)2~3肋間(第3肋上緣)為穿刺點(diǎn),選用BD 18G“Y”型靜脈留置針,垂直進(jìn)針1~1.5 cm有明顯落空感時(shí),左手固定針,右手拔出針芯,留柔軟的膠管在胸腔內(nèi)。通過(guò)“Y”型接頭連接10~20ml注射器,抽吸并計(jì)算抽出氣體量,至無(wú)明顯氣體吸出時(shí),活塞夾夾閉軟管,用透明無(wú)菌敷貼覆蓋套管并固定于胸壁。
一次性輸液器插入一袋(瓶)100ml生理鹽水,管路中注滿(mǎn)生理鹽水,取下胸腔留置套管肝素帽,與輸液器延長(zhǎng)管連接。將一次性輸液器滴壺部分垂直固定于輻射臺(tái)床沿,連接胸腔留置套管端在下,瓶塞穿刺器端在上,滴壺位置必須在患兒胸腔水平面以下。排出滴壺上端輸液管內(nèi)的生理鹽水,然后把輸液器的瓶塞穿刺器插入一次性引流管,與一次性吸引瓶連接,吸引瓶另一端連接中心負(fù)壓吸引器,調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引力,形成持續(xù)胸腔閉式引流,這時(shí)可以看到滴壺里間中有氣泡從水里溢出。
將3M敷貼覆蓋整個(gè)留置針,留置針延長(zhǎng)管與輸液器延長(zhǎng)管連接,連接處墊紗布固定于胸壁,避免胸壁受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)形成壓傷。一次性輸液器滴壺部分應(yīng)垂直固定于輻射臺(tái)床沿以下(患兒胸腔水平面以下),注意連接胸腔留置套管端在下,負(fù)壓瓶塞穿刺器端在上。保持患兒安靜,及時(shí)給患兒更換尿布和喂奶,減少不必要的患兒哭吵,必要時(shí)用約束帶固定患兒手、腕部,松緊適宜,防止患兒肢體活動(dòng)時(shí)人為使留置針拔出。
抬高床頭15°~30°,用10~20cmH2O左右負(fù)壓持續(xù)引流[3]。嚴(yán)密觀(guān)察滴壺里間中有氣泡從水里溢出,若持續(xù)無(wú)氣泡溢出,注意排除堵管可能,及時(shí)檢查管路,調(diào)整體位及引流管。
注意觀(guān)察患兒神志反應(yīng)、面色、兩側(cè)胸廓的形態(tài)、起伏和呼吸運(yùn)動(dòng)。每小時(shí)記錄呼吸、心率、血氧飽和度等,并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻R鞴芡V古懦隹諝?4小時(shí)后,先夾閉引流管,觀(guān)察病情24小時(shí),患兒呼吸、心跳正常即可拔去留置針,穿刺口用膠布棉球按壓固定24小時(shí)。
穿刺時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,術(shù)后應(yīng)以無(wú)菌貼膜覆蓋傷口,并定時(shí)更換,隨時(shí)注意穿刺部位有無(wú)紅腫、壓痛,仔細(xì)觀(guān)察傷口有無(wú)滲出液、漏氣、皮下氣腫,檢查留置針是否有脫出。患者在留置期間至拔管后48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)禁沐浴。拔管后予碘伏消毒傷口,用無(wú)菌紗塊覆蓋,膠布固定,直至傷口愈合。
15例患者中,有1例胸腔閉式引流術(shù)后轉(zhuǎn)上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院治療,另有1例家屬放棄治療,其余13例病情好轉(zhuǎn)后均成功拔除引流管,導(dǎo)管平均留置時(shí)間(3.9±1.8)天。其中1例出現(xiàn)堵管及氣促加重,調(diào)整體位及引流管后有氣體溢出,氣促緩解。13例患兒拔管后無(wú)一例重新出現(xiàn)氣胸。
傳統(tǒng)的新生兒胸腔閉式引流一般需請(qǐng)外科會(huì)診,由外科醫(yī)生在新生兒胸壁行手術(shù)切口,置入大口徑引流管。這種引流術(shù)對(duì)新生兒損傷較大,容易引起感染及拔管后氣漏。
我們用18G靜脈留置針直接穿刺新生兒胸壁,損傷小、操作方便而快捷,無(wú)需請(qǐng)外科會(huì)診,新生兒醫(yī)生即可操作,可迅速緩解患兒呼吸困難、改善血氧。同時(shí),用注滿(mǎn)生理鹽水的一次性輸液器連接留置針和一次性引流瓶及中心負(fù)壓吸引器替代普通水封瓶閉式引流,通過(guò)輸液器滴壺里的氣泡觀(guān)察氣體引流情況,直觀(guān)清楚,操作簡(jiǎn)便。我們用這種改良后的新生兒胸腔閉式引流術(shù)治療15例新生兒氣胸,導(dǎo)管平均留置時(shí)間(3.9±1.8)天,拔管后無(wú)重新出現(xiàn)氣胸,僅1例出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。改良后的新生兒胸腔閉式引流,引流效果好,護(hù)理方便,不良反應(yīng)少,操作簡(jiǎn)單,新生兒醫(yī)生即可操,值得在臨床推廣應(yīng)用。