楊艷芳 郭曉慧

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

乙醇超選擇性血管內(nèi)治療已廣泛應(yīng)用于顱外動(dòng)靜脈畸形。 血管在注入乙醇后，血紅蛋白變性，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，原生質(zhì)沉淀，血管內(nèi)皮細(xì)胞層剝脫，血管壁內(nèi)彈性膜層節(jié)段性損壞， 這些過(guò)程聯(lián)合在一起導(dǎo)致血栓迅速形成，血管永久性閉塞。 該技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的治療較少[1]。 這與顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能區(qū)多有很大關(guān)系。 2018 年9 月至11 月我科共收治腦動(dòng)靜脈畸形患者11 例，采用乙醇消融術(shù)治療，經(jīng)精心護(hù)理，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 11 例患者中男 4 例，女 7 例。 年齡 7～73 歲。 丘腦出血 2 例，胼胝體頂部、顳葉、頂葉、間腦、頂枕區(qū)出血各1 例，基底節(jié)區(qū)、顳葉、額葉合并出血 1 例，顳葉、頂葉合并出血 1 例；未出血 2 例。 術(shù)前全腦血管造影顯示動(dòng)靜脈畸形內(nèi)包含動(dòng)脈瘤7例，包含動(dòng)靜脈瘺3 例，同時(shí)包含動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈瘤1 例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均于全麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路植入6F 鞘管， 泥鰍導(dǎo)絲配合6F 指引導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈巖鼓段， 將微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管引入到畸形團(tuán)內(nèi)可疑動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)或動(dòng)靜脈瘺內(nèi)。 抽取1%丙泊酚5 mL 沿微導(dǎo)管緩慢注入病變血管，做異戊巴比妥實(shí)驗(yàn)，同時(shí)觀察電生理變化，如電生理波形無(wú)明顯變化，沿微導(dǎo)管注入1～2 mL 60%乙醇混合液（無(wú)水乙醇+40%碘克沙醇）， 觀察10 min 后造影查看病變位置顯影情況，若有顯影再次沿微導(dǎo)管注入2～4 mL60%乙醇混合液，觀察10 min 后若仍顯影，再沿微導(dǎo)管注入1～2 mL 80%乙醇混合液 （無(wú)水乙醇+20%碘克沙醇）[1]。 觀察 5～20 min 后造影查看病變位置顯影程度直至不再顯影，手術(shù)結(jié)束。 本組患者注射無(wú)水乙醇量約為 3～8 mL，平均 4.5 mL。

2 結(jié)果

本組患者注入乙醇混合液后， 術(shù)中造影顯示病變位置顯影逐漸減少至不顯影，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，全部病例肝、腎功能正常。 術(shù)后即刻和術(shù)后復(fù)查CT顯示與術(shù)前相比均未見(jiàn)明顯再出血。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例（37.2～38.0 ℃），遵醫(yī)囑給予物理降溫及丙帕他莫1 g 靜脈輸入聯(lián)合治療，3 d 后體溫恢復(fù)正常。 術(shù)后復(fù)查MRI 顯示腦水腫8 例，其中復(fù)視1 例，肢體感覺(jué)異常1 例。 術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)上述2 例患者癥狀均消失，余患者無(wú)明顯陽(yáng)性體征。 本組患者未出現(xiàn)血紅蛋白尿及肺動(dòng)脈高壓等不良反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 腦動(dòng)靜脈畸形患者在平時(shí)幾乎無(wú)任何不適，絕大部分患者因?yàn)橥话l(fā)腦出血、癲癇等就診后才知道存在畸形。 患病后，患者及家屬存在強(qiáng)烈的恐懼、焦慮情緒。 安撫患者，加強(qiáng)溝通，向患者講解治療成功病例， 講解乙醇治療動(dòng)靜脈畸形的機(jī)制及效果。 乙醇進(jìn)入血管后可迅速使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、蛋白變性、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞剝脫、血管壁內(nèi)彈性膜層節(jié)段性損壞，這些過(guò)程聯(lián)合在一起使血栓迅速形成，導(dǎo)致血管永久性閉塞。 治療效果迅速、顯著。 同其他血管內(nèi)栓塞材料相比， 乙醇具有粘滯度極低、 彌散性強(qiáng)、不沾管、價(jià)格低廉優(yōu)勢(shì)[2]。 增加患者對(duì)疾病治療的信心，提高依從性。 心理干預(yù)能明顯改善患者抑郁、焦慮、恐懼等情緒。 對(duì)于有癲癇病史、肢體活動(dòng)障礙、語(yǔ)言欠流利的患者做好防護(hù)措施，防止發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡等不良事件。 對(duì)于有嘔吐、頭痛等高顱壓癥狀的患者，嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量應(yīng)用脫水藥物，并向患者講解藥物知識(shí)和注意事項(xiàng)，確保術(shù)前安全。 本組患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)的術(shù)前宣教，認(rèn)識(shí)到乙醇治療的優(yōu)勢(shì)，熟知了術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，提升手術(shù)治療信心。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者有無(wú)乙醇過(guò)敏史。 檢查患者各項(xiàng)生化指標(biāo)如肝功能、腎功能、凝血功能、血常規(guī)等。 評(píng)估重要器官如心臟、肺功能是否正常。 參與術(shù)前討論， 與醫(yī)生一起查看患者 MRI、CT、DSA 等影像資料，了解病變的位置、范圍，明確病變血管分布情況，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的意外、術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，有針對(duì)性的制定護(hù)理措施[3]。 準(zhǔn)備好術(shù)中用藥，碘克沙醇、無(wú)水乙醇等。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 血壓及神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 本組10 例患者術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU 觀察，1 例回普通病房嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。 嚴(yán)格控制血壓。 遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉30 mL+烏拉地爾100 mg 控制血壓， 根據(jù)患者血壓波動(dòng)情況， 將烏拉地爾稀釋液以1～10 mL 的速度用微量泵勻速泵入。 測(cè)量血壓時(shí)要求血壓袖帶直接與上肢皮膚接觸，定體位、部位及血壓計(jì)。 調(diào)節(jié)降壓藥物用量時(shí)，每5 min 測(cè)量血壓一次，盡量減少血壓波動(dòng)，使收縮壓控制在醫(yī)囑目標(biāo)值內(nèi)[4]。 本組11 例患者收縮壓的醫(yī)囑目標(biāo)值控制范圍在90～110 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa） 之間。 術(shù)后MRI 未顯示腦出血及過(guò)度灌注。 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、言語(yǔ)、有無(wú)頭痛及嘔吐情況。 觀察患者有無(wú)血紅蛋白尿、肺動(dòng)脈高壓等癥狀。 10 例轉(zhuǎn)入ICU 觀察的患者生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。 本組11 例患者術(shù)后復(fù)查腦MRI 有8 例腦水腫， 遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍聯(lián)合20%甘露醇治療后好轉(zhuǎn)。

