護(hù)生面對腫瘤重癥患者死亡心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

侯云 陳蕾 遲園園

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

臨床搶救和患者死亡后的相關(guān)工作是醫(yī)護(hù)工作者必備的職業(yè)技能，也考驗(yàn)著護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)。 作為腫瘤重癥科的護(hù)士更是要經(jīng)常面對患者的死亡。 醫(yī)學(xué)院校護(hù)生是護(hù)理隊(duì)伍的后備力量， 是未來護(hù)理事業(yè)的接班者， 在腫瘤重癥科室實(shí)習(xí)的護(hù)生將難以避免的經(jīng)歷重癥患者的搶救并近距離的面對患者的死亡。 護(hù)生剛剛步入臨床工作，在毫無經(jīng)驗(yàn)的情況下初次面對患者死亡， 會(huì)承受一定程度的心理壓力并經(jīng)歷心理上的適應(yīng)過程。 大多數(shù)護(hù)生存在趨生避死的態(tài)度，面對死亡感到不知所措和無能為力，嚴(yán)重影響了護(hù)生的身心健康、工作態(tài)度和職業(yè)信念[1]。 本文采用質(zhì)性研究方法總結(jié)護(hù)生面對腫瘤重癥患者死亡時(shí)的心理體驗(yàn)， 了解護(hù)生產(chǎn)生負(fù)性心理體驗(yàn)的相關(guān)因素，提出相應(yīng)的建議，以期提升臨床的工作質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣方法， 在2017 年9 月至2018 年3 月于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院ICU 實(shí)習(xí)的若干名護(hù)生中抽取經(jīng)歷過臨床搶救后患者死亡的護(hù)生進(jìn)行訪談。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院ICU 實(shí)習(xí)，在實(shí)習(xí)期間經(jīng)歷過臨床搶救后患者死亡； ②自愿接受訪談，并在訪談過程中積極配合，到信息飽和為止，共訪談 10 名護(hù)生。 年齡 21～23 歲，其中女生 9 名，男生1 名，本科護(hù)生 7 名，專科護(hù)生 3 名。

1.2 研究方法

1.2.1 資料的收集 資料的收集采取面對面、 半結(jié)構(gòu)式訪談的形式， 向研究對象詢問和記錄她們參與臨床搶救并經(jīng)歷患者死亡的心理感受和體驗(yàn)， 本著自愿匿名的原則進(jìn)行。 訪談提綱在查閱文獻(xiàn)和結(jié)合專家意見后設(shè)定，經(jīng)過對2 名護(hù)生的預(yù)訪談后確定。 訪談時(shí)間為30～40 分鐘，為保護(hù)護(hù)生隱私，以代碼A，B，C…J 代替受訪對象。訪談?lì)}綱包括：①在ICU 實(shí)習(xí)期間經(jīng)歷腫瘤患者搶救時(shí)的感受； ②面對腫瘤患者搶救無效后死亡的感受；③如何看待臨終護(hù)理；④你認(rèn)為在進(jìn)入ICU 實(shí)習(xí)之前需要對護(hù)生進(jìn)行死亡教育嗎；⑤經(jīng)歷這種情況之后會(huì)對你的身心產(chǎn)生影響嗎？具體影響是什么。

1.2.2 資料的整理與分析 運(yùn)用Colaizzi 分析法對資料進(jìn)行整理與分析，通過反復(fù)聽取錄音，將錄音內(nèi)容逐字逐句轉(zhuǎn)化為文字資料。 并將談話內(nèi)容中具有共性的部分分別歸納、分類，最終總結(jié)提煉出4 個(gè)主題并進(jìn)行分析討論。

2 結(jié)果

2.1 主題1： 面對腫瘤重癥患者搶救時(shí)護(hù)生往往感到驚惶失措與急躁不安 接受訪談的護(hù)生在經(jīng)歷腫瘤重癥患者搶救面對死亡患者時(shí)往往手足無措， 多數(shù)護(hù)生面對臨終或死亡的患者時(shí)出現(xiàn)害怕、 焦慮甚至逃避的負(fù)性心理。 護(hù)生A 表示面對危重患者:“來到ICU 實(shí)習(xí)，看到患者病情這么重，壓力還是挺大的，當(dāng)看到患者搶救時(shí)很想做些什么將他們從死亡的邊緣拉回來，但又不知道該怎么做，感覺自己也還沒有能力幫助他們。 ”護(hù)生C 表示:“看到患者搶救時(shí)，那些搶救相關(guān)儀器和設(shè)備都不會(huì)使用， 雖然在學(xué)校學(xué)習(xí)過搶救的相關(guān)知識(shí)， 但在那個(gè)情境下就是頭腦一片空白。 ” 護(hù)生D 表示:“在當(dāng)時(shí)的場景下自己非常緊張，手腳都不聽使喚，畢竟這是我實(shí)習(xí)以來第一次經(jīng)歷這么大的搶救，想幫助老師做些什么，但又不知道該怎么做，如何去做。 ”

