楊陽

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)最先由韓國于2007 年開展，2014 年開始引入國內(nèi)。 作為內(nèi)鏡手術(shù)輔助系統(tǒng)，達(dá)芬奇機(jī)器人逐漸成為治療甲狀腺癌的重要手術(shù)方式之一［1］。 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)手術(shù)入路方式較多，目前以雙側(cè)腋窩乳暈入路（bilateral axillo-breast approach， BABA） 最為多見。 BABA 入路機(jī)器人手術(shù)較早期腋窩入路的機(jī)器人手術(shù)操作空間更大，出血量少， 解決了腋窩入路只能切除單側(cè)甲狀腺腺體的問題［2］。 我院自 2018 年 1 月至 2019 年 1 月開展達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)共完成手術(shù)22 例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 22 例。 年齡 16～62 歲，男 3例，女19 例。 病灶位于甲狀腺左葉11 例，甲狀腺右葉10 例，甲狀腺峽葉1 例。 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證符合 《機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識(shí)》[3]。無BMI≥40 的Ⅲ級(jí)肥胖及頸部較粗短、頸部脂肪較多的Ⅱ級(jí)肥胖患者[4]。 22 例患者中，甲狀腺腫物2 例，直徑≤4 cm，甲狀腺癌20 例，直徑≤2 cm。BMI 19.03～32.89 kg/m2，平均（24.35±3.91）kg/m2。 22例患者均順利完成機(jī)器人經(jīng)雙側(cè)乳暈及腋窩入路甲狀腺手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（4.09±1.15） h，術(shù)后住院時(shí)間為（2.6±0.9）天，均在拔出引流管后順利出院。 1 例患者左乳引流管拔除出院后出現(xiàn)傷口滲液情況， 主管醫(yī)生給予傷口換藥，之后未再出現(xiàn)滲液。 其余21 例患者恢復(fù)良好，出院后復(fù)診，未訴不適。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用靜脈復(fù)合麻醉，患者取垂頭仰臥位， 充分暴露手術(shù)區(qū)。 機(jī)器人系統(tǒng)主要由控制臺(tái)、 機(jī)械臂以及高分辨率的3D 影像監(jiān)視系統(tǒng)構(gòu)成。主刀醫(yī)生坐于控制臺(tái)前，控制機(jī)械臂的全部動(dòng)作，控制臺(tái)充分利用人體工程學(xué)原理， 減少手術(shù)者久站的疲勞，提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和耐久性。 高分辨率的3D影像監(jiān)視系統(tǒng)，使術(shù)野被放大10～15 倍，與常規(guī)腔鏡手術(shù)相比，在機(jī)器人的幫助下，很多重要的解剖結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等更加清晰可辯，方便操作。機(jī)械臂的外部及其內(nèi)關(guān)節(jié)共設(shè)有7 個(gè)方向的自由度，克服了人手部關(guān)節(jié)活動(dòng)的局限性；仿真式的設(shè)計(jì)可以讓操作者的手部動(dòng)作轉(zhuǎn)變?yōu)楦泳_的機(jī)械臂動(dòng)作，增加了操作的靈活性，與開放手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)更加精細(xì)。 麻醉后首先建立操作空間：選擇雙側(cè)乳暈旁、 胸骨切跡下15 cm 中線旁以及患側(cè)腋前線皺襞處作為建腔切口。 從切開處沿著隧道路徑將腫脹液注入甲狀腺手術(shù)區(qū)域， 使用分離棒分離皮下組織，建成皮下隧道，然后將管道狀工作通道（trocar）、通過皮下穿刺到達(dá)胸骨上窩會(huì)合。 將胸骨切跡下方15 cm 切口處置入的trocar 接入鏡頭臂，同時(shí)充入低壓高流量的CO2氣體， 在其監(jiān)視下， 將雙側(cè)乳暈切口、腋窩切口置人的trocar 分別連接抓鉗、分離鉗及超聲刀，完成機(jī)器人入位。 操作空間建立后，使用分離鉗分離上至環(huán)狀軟骨上緣、 外至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣、 下至胸骨柄上緣的組織， 使用超聲刀切開頸白線，游離頸前的肌肉，并使用抓鉗向外牽拉頸前肌，顯露甲狀腺腺體， 精細(xì)切除甲狀腺腺葉及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，超聲刀凝閉甲狀腺血管。標(biāo)本取出送檢。創(chuàng)面留置1 根硅膠負(fù)壓引流管并從乳暈邊緣切開處引出。 撤除各部件器械，關(guān)閉各切口，使用可吸收縫線縫合皮膚，并將無菌小敷貼黏貼于雙側(cè)乳暈及腋下切口［5］。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)仍屬于新型手術(shù)， 接受機(jī)器人手術(shù)的患者的心理壓力與接受常規(guī)手術(shù)患者的心理壓力不同。通過與患者及家屬深入的交談， 鼓勵(lì)患者及家屬說出心中的顧慮及不安。 歸納總結(jié)患者及家屬心理壓力： ①選擇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)患者均具有強(qiáng)烈的美容愿望，患者對(duì)于術(shù)后身體是否會(huì)留下瘢痕，表示未知及擔(dān)憂； ②患者及家屬對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)是否能將腫物徹底切除，表示未知及擔(dān)憂。 針對(duì)于患者及家屬出現(xiàn)的不同的心理壓力，給予針對(duì)性的心理護(hù)理：①向患者及家屬介紹BABA 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)， 介紹機(jī)器人的組成，手術(shù)方法。 指導(dǎo)患者及家屬微信掃描并應(yīng)用本科室公眾號(hào)，通過公眾號(hào)的文字、圖片、視頻等形式讓患者及家屬更直觀的了解機(jī)器人手術(shù)，明確的告知患者及家屬，術(shù)后頸部不會(huì)有瘢痕，胸部切口很小，具有較高的美容效果；②告知患者及家屬，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)雖然屬于新技術(shù)， 但在國際上已經(jīng)發(fā)展成熟， 醫(yī)生和護(hù)士均具有完成手術(shù)的資格；相比于傳統(tǒng)手術(shù)，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)更靈活，利用其清晰的三維成像， 醫(yī)生可以更加準(zhǔn)確的辨別出甲狀旁腺和周圍的神經(jīng)并加以保護(hù)， 提高了手術(shù)治療的安全性和徹底性。 而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可縮短住院時(shí)間。

