李立君 李慧英 代瑞玲

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

發(fā)育性髖關節(jié)脫位是一種動態(tài)的髖關節(jié)發(fā)育異常，確診患兒如得不到早期正確的治療，其繼發(fā)改變會使復位愈加困難[1]；處于治療期的患兒需按時進行復查，面診查體，必要時拍片，制定下一步治療計劃。新型冠狀病毒肺炎疫情導致發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒不能得到及時的治療或者已接受治療的患兒被迫中斷治療。 在疫情期間，更應重視對患兒的治療和護理指導。 我科根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定，結合小兒骨科的專科特點，制定疫情期間的遠程護理服務流程，為發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒提供診療咨詢和護理指導， 以及為患兒及家屬普及新型冠狀病毒肺炎防護知識， 獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2020 年 1 月 27 日至 3 月 16 日新型冠狀病毒肺炎疫情期間， 通過網(wǎng)絡平臺主動尋求咨詢的發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒；篩選2019 年9 月以后于我科接受治療， 受疫情影響未能按時復診的發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒。 排除重復咨詢患兒和未能取得聯(lián)系的患兒，共計 106 例。 男 20 例，女 86 例；年齡 3 月～14 歲。

1.2 遠程診療服務的實施

1.2.1 建立遠程診療和護理服務小組， 并確定小組成員的職責 由護士長擔任組長， 小組成員包括2 名醫(yī)生、2 名病區(qū)護理組長、3 名臨床護士。 由具有豐富的發(fā)育性髖關節(jié)脫位治療經(jīng)驗的大夫擔任小組診療醫(yī)生，負責各線上平臺的診療工作，并督促患兒家長及時加入我科髖關節(jié)脫位微信群； 由工作10 年以上、 具有豐富的小兒骨科?？谱o理經(jīng)驗和較強的溝通協(xié)調能力的病區(qū)責任護士擔任護理組長， 負責髖關節(jié)脫位微信群中各患兒家屬的護理問題解答、髖關節(jié)脫位相關科普文章的整理與發(fā)布、 新型冠狀病毒肺炎防護知識的普及等； 診療護理小組經(jīng)過嚴格的評估， 確定2019 年9 月以后于我科接受治療，受疫情影響未能按時復診的發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒名單，由3 名臨床護士負責聯(lián)系患兒家屬，主動與患兒家屬建立醫(yī)患溝通，告知其線上咨詢的途徑與方法，并為其提供線上基礎護理知識的解答。 組長協(xié)調各方，確保遠程診療護理服務的順利進行。 各成員均具備熟練的電腦操作能力。

1.2.2 整合線上咨詢平臺 ①科室公眾號： 小組醫(yī)生和護理組長負責科室公眾號的運作。 公眾號設置“在線咨詢”、“家長科普”專欄。 家屬可通過“在線咨詢”子菜單“醫(yī)生選擇”與小組醫(yī)生取得聯(lián)系。 “家長科普”專欄有關于發(fā)育性髖關節(jié)脫位的科普文章，涉及保守治療、支具佩戴、手術治療和護理康復等內容。②髖關節(jié)脫位微信群： 本科室共有3 個發(fā)育性髖關節(jié)脫位微信咨詢群，群成員總數(shù)一千余人。 群管理員為小組醫(yī)生，遠程護理服務小組成員均在群內。 疫情期間，加強群內言論管理，定期發(fā)布防疫相關常識，關注患兒家屬的心理狀態(tài)，積極傳播正能量。 ③好大夫網(wǎng)上診室： 疫情期間我科開通了好大夫網(wǎng)免費義診渠道，為廣大患兒提供免費問診，并告知家屬微信群的加入方式，以便實時追蹤患兒病情。 ④醫(yī)院患者服務平臺（納里醫(yī)生）：全預約門診工作實施以來，我院信息科開通了醫(yī)院線上快速問診服務， 并于2 月27 日起開始使用。 我科的線上問診工作由遠程小組醫(yī)生承擔， 每日登陸納里天津醫(yī)生端處理本科室患者問診業(yè)務。 疫情期間，通過單位公眾號和本地傳媒推廣、號召同事利用朋友圈等渠道宣傳的形式，讓更多的患兒家屬了解我科所涉及的病種和診療服務內容，積極開展線上咨詢服務。