2.2 主題2： 近距離面對腫瘤重癥患者死亡時(shí)護(hù)生感到震驚與恐懼 來到ICU 實(shí)習(xí)會(huì)帶給年輕護(hù)生巨大的心理壓力。 護(hù)生面對死亡會(huì)感到震驚并表現(xiàn)出一定的恐懼心理并且往往難以釋懷。 護(hù)生B 表示：“在面對遺體時(shí)心里感到挺害怕的， 從來沒有覺得死亡離得這么近，有時(shí)候不太敢看。 ”護(hù)生F 表示：“我昨天上班還跟那叔叔說話呢， 告訴他一定要有信心，今天患者病情突然發(fā)生變化就去世了，其實(shí)心里特別難過，尤其是看到老師將被單蒙在他的頭上，那場景想起來讓我感到既難過又害怕。 ”護(hù)生I 表示：“看到患者死去心里感到特別恐懼，心里會(huì)想原來死亡就是這個(gè)樣子，這就是每個(gè)人最后的歸宿，心里害怕極了。 ”

2.3 主題3： 面對腫瘤重癥患者死亡時(shí)護(hù)生出現(xiàn)悲傷與惋惜并存的復(fù)雜心理 死亡會(huì)讓人悲痛和壓抑，護(hù)生年齡尚輕， 資歷尚淺， 由于社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和閱歷的限制，她們的行為方式本身就易受情緒左右。 剛剛走出校門的她們還沒有習(xí)慣在日常的工作中接受和面對死亡。 在面對死亡時(shí)難免會(huì)產(chǎn)生較大的負(fù)面情緒。 護(hù)生E 表示：“自從來到ICU 實(shí)習(xí)，我就一直跟著老師照顧那位患者，他才30 多歲，這么年輕就這樣走了，太可惜了，他的家人孩子太可憐了。 ”護(hù)生G 表示：“看著患者就這樣在自己面前去世了，感覺生命太脆弱了，經(jīng)歷了之后覺得沒有心情再去做其他任何事情。 ”

2.4 主題4： 護(hù)生對搶救的意義產(chǎn)生質(zhì)疑 腫瘤重癥患者多為腫瘤晚期且合并多種疾病， 經(jīng)受著疾病的痛苦和心理上的雙重折磨。 護(hù)生H 表示：“看到患者在經(jīng)歷搶救時(shí)很受折磨， 即使插著管經(jīng)受那么大的痛苦最后還是沒能救活， 去世后拔了插管嘴都合不上。 ”護(hù)生J 表示：“患者在去世前被病痛折磨的非常難受，在搶救時(shí)也經(jīng)歷了很大的痛苦，而且即使這次搶救將他從死亡的邊緣拉回來， 以后他還是要被腫瘤疾病折磨，今后的生活質(zhì)量也會(huì)大大下降?！弊o(hù)生E表示：“感覺搶救只能短時(shí)間延續(xù)患者的生命， 并不能徹底使他們擺脫痛苦，癌癥患者實(shí)在太痛苦了。”護(hù)生H 表示：“其實(shí)有時(shí)看到家屬放棄搶救也挺能理解他們的，因?yàn)榫退銚尵攘俗詈笠彩侨素?cái)兩空，還會(huì)讓患者很沒有顏面， 其實(shí)讓患者安靜的離開也是一種尊重。 ”

3 討論

在臨床工作中護(hù)士不可避免會(huì)遇到患者死亡和瀕死情況，不僅要安撫患者和家屬的恐懼和不安，還要克服自身恐懼、焦慮等負(fù)面情緒。 而護(hù)生是未來臨床護(hù)理實(shí)踐的主力軍，在護(hù)理工作中初次面對死亡，對護(hù)生是職業(yè)生涯及人生價(jià)值的雙重考驗(yàn)。 如果不能有效應(yīng)對由此產(chǎn)生的心理沖擊和負(fù)面情緒， 則會(huì)影響她們的職業(yè)生涯甚至心理健康。 因此護(hù)生需要及早培養(yǎng)應(yīng)對死亡事件的能力， 提高工作能力和工作積極性[2]。 度過這一難關(guān)將會(huì)使其在職業(yè)技能及人生境界上都得到很大的提升。