2.1.2 切口保護(hù)訓(xùn)練 術(shù)中通氣道的應(yīng)用， 使患者咽喉部水腫，多數(shù)患者術(shù)后痰液增多。 術(shù)前教會(huì)患者咳嗽保護(hù)切口訓(xùn)練， 即預(yù)備咳嗽時(shí)用V 字型手勢(shì)保護(hù)頸部切口，減少疼痛及出血的發(fā)生。

2.1.3 肩頸伸展訓(xùn)練 機(jī)器人手術(shù)患者頸部并無切口，但頸內(nèi)依然存在內(nèi)切口，因此患者依然存在術(shù)后頸部牽拉感、疼痛、肩頸部僵硬以及瘢痕攣縮造成活動(dòng)困難等問題。 我科根據(jù)患者的病情特點(diǎn)制定了肩頸部拉伸訓(xùn)練操。 通過微信公眾號(hào)的視頻及圖片教會(huì)患者肩頸部伸展訓(xùn)練的方法，方法：①閉上眼睛，完全放松頸部和肩部；②保持肩部不動(dòng)，將面部轉(zhuǎn)向左、右兩側(cè)；③將頭偏向左、右兩側(cè)；④頸部前屈，向下看；⑤聳肩運(yùn)動(dòng)；⑥旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)；⑦緩慢抬高上肢，并盡量伸直，再緩慢放下。 患者術(shù)前即熟悉掌握伸展訓(xùn)練操，有助于緩解術(shù)后肩頸部不適感。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合 熟悉甲狀腺的手術(shù)解剖、 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的步驟和配合技巧， 掌握達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂和鏡頭臂無菌保護(hù)套的安裝方法， 掌握各種器械的安裝和使用， 保證術(shù)中傳遞器械物品準(zhǔn)確迅速［6］。 術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生做好溝通，詳細(xì)掌握患者的手術(shù)方式和需要擺放的體位， 做好手術(shù)資源的統(tǒng)籌調(diào)配，使手術(shù)設(shè)備和器械得到高效合理的使用。 術(shù)中快速準(zhǔn)確的連接達(dá)芬奇機(jī)器人各系統(tǒng)部件， 密切觀察患者的生命系統(tǒng)變化， 根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)整CO2氣腹機(jī)的壓力， 并注意觀察患者在注入CO2時(shí)生命體征的變化，在滿足手術(shù)操作空間的同時(shí)避免因CO2壓力過高導(dǎo)致皮膚損傷。

2.2.2 體位護(hù)理 麻醉后由護(hù)士協(xié)助患者取垂頭仰臥位 ，雙上肢自然緊貼于軀干兩側(cè)，四肢及全身各大關(guān)節(jié)予以固定。 頸部后方根據(jù)實(shí)際需要選擇性放置頸枕。 應(yīng)手術(shù)入徑要求，患者平躺后雙側(cè)乳房需聚攏固定。 我科專門制作了乳房托，于術(shù)前佩戴于患者乳房下方，其主要材質(zhì)為彈性壓力布，內(nèi)層棉質(zhì)，胸前粘扣設(shè)計(jì)， 外加一層彈力帶固定， 雙腋下加入豎條龍骨，加強(qiáng)支撐作用，將乳房抬高聚攏固定。 胸乳托的應(yīng)用，方便術(shù)中機(jī)械臂的經(jīng)腋下和乳暈上方進(jìn)入，最大限度地縮小術(shù)者的手術(shù)盲區(qū)，擴(kuò)大手術(shù)視野。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 切口及管路的護(hù)理 密切觀察雙乳及腋下切口有無滲血滲液，小敷貼固定是否良好。 做好引流管護(hù)理常規(guī)，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，24 h 引流量少于10 mL，通知主管醫(yī)生拔除引流管。本組1 例患者24 h引流量小于10 mL 后， 由主管醫(yī)生拔除引流管予以出院。 出院后患者傷口處出現(xiàn)少量滲液情況。 護(hù)理：①協(xié)助主管醫(yī)生給予傷口換藥；②做好心理護(hù)理，安撫患者情緒，叮囑患者進(jìn)食清淡飲食，適量運(yùn)動(dòng)，注意休息，消除患者緊張情緒。 該患者經(jīng)過換藥后未再出現(xiàn)傷口滲液情況。