1.3 線上平臺操作培訓和新冠知識培訓

1.3.1 醫(yī)院于2 月25 日通過職工OA 系統(tǒng)發(fā)布了“在線咨詢說明”和“醫(yī)生端操作手冊-團隊咨詢模式”，由信息科組織培訓， 組長和小組成員認真學習線上平臺的操作，熟悉各咨詢平臺路徑，以便及時為患者提供診療護理服務。

1.3.2 小組成員每周通過“感控工作間”公眾號自學新冠相關知識，包括傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診療方案、防控政策、個人防護、基層疫情防控措施及公眾健康教育等[2]，并按時完成考核。 護理部每日通過微信線上組織全院護士對新冠防控培訓知識進行考核， 保證全員參與，實名答卷。

1.3.3 關注小組成員心理健康，及時進行心理干預。醫(yī)院于2 月19 日制作了“新型冠狀病毒感染的肺炎防控知識手冊及心理防護手冊”，并確保人手一冊。 全院人員每日上報體溫， 并通過公眾號等渠道宣傳疫情下醫(yī)護人員調節(jié)壓力的方法， 對思想壓力大的小組成員及時進行心理干預， 保證線上咨詢服務的順利進行。

1.4 遠程診療服務的實施

1.4.1 篩選有問診需求的髖關節(jié)脫位患兒，包括：①低年齡石膏褲患兒每2~3 月更換1 次石膏褲，更換3~4次結束石膏褲治療； ②大年齡髖關節(jié)脫位術后患兒4~6 周后需拍片復查；③髖關節(jié)脫位術后取內固定患兒對于功能鍛煉方面的指導需求。 診療護理小組經(jīng)過統(tǒng)計、評估和篩選，最終確定自2019 年9 月起于我科接受治療， 受疫情影響未能按時復診的發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒35 例，除2 例失聯(lián)外，其余33 例患兒中閉合復位術后8 例，截骨術后6 例，取內固定術后19 例。 由3 名臨床護士負責聯(lián)系患兒家屬，主動與患兒家屬溝通，告知其線上咨詢的途徑與方法，取得家屬的配合，并為其提供基礎護理知識。

1.4.2 普及新型冠狀病毒肺炎防控相關知識、 健康教育指導。 充分利用線上咨詢平臺，向患兒和家屬普及新冠病毒防護知識，包括新冠病毒基本知識、口罩的選擇使用和處理、手衛(wèi)生、使用電梯和空調的注意事項、居家環(huán)境的要求和消毒方法等，尤其是發(fā)燒患兒的就醫(yī)指導。 確保每例線上咨詢患兒家屬都能知曉疫情的進展，并提高對新冠病毒肺炎的認知，減輕疫情期間的恐懼心理。

1.4.3 注重患兒心理護理，減輕居家患兒的焦慮情緒。由于疫情的影響及長時間居家隔離， 兒童的心理狀態(tài)可能出現(xiàn)變化。 良好的心理狀態(tài)對于抵抗新冠病毒感染以及正常生活學習具有重要的意義[3]。 告知家長用患兒容易理解的方式（如繪畫，順口溜等）解釋新冠病毒相關知識和防護措施， 鼓勵患兒表達自己的情緒，耐心傾聽患兒對于疫情的疑問，允許患兒表達恐懼情緒， 幫助其認識到害怕和恐懼是正常的情緒反應，通過陪患兒做游戲、一起做家務勞動、室內鍛煉等活動舒緩不良情緒。

1.4.4 不同年齡段、不同髖關節(jié)脫位類型的患兒，采取針對性診療護理

1.4.4.1 未確診的觀察期患兒：我市具有比較完善的三級婦幼保健系統(tǒng)，對于經(jīng)市婦幼保健中心復篩的可疑患兒，告知家屬嚴禁“蠟燭包”樣包裹患兒，注意不要暴力拖拽患兒雙腿， 不要過分干預患兒的躺臥姿勢。講解髖關節(jié)脫位的相關知識，使其正確認識疾病。

