鄭晨

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

胰腺癌是惡性度非常高的消化系統(tǒng)腫瘤， 具有早期診斷困難、手術切除率低、預后差等臨床特點，發(fā)病率在國內(nèi)外均呈上升趨勢[1]。 胰十二指腸切除術是目前根治胰腺癌的有效治療方式[2]，操作復雜、手術時間長、吻合口多、術后并發(fā)癥多，是腹部外科乃至大外科手術中難度較高的一類[3]。 手術過程中在切除惡性腫瘤的同時如將腫瘤細胞播散種植將會影響治療效果。 中華護理學會手術室專業(yè)委員會在《手術室護理實踐指南》 (2016 年版) 中， 首次提出手術隔離技術概念，即在無菌操作原則的基礎上，外科手術過程中采取一些隔離措施，將腫瘤細胞、種植細胞、污染源、感染源等與正常組織隔離，防止或減少其脫落、種植和播散的技術[4]，將“無瘤技術”統(tǒng)一規(guī)范為惡性腫瘤手術隔離技術。 隔離技術在手術中的應用，能夠有效減少根治術后惡性腫瘤的局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而改善預后，延長患者的生存期[4]。 現(xiàn)就我院胰十二指腸根治手術術中應用手術隔離技術的實施體會總結如下。

1 臨床資料

本組選取 2018 年 1 至 6 月 44 例患者， 男 32例，女 12 例，年齡 12～74 歲。 術前診斷：胰頭癌 26例，壺腹周圍癌12 例，膽總管下端癌5 例，胰腺囊腺腫瘤1 例，術前診斷均無遠處轉(zhuǎn)移、無臨近大血管包繞受累。 44 例患者均在全麻下行胰腺十二指腸切除術，手術時長 180～570 分鐘。 術后隨訪 6 個月，患者未出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移。

2 手術方法

手術步驟即在開腹探查評估手術方式， 切除腫瘤標本及清掃區(qū)域淋巴結后進行膽總管、胰管、空腸及胃部四重消化道重建。

2.1 開腹探查 全麻誘導滿意后， 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，取上腹正中切口，逐層開腹依次探查腹腔臟器有無轉(zhuǎn)移，胰頭區(qū)腫瘤位置、大小，腫瘤與腸系膜上靜脈與門靜脈關系。

2.2 切除腫瘤及清掃區(qū)域淋巴結 打開十二指腸側(cè)腹膜，逆行切除膽囊，分離膽總管并橫斷之，清掃區(qū)域淋巴結；分離結扎胃部相關血管，距幽門10 cm 處閉合胃體；采用Kocher 切口，充分游離十二指腸球部及降部；分離腸系膜上靜脈與胰頸，使用電刀劈開胰腺，找到主胰管支架引流后，分離胰頭鉤突與腸系膜上動靜脈間隙，切除胰頭鉤突；距蔡氏韌帶15 cm 切斷空腸后連同胃遠端、膽管下端、十二指腸和胰頭完整切除腫瘤。

2.3 消化道重建 創(chuàng)面止血后， 進行胰腸、 膽腸、胃腸、腸腸四重消化道重建：胰管2 mm 遠端放于空腸；于結腸后距空腸殘端2 cm 與胰體殘端進行側(cè)端吻合； 該吻合口遠端5 cm 處膽總管與空腸端側(cè)吻合，空腸膽總管吻合口下方30 cm 處空腸與殘胃后壁于結腸前行端側(cè)吻合； 下方10 cm 處相對空腸應用切割閉合器行Braun 吻合。

3 隔離技術在胰十二指腸切除手術中的應用

3.1 術前準備 準備手術當日所需常規(guī)手術敷料、器械以外，增加無菌敷料巾與器械中血管鉗、持針器、組織剪刀的配備量， 保證手術過程中接觸腫瘤及空腔臟器的器械與敷料能夠及時更換， 避免其在正常組織當中使用。 準備切口保護套、精細器械、腔靜脈鉗、動脈血管夾、血管縫合線、吻合器等用物，將滅菌注射用水、蒸餾水等沖洗溶液放置于恒溫箱備用，依據(jù)病情及醫(yī)生醫(yī)囑準備抗癌藥備用， 準備各種型號手套以備術中更換。

3.2 切口管理

3.2.1 切口設計 切口設計根據(jù)手術術式及患者個體情況而定，在充分暴露術野的同時兼顧美觀，但也避免因切口過小過分牽拉而擠壓腫瘤。 本組44 例患者中均采用Kocher 切口， 即胰十二指腸第2 段與外側(cè)腹膜間切口，最大限度暴露入口處結構，用于游離胰十二指腸， 進一步可游離整個胰頭及十二指腸向左翻起，方便術中精細操作。