3.3.2 用藥觀察 高濃度的乙醇注入血管后， 會(huì)迅速導(dǎo)致血栓形成，病變組織被消融，之后血管壁通透性升高，導(dǎo)致局部腫脹。 我科使用糖皮質(zhì)激素—甲潑尼龍來(lái)減輕腦部腫脹。 具體用法如下： 將甲潑尼龍以10～15 mg/kg/d 為最大劑量分次靜脈輸入， 觀察2～3天， 同時(shí)根據(jù)MRI 結(jié)果及患者自覺(jué)癥狀判定水腫的位置和程度。 如患者無(wú)頭痛、頭暈、肢體活動(dòng)障礙等不適， 遵醫(yī)囑將劑量減至5～7.5 mg/kg/d 分次靜脈輸入，觀察2～3 天后，改為甲潑尼龍口服制劑，逐漸減量。 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí)給予患者口服鈣爾奇D 預(yù)防大劑量糖皮質(zhì)激素造成的骨質(zhì)疏松及鈣離子流失[5]。 給予泮托拉唑膠囊 40 mg，每日 2 次，預(yù)防使用大劑量糖皮質(zhì)激素造成的消化性潰瘍， 同時(shí)指導(dǎo)患者食用易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，禁食辛辣刺激等食物。 監(jiān)測(cè)血糖、血脂的變化。 尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者。 將患者所用藥物名稱(chēng)、作用及不良反應(yīng)打印出來(lái)，懸掛在輸液卡上，同時(shí)向患者及家屬講解所用藥物作用及副作用， 如果出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)調(diào)整藥物用量，對(duì)癥處理。

3.4 出院指導(dǎo) 患者出院后仍需遵醫(yī)囑服用甲潑尼龍口服制劑，1 周到3 個(gè)月不等。 告知患者服藥相關(guān)注意事項(xiàng)，不可驟然停藥，需逐漸減量至停藥。 由于動(dòng)靜脈畸形很少能一次性治愈，故術(shù)后復(fù)查+再次治療非常必要。 提醒患者遵醫(yī)囑1～3 月再次復(fù)查，必要時(shí)分期治療達(dá)到治愈效果。

4 討論

隨著科學(xué)的發(fā)展， 腦動(dòng)靜脈畸形的治療方法更加多樣化。 乙醇作為一種成熟的消融制劑已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱外頭面部血管畸形的治療， 且已取得了較好的結(jié)果[6]。 但應(yīng)用乙醇消融術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，其相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也未見(jiàn)報(bào)道。2016 年Settecase 等[7]報(bào)道了其中心使用60%～80%的乙醇消融治療了10 例腦動(dòng)靜脈畸形患者， 治愈率達(dá)62%。本組11 例患者經(jīng)乙醇靶向消融術(shù)治療后效果樂(lè)觀。筆者認(rèn)為，護(hù)理人員要熟悉新型的治療方法，并制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃。 術(shù)前適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，能很好的建立患者的治療信心，緩解其焦慮、恐懼情緒。 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)提供保障。 術(shù)后對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的觀察、血壓的控制，尤其是密切觀察應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的不良反應(yīng)是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。