1.4.4.2 支具佩戴的患兒：觀察吊帶的松緊度，每日檢查膝部、腹股溝及兩側頸部有無皮膚擦傷，可于肩帶處墊軟襯墊。 嚴格執(zhí)行面診當天醫(yī)師的囑托，不可隨意拆除吊帶。 更換衣物時只解開吊帶的一部分，以盡可能保持髖關節(jié)位置適當。 患兒拆除吊帶洗澡時，鼓勵患兒踢腿，避免大力推、拉患兒的髖關節(jié)。 吊帶治療結束后4～6 個月內不建議使用嬰兒學步車或嬰兒蹦床。

1.4.4.3 石膏褲固定患兒：掌握懷抱患兒的正確姿勢，嚴禁推舉患兒臀部[4]。 紙尿褲應包裹患兒臀部，保持石膏褲的清潔。 嬰幼兒生長發(fā)育較快，當石膏褲與患兒體型嚴重不匹配時，應及時面診，拆除石膏。

1.4.4.4 髖脫位截骨術后和內固定術后患兒： 鼓勵患兒居家運動，提供功能鍛煉指導。 在新冠肺炎流行期間，久居家中的患兒，由于活動受限，很容易在身體活動量下降的同時，帶來食欲欠佳、睡眠差和情緒低落、焦慮煩躁等健康問題。 因此，在疫情防控時期，科學指導患兒家長，合理進行居家運動，建立健康的生活方式， 保證患兒充足的身體活動， 對保障患兒健康，抵御傳染病的侵襲具有重要的意義[5]。 截骨術后患兒的功能鍛煉對于髖關節(jié)功能的恢復尤為重要。住院治療只是治療過程的一個階段，更多的康復訓練及護理過程需要家長協(xié)助完成[4]。 小組成員定期通過髖關節(jié)脫位微信群分享相關功能鍛煉知識， 解答患兒和家長的問題， 為患兒提供專業(yè)的遠程功能鍛煉指導。

1.4.4.5 已確診但還未接受治療的患兒： 小組醫(yī)生嚴格評估患兒的基本狀況，安撫家屬的情緒，引導患兒和家屬正確認識疾病，進行居家護理和鍛煉。 對于必須來院就診的患兒，在做好自我防護的前提下，遵照醫(yī)院相關規(guī)定及疫情期間門診就診流程， 嚴格預約制度，及時面診并接受治療。

1.4.5 其他方面的指導：疫情期間注意合理均衡營養(yǎng)，確保多種營養(yǎng)成分的攝入， 是維持人體正常免疫功能、抗病機能和康復能力的重要一環(huán)。保證全面的、充分的營養(yǎng)攝入，達到吃動平衡[6]；規(guī)律作息，保證充足睡眠；減少外出次數(shù)，必須外出時做好個人防護等。

1.5 總結問題，反饋成果 我科每周三會進行一次大查房，將一周的手術病例進行詳細匯報。 疫情期間，每周三增加了遠程護理服務小組的工作匯報， 組長將線上咨詢的各病種問題進行分類， 總結髖關節(jié)脫位患兒家屬咨詢的問題， 經(jīng)小組討論后整理成科普文章，并在科室公眾號和髖關節(jié)脫位微信群分享。

2 結果

2020 年 1 月 27 日至 3 月 16 日， 我科遠程診療護理小組完成106 例髖關節(jié)脫位患兒的169 次線上咨詢，其中8 例佩戴支具患兒經(jīng)過線上視頻指導，已對佩戴支具進行了正確的調整， 等待進一步門診復查；2 例石膏褲固定術后患兒由于石膏褲與體型嚴重不匹配，完善流行病學調查后，收治我院過渡病房進行更換石膏褲的手術治療， 患兒術后恢復良好；7 例患兒具備手術指征，已與醫(yī)師建立線上聯(lián)系，遵照醫(yī)院相關規(guī)定及疫情期間就診流程， 擇日來院接受手術治療。

3 小結

此次疫情，打破了原有的正常診療秩序，經(jīng)市婦幼排查確診的髖關節(jié)脫位患兒不能得到及時面診，支具佩戴和石膏褲固定患兒不能得到及時的調整，截骨術后患兒不能接受面對面的功能指導。 線下診療的缺失增加了線上診療和護理服務的難度， 科室積極調整工作重心，制定相關問診流程，組建診療護理小組，規(guī)范培訓，確保不耽誤每位患兒的治療。

線上診療為不能來醫(yī)院面診的患兒提供了快捷的遠程診療服務， 同時也減輕了醫(yī)院新冠病毒肺炎防疫負擔。