3.2.2 切口保護 手術醫(yī)生切開皮膚及皮下脂肪層后， 手術切口邊緣使用鹽水紗布墊遮蓋或使用一次性切口保護套固定，充分暴露手術術野，防止瘤細胞污染皮膚。 切皮使用的刀片、器械、紗布等一切物品不再復用。

3.3 腫瘤隔離與切除

3.3.1 體腔探查 手術醫(yī)生依據(jù)手術步驟由遠及近探查腹腔是否轉(zhuǎn)移、腫瘤位置大小、是否侵犯周圍血管臟器等，從而決定手術方式及切除范圍，探查時提醒醫(yī)生動作輕柔避免擠壓接觸腫瘤， 盡量減少探查次數(shù)，探查后更換手套。

3.3.2 游離組織 器械護士密切關注術野， 在游離脾門血管、門靜脈、鉤突組織等血運豐富的區(qū)域或大血管周圍分離組織過程中操作輕柔， 避免過分用力牽拉，以免導致脾臟撕裂、血管破裂大出血等意外情況發(fā)生。 本組患者術中依據(jù)手術步驟常規(guī)在脾區(qū)放置濕性長紗墊墊起脾門， 便于組織血管分離的同時保護脾臟。 本組3 例患者因鉤突與胰頭門靜脈小分支游離出血，5 例患者腫瘤或炎癥侵及門靜脈與腸系膜上靜脈匯合部分離出血外，無血管破裂等意外情況的發(fā)生。 術中出血時器械護士及時觀察術野，傳遞吸引器、紗布及備用血管縫線配合醫(yī)生進行止血，同時巡回護士調(diào)節(jié)手術燈、 備好腔靜脈鉗及備用縫線與器械護士做好配合。

3.3.3 切割止血 在處理鉤突等血運豐富區(qū)域時首先處理高位血管結扎， 由遠及近， 清掃脂肪淋巴結組織，利于盡早阻斷細胞血液、淋巴傳播途徑[5]。 手術過程中及時根據(jù)手術部位的深淺更換長度合適的電刀頭， 提醒術者盡量使用電刀、超聲刀等設備， 封閉小血管及淋巴管，減少出血， 達到殺滅腫瘤細胞的作用，從而減少血行和淋巴途徑的播散與局部種植。 術中根據(jù)手術醫(yī)生需求調(diào)節(jié)電刀功率、 及時清理電刀或超聲刀頭上的焦痂組織， 保證手術醫(yī)生術中的正常使用。

3.3.4 切除腫瘤及清掃淋巴結 切除手術標本時，器械護士準備好隔離彎盤、 紗布、 消毒溶液及備用器械，以免消化道內(nèi)容物及腫瘤破潰污染切口。 提醒手術醫(yī)生是否用干紗布或手套包裹固定腫瘤組織，使腫瘤面與正常組織隔離。 切除胃部分、空腸等空腔臟器時以及注意到有腫瘤破裂可能時，分離標本前周圍一定要圍好棉紗布墊，以免內(nèi)容物擴散。 切除標本斷端時保持吸引器暢通，及時吸出滲液和滲血，減少脫落腫瘤細胞污染的機會。 本組44 例患者均行胰十二指腸切除術，涉及標本包括：胰頭部、十二指腸、胃、空腸上段和膽總管整體大標本，其中43 例惡性腫瘤患者進行標準淋巴結清掃，包括：胃幽門上下、肝總動脈前方、肝十二指腸韌帶、胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣等。 手術醫(yī)生切下的腫瘤標本及淋巴結，器械護士采用隔離彎盤及專用血管鉗接遞， 放于隔離彎盤內(nèi)，置于手術臺的隔離區(qū)域， 及時核對后遵醫(yī)囑與巡回護士交接登記、浸泡。

3.4 消化道重建 胃腸、 空腸等空腔臟器吻合時，準備紗布墊進行切口保護， 避免腸內(nèi)容物外溢造成污染。 本組44 例均為擇期手術，術前腸道準備充分，未有內(nèi)容物外溢情況的發(fā)生。 進行消化道加固吻合時，器械護士重點監(jiān)管手術醫(yī)生的手不可接觸空腸內(nèi)壁，如有接觸立即更換手套，使用碘伏棉球消毒污染區(qū)域，撤換污染器械。 開放腸管等空腔臟器時用消毒棉球擦拭污染斷端， 同時避免使用電刀等電外科設備，避免造成意外傷害。 本組1 例患者出現(xiàn)輕度腸脹氣， 在開放腸管時常規(guī)使用蘸有黏膜消毒劑的棉球擦拭污染斷端同時， 器械護士及時提示主刀醫(yī)生避免使用電刀、大血管閉合器等電外科設備，避免造成意外傷害。