3.1 導(dǎo)致護(hù)生負(fù)面心理體驗(yàn)的因素 實(shí)習(xí)是護(hù)生從學(xué)校進(jìn)入醫(yī)院的必經(jīng)教育階段， 也是最重要的一個(gè)階段[3]。 對于剛步入臨床護(hù)理工作的護(hù)生，其學(xué)習(xí)重點(diǎn)從校園課程過渡到醫(yī)院實(shí)習(xí)， 期間會(huì)承受各方面壓力源的刺激[4]。 多方面的因素使護(hù)生在工作中面對死亡時(shí)產(chǎn)生負(fù)面心理體驗(yàn)。

3.1.1 護(hù)生自身因素 研究對象為年輕群體， 且至少一半為獨(dú)生子女。 大多自小生活優(yōu)越，在長輩的呵護(hù)下成長。 剛剛走出校園的她們心理發(fā)育尚未完全成熟，還沒有完成從課堂到臨床實(shí)踐、從校園到社會(huì)、從護(hù)生到護(hù)士的轉(zhuǎn)變。 初次從醫(yī)學(xué)院校走入醫(yī)院ICU 科室實(shí)習(xí)，突然近距離的面對死亡，會(huì)給她們在身心上造成極大的不適應(yīng)并由此產(chǎn)生巨大的負(fù)面情緒。

3.1.2 社會(huì)環(huán)境因素 未知生，焉知死。在中國傳統(tǒng)文化與社會(huì)氛圍下，人們對“生”總是大肆慶祝，對“死”則避而不談。 除少數(shù)從事特殊行業(yè)工作的特定人群外，“死”對于社會(huì)的絕大多數(shù)普通人來講，是非常禁忌的話題。

此外，在中國特定的歷史文化背景下，人們普遍有“善終”的觀念，死亡時(shí)要安詳，沒有痛苦的逝去。而腫瘤疾病往往帶給患者極大的病痛。 普通人群對于腫瘤沒有足夠正確而清晰的認(rèn)識(shí)， 在日常生活中談腫瘤而色變， 不能以正確而積極樂觀的態(tài)度面對這種疾病的發(fā)生。

剛剛走上實(shí)習(xí)崗位的護(hù)生在沒有足夠的心理準(zhǔn)備和人生閱歷的情況下， 突然在日常工作中面對并目睹腫瘤重癥患者經(jīng)受病痛的折磨而后又在搶救無效的情況下逝世，產(chǎn)生負(fù)面的消極情緒，甚至對治療及搶救的意義產(chǎn)生質(zhì)疑。

3.1.3 學(xué)校與實(shí)習(xí)單位的環(huán)境因素 由于行業(yè)的特殊性，醫(yī)護(hù)人員的日常工作緊張而繁重，其要求又非常嚴(yán)格，輕微的疏忽就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。 這就要求醫(yī)護(hù)人員要具備很好的心理素質(zhì)， 在日常工作中遇到緊急情況可以從容有效應(yīng)對， 并且有能力在工作中面對突發(fā)情況時(shí)（包括患者的死亡）可以隨時(shí)對自身進(jìn)行心理調(diào)適以自如的應(yīng)對日常的救治工作。 目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置往往側(cè)重于教授專業(yè)理論和專業(yè)技能， 而在心理健康的教育方面則有所欠缺，尤其是死亡教育。 這就導(dǎo)致護(hù)生在實(shí)習(xí)中突然遭遇到患者搶救無效后死亡的這種突發(fā)情況時(shí)會(huì)產(chǎn)生多種悲觀、負(fù)面的情緒。由于ICU 的實(shí)習(xí)環(huán)境不同于其他科室，日常工作繁忙，接診患者數(shù)量大，帶教老師在帶教護(hù)生的同時(shí)還要承擔(dān)日常工作， 這就導(dǎo)致她們普遍側(cè)重于幫助護(hù)生提升職業(yè)技能而缺乏關(guān)注到護(hù)生的心理感受， 尤其是遇到患者死亡時(shí)更易忽略對護(hù)生的死亡教育。

3.2 對策

3.2.1 帶教老師應(yīng)注意正確引導(dǎo)， 幫助護(hù)生克服自身負(fù)面因素 護(hù)生初入職場， 面臨從護(hù)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)換和從校園到社會(huì)的環(huán)境改變。 帶教老師應(yīng)引導(dǎo)， 幫助護(hù)生盡快適應(yīng)復(fù)雜多變的臨床環(huán)境和ICU緊張繁重的日常工作， 保持積極的工作態(tài)度。 護(hù)理教育者可以幫助護(hù)生塑造健全的人格， 鼓勵(lì)護(hù)生采取積極的應(yīng)對方式， 使其在面對負(fù)性事件時(shí)能穩(wěn)定情緒，提高心理彈性，以適應(yīng)多變的臨床環(huán)境[5]。 帶教老師作為護(hù)生初入職場的工作導(dǎo)師， 是護(hù)理教育非常重要的環(huán)節(jié)。 在帶教護(hù)生時(shí)應(yīng)注意工作方式，隨時(shí)關(guān)注護(hù)生的心理狀態(tài)。 特別是在護(hù)生面對患者死亡產(chǎn)生消極情緒時(shí)應(yīng)及時(shí)談心，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