2.3.2 疼痛的護(hù)理 手術(shù)過程中，建腔游離皮瓣，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)頸胸部疼痛。 本組22 例患者中，18 例患者主訴疼痛， 采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛，15 例患者輕度疼痛，疼痛評(píng)分2～3 級(jí)。 3 例患者中度疼痛，疼痛評(píng)分6級(jí)。 告知患者頸胸疼痛原因，緩解患者緊張情緒；3 例中度疼痛患者， 遵醫(yī)囑給予非甾體類止痛藥物靜脈輸入，觀察患者用藥效果。 3 例患者于輸液后1 小時(shí)疼痛評(píng)分轉(zhuǎn)為2 級(jí)，于術(shù)后第2 天疼痛評(píng)分轉(zhuǎn)為0～1 級(jí)。15例輕度疼痛患者， 給予患者耳機(jī)播放輕音樂轉(zhuǎn)移患者對(duì)于疼痛注意力。 術(shù)后第2 天疼痛評(píng)分轉(zhuǎn)為0～1 級(jí)。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.3.1 皮下氣腫的護(hù)理 由于機(jī)器人手術(shù)中需要CO2建立操作空間，充氣壓力掌握不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)皮下氣腫。 本組1 例患者術(shù)后頸胸部皮膚出現(xiàn)腫脹，腫脹范圍5 cm×10 cm，無憋氣及呼吸困難現(xiàn)象，按壓有握雪感及捻發(fā)音。 向患者耐心解釋癥狀發(fā)生原因，告知患者此癥狀無需處理可自行吸收， 消除患者緊張焦慮心情。 密切關(guān)注患者皮下氣腫情況，有無憋氣及呼吸困難現(xiàn)象，氣腫范圍有無縮小。 該患者經(jīng)觀察于術(shù)后第2 天皮下氣腫明顯縮小，范圍2 cm×3 cm，于術(shù)后第3 天氣腫逐漸消失。

2.3.3.2 皮膚瘀紫、 泛紅的護(hù)理 手術(shù)過程中分離頸胸部皮下組織，導(dǎo)致皮膚紅腫、瘀斑。 本組15 例患者出現(xiàn)頸前瘀紫、泛紅，1 例頸胸部腋下瘀紫。向患者解釋癥狀發(fā)生原因，緩解患者緊張情緒。 給予康惠爾水膠體敷料貼于頸前瘀紫處。 定時(shí)更換， 密切觀察泛紅、瘀紫情況，直至瘀紫消失。1 例出現(xiàn)頸胸部腋下片狀瘀紫，瘀紫范圍10 cm×15 cm，給予康惠爾水膠體敷料貼于頸部同時(shí)給予胸部及腋下熱敷；15 例患者頸前瘀紫、泛紅癥狀均于術(shù)后第2～3 天逐漸消退。 1例患者頸胸部腋下瘀紫于出院后1 周逐漸消退。

2.3.3.3 高碳酸血癥的護(hù)理 術(shù)中CO2充氣可導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生，密切觀察患者的生命體征，觀察患者的呼吸頻率及深度，給于患者持續(xù)低氧流量吸氧，保持呼吸道通暢。22 例患者均未出現(xiàn)高碳酸血癥的。

2.3.4 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h 給予飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)。 評(píng)級(jí)采用洼田試驗(yàn)評(píng)分量表評(píng)定患者誤級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。 Ⅰ級(jí)為正常；Ⅱ級(jí)為可疑吞咽障礙；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)確定為吞咽障礙［7］。 22 例患者中，飲水量Ⅰ級(jí)患者 20 例，Ⅱ級(jí) 2例。 飲水量Ⅰ級(jí)：術(shù)后6 h 給予飲水，飲水量200 mL以內(nèi)。術(shù)后第1 天半流質(zhì)飲食，第2 天普食。飲水量Ⅱ級(jí)：給予藕粉等糊狀半流質(zhì)，低頭吞咽進(jìn)食，每天應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽情況， 及時(shí)給予飲食指導(dǎo)。22 例患者中未見Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者。2 例飲水量Ⅱ級(jí)的患者于出院前均可正常吞咽，進(jìn)食普通飲食。

2.3.5 肩頸伸展訓(xùn)練 術(shù)后第1 天囑患者進(jìn)行肩頸部伸展