鐘宇

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

維 持性血液透 析 （Maintenance hemodialysis，MHD） 是治療終末期腎功能衰竭患者的一種常用方法，通過彌散、超濾和對流原理清除體內過多的水分和代謝廢物，以糾正紊亂的水電解質和酸堿平衡度，從而達到凈化血液的目的[1]。 隨著透析技術的提高和設備設計的人性化，透析操作的安全性大大增加，患者的透析質量和生存率大幅提升。 但技術進步不能徹底改善透析給人體帶來的不良反應以及人為因素造成的意外， 在透析過程中患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。 其中，空氣栓塞是一種極為嚴重的并發(fā)癥，它是指在透析時空氣進入患者體內引起血管栓塞[2]。 空氣栓塞一旦發(fā)生，常可危及患者生命。 臨床上，各種原因導致的血液透析體外循環(huán)空氣混入， 從而進入到患者體內是引起空氣栓塞的重要途徑。 因此，確保及時將體外循環(huán)裝置與患者分離，切斷空氣進入途徑，是避免患者發(fā)生空氣栓塞最直接最關鍵的措施，也是最后一道防線。

1 原因分析

目前，各種血液透析機上均安裝有溫度、壓力、空氣、流量等監(jiān)測裝置，以確?；颊叩陌踩童熜3]。當血液透析機監(jiān)測到循環(huán)裝置中混有空氣時， 立即發(fā)出聲光報警。 臨床上，血液透析機出現(xiàn)空氣報警的原因主要包括以下幾個方面： ①透析前管路及透析器預充不充分，存有空氣；②動脈穿刺針或雙腔導管滑脫； ③動脈穿刺針或雙腔導管與血透管路連接不緊密；④無肝素透析沖洗管路后未及時關閉補液夾；⑤通過循環(huán)管路輸液時未及時關閉輸液夾， 液體輸入完畢后空氣被吸入循環(huán)管路中； ⑥調整透析液溫度時溶解度發(fā)生變化，空氣釋放出來，通過透析器進入到血液中。

2 處理

當血液透析機發(fā)生空氣報警時，應當迅速判斷報警原因， 如果管路中混入的空氣量少或是單個的氣泡，則可以通過輕拍靜脈壺下端血透管路，使空氣轉移至靜脈壺上端，繼續(xù)透析；如果管路中混入大量空氣時，為確?；颊甙踩乐箍諝膺M入體內造成空氣栓塞，臨床上往往將整套血透管路連同管路內殘存的血液棄去，重新預充管路上機治療。這種處理方式，雖然能夠避免空氣栓塞的發(fā)生， 但卻導致患者血液的丟失，大部分透析患者往往處于貧血狀態(tài)，患者有可能由于這部分血液的丟失造成重大的醫(yī)療隱患，同時額外使用一套透析裝置也增加不必要的醫(yī)療開支。鑒于此，針對科室近期發(fā)生的6 起空氣混入案例，通過分析研究，總結出一套行之有效的處理方法，暫稱為“5步排氣法”，此法既可以保留患者管路內殘存血液，也不造成患者經(jīng)濟損失，收到滿意效果。

3 方法

第1 步，分離：夾閉動靜脈管路夾子，夾閉動靜脈穿刺針，將血透管路與患者分離；第2 步，脫機循環(huán)：將血透機轉為旁路模式，用無菌連接頭將動靜脈管路連接，形成體外密閉循環(huán)；第3 步，補液、排氣：泵前動脈端補液口處連接生理鹽水500 mL， 動靜脈壺側枝分別連接50 mL 注射器，打開血泵，打開補液夾，同時回抽注射器。 抽吸注射器的同時可以輕拍透析器，使透析器內氣體轉移至靜脈壺中，如此反復抽吸，直至空氣全部排凈；第4 步，檢測：觀察透析機運轉情況，檢測是否再次發(fā)生空氣報警；第5 步，上機治療：確保透析機正常運轉后，考慮連接至患者，重新上機治療。 關血泵，將動靜脈管路分別與動靜脈穿刺針連接，打開各處夾子，調整治療參數(shù)，使患者重新回歸至透析治療狀態(tài)。

操作此法的大致思路是： 當血透體外循環(huán)中混入較多空氣時， 必須額外補充液體以占據(jù)循環(huán)中的空氣所占的氣體容積，同時由于氣液密度的不同，在循環(huán)流動的過程中， 管路中混入的空氣不斷轉移到動靜脈壺液面上，此時通過側枝上連接的注射器，將停留在動靜脈壺液面上的空氣不斷抽吸出去， 通過重復多次抽吸， 最終達到將密閉循環(huán)管路中空氣排出的目的。

4 注意事項

4.1 反應迅速、協(xié)作處理 一旦發(fā)生空氣報警，應做到迅速排查，準確判斷報警原因，為了爭取時間，減少體外管路凝血發(fā)生，應當至少兩名護士協(xié)作處理；同時在動靜脈穿刺針與管路分離后， 為了防止穿刺針管腔內凝血，可以連接吸有生理鹽水的注射器，將穿刺針內血液推送回患者體內，并夾閉穿刺針；若患者血管通路為導管，也應當采取相同處理，以防導管內凝血。

4.2 補液、排氣過程中機器反復空氣報警的處理 在用注射器抽吸空氣的過程中， 透析機會反復出現(xiàn)空氣報警，并且血泵停止運轉，此時應當及時消除報警并開啟血泵，繼續(xù)抽吸空氣；待排凈空氣后，應當及時關閉補液夾，并估測補液量；在觀察血液透析機運轉情況時，如果機器再次發(fā)生空氣報警，說明仍有少量殘存空氣在靜脈壺下端以及靜脈管路內， 此時可以輕拍靜脈壺及管路，開啟血泵，使體外密閉循環(huán)繼續(xù)運轉，將殘存的空氣轉移至動靜脈壺上端，確保血泵正常運轉1 分鐘，透析機未再發(fā)生空氣報警后，才可考慮連接患者。

4.3 治療參數(shù)的調整及心理護理 在處理過程中，確保持續(xù)追加肝素，防止管路及透析器凝血；待患者重新進入透析狀態(tài)時，在調整治療參數(shù)時，應當綜合考慮補液量、剩余透析時間以及患者血壓狀況，酌情增加超濾量；此外，在整個過程中，應當做好心理護理，安撫患者，消除患者緊張心理。

在血液透析中導致體外循環(huán)“空氣混入”的原因是多方面的，應當盡量減少人為因素，責任護士在操作中應當嚴格按照操作規(guī)程，做到勤巡視；同時，應當加強應急演練，確保遇到緊急突發(fā)狀況時，能夠沉著冷靜，準確、迅速處理； 此外，這種緊急處理方法，只是目前臨床上一種小樣本經(jīng)驗性處理方法， 后續(xù)是否會對患者產(chǎn)生影響，以及產(chǎn)生何種影響，仍需進一步研究發(fā)現(xiàn)。