3.2.2 加強(qiáng)心理健康教育， 幫助護(hù)生正確的看待患者死亡 因社會(huì)環(huán)境原因， 通常狀況下普通人對死亡缺乏正確的理解和認(rèn)識(shí)。 護(hù)理工作者特別是ICU 護(hù)士因其行業(yè)及職能的特殊性， 面對患者死亡是不可規(guī)避的日常工作內(nèi)容。 護(hù)生初次踏入行業(yè)領(lǐng)域，面對死亡會(huì)和其他普通人一樣產(chǎn)生各種負(fù)性心理體驗(yàn)，因此必須及時(shí)對護(hù)生進(jìn)行相關(guān)的心理健康教育和死亡教育。 死亡教育應(yīng)貫穿在護(hù)生的整個(gè)實(shí)習(xí)過程中，且應(yīng)滲透于臨床護(hù)理專業(yè)課中[2]。 醫(yī)學(xué)院校應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的課程培訓(xùn)，保證護(hù)生的心理健康。 引導(dǎo)年輕的護(hù)生正確的認(rèn)識(shí)死亡。 死與生一樣， 是正常的自然規(guī)律。 在心理輔導(dǎo)及心理健康教育課程中應(yīng)幫助護(hù)生樹立正確的人生觀、職業(yè)觀，使他們以良好的職業(yè)道德和崇高的職業(yè)理想投入到護(hù)理工作中， 以正確的心態(tài)面對日常工作中難以避免的死亡課題。

相應(yīng)地，對于像腫瘤重癥，相關(guān)的課程培訓(xùn)也應(yīng)有所側(cè)重，使學(xué)生對于一些所謂的罕見病，疑難雜癥等能夠從專業(yè)人員的角度正確認(rèn)識(shí)，充分了解。 應(yīng)幫助護(hù)生深入學(xué)習(xí)腫瘤疾病的相關(guān)護(hù)理和搶救知識(shí)。使他們認(rèn)識(shí)到腫瘤雖然是比較嚴(yán)重的疾病， 但仍然是可以治療并有機(jī)會(huì)治愈的。 應(yīng)該通過系統(tǒng)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)幫助護(hù)生克服自身對腫瘤疾病的恐懼， 堅(jiān)定救死扶傷的信念。

3.2.3 完善職業(yè)技能培訓(xùn) 學(xué)校及實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)ICU 科室的特點(diǎn)擬定護(hù)生培訓(xùn)方案。 當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校及實(shí)習(xí)基地針對護(hù)生的崗前培訓(xùn)普遍較為簡單。 對護(hù)生的實(shí)習(xí)培訓(xùn)普遍側(cè)重于醫(yī)院制度、 專業(yè)理論知識(shí)、專業(yè)技能等常規(guī)培訓(xùn)。 針對不同科室特點(diǎn)的定向性職業(yè)培訓(xùn)則略顯缺失。 腫瘤重癥監(jiān)護(hù)科室日常工作量大， 患者病情大多危重， 且病因癥狀涉及多學(xué)科。 腫瘤重癥監(jiān)護(hù)科的臨床護(hù)理特別是對危重患者的搶救要求護(hù)士具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)， 嫻熟的操作技能，過硬的心理素質(zhì)和靈活的應(yīng)變能力。 而在搶救工作中能做到心理上的從容應(yīng)對又是以扎實(shí)的理論技能水平為前提。 只有具備了相當(dāng)扎實(shí)的職業(yè)技能水平，才能具備足夠的職業(yè)自信，以臨陣不慌的正常心態(tài)和救死扶傷的堅(jiān)定信念從容有序的開展搶救工作。

腫瘤重癥監(jiān)護(hù)科應(yīng)該結(jié)合本科室日常工作的特點(diǎn)，有針對性的對護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)。 可通過現(xiàn)場經(jīng)歷，情景模擬，角色扮演等方式使護(hù)生慢慢進(jìn)入職業(yè)角色， 使護(hù)生掌握針對危重患者搶救的相關(guān)技能。 在反復(fù)的情景模擬，職業(yè)訓(xùn)練及流程訓(xùn)練中，其心理素質(zhì)也會(huì)得到磨練，從而逐步消除面對死亡時(shí)的恐懼。