3.5 用物管理

3.5.1 建立腫瘤隔離區(qū)域 遵循隔離技術中腫瘤的切除原則，手術切皮前在器械托盤加鋪輔料巾，對手術器械臺物品擺放進行區(qū)域分割， 準備隔離彎盤用于放置污染器械及手術標本， 分成隔離區(qū)域與非隔離區(qū)域，做好隔離前的準備工作。

3.5.2 避免混淆，注意清點 本著分組操作的原則，切除腫瘤及消化道重建時使用的器械，紗布、吸除消化道內(nèi)容物的吸引器頭均放置在隔離彎盤內(nèi)， 不可與正常器械用物混淆。 接觸過腫瘤區(qū)域或污染源區(qū)域的器械在傳遞時，手術護士手持器械環(huán)柄端，避免接觸鉗子尖端瘤細胞或污染源造成術中腫瘤細胞或污染源的播散與種植。 腫瘤切除后及消化道重建后立即撤下隔離區(qū)的物品，更換擦拭器械的濕紗布，更換所有紗布墊、手套、縫針及吸引器頭、吸引器管等接觸過腫瘤的物品， 同時撤除接觸過腫瘤的手術器械不再使用，加蓋無菌輔料巾。 在游離重要血管組織時應注意醫(yī)生手術習慣進行血管標識帶懸吊或無損傷血管夾放置， 器械護士與巡回護士應注意做好物品清點及阻斷計時工作，防止細小物品清點風險發(fā)生。

4 體會

4.1 加強隔離技術培訓 惡性腫瘤隔離技術的重點在于手術過程中無菌觀念和無瘤技術的保持， 手術護士隔離觀念的高低影響醫(yī)生及整臺手術的質(zhì)量，而醫(yī)生往往容易注重手術方式精進及手術技巧的提升，缺乏手術隔離意識，存在切除淋巴結直接放于器械臺上、手套更換時機不明確、污染器械與正常器械混用等薄弱環(huán)節(jié)。 因此術前需要通過手術護士熟練掌握此術式手術步驟及醫(yī)生手術習慣、 加強與手術醫(yī)生術前溝通， 為手術醫(yī)生培訓普及隔離知識的方式，加強整體團隊的配合默契程度及手術隔離意識。術中由巡回護士監(jiān)管， 器械護士提示手術醫(yī)生隔離技術操作注意要點，達到手術團隊隔離意識強化，默契配合，嚴格執(zhí)行手術隔離技術規(guī)范，共同保證手術順利完成。

4.2 把控隔離技術節(jié)點 胰十二指腸手術的手術隔離技術操作中涉及惡性腫瘤手術及空腔臟器手術兩項隔離技術操作，包括切除腫瘤時、切除胃腸空腔臟器時、 消化道重建時1 項腫瘤隔離技術，2 項空腔臟器隔離技術的關鍵節(jié)點， 手術護士應熟練掌握手術步驟、手術進程，把握隔離技術節(jié)點，針對切除腫瘤標本及空腔臟器吻合的不同階段掌握不同階段隔離技術要點，做好手術配合工作。

4.3 注重手套更換時機 有研究表明手術時間與手套的微穿孔發(fā)生率呈正相關， 時長超過5 小時手套穿孔率升至65%，手術時間超過3.5 小時手套易發(fā)生不同程度物理性能改變， 使手套不能有效貼合手指進行操作，易引起手套破損[6]。 本組44 例胰十二指腸切除術手術時長平均約為5.2 小時， 在手術隔離開始、隔離結束時更換手套之余，更加注重手套更換時機及頻次。 本組手術中17 例手術時長超過4 小時，術中手術護士提示手術醫(yī)生手術超過4 小時后更換手套，最大限度地保護醫(yī)護人員和患者的安全，防止手術部位的感染。 同時確保手術醫(yī)生在手術過程中不會因手套外形的改變而影響手術操作的精確性。

5 小結

胰十二指腸手術時間長、手術難度大，患者手術成功后，術后的恢復也有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[1]，因此作為手術的參與者，手術護士應更加關注重視并嚴格執(zhí)行手術隔離技術操作，減少癌細胞發(fā)生醫(yī)源性種植和轉(zhuǎn)移， 提高胰腺癌患者的治愈率和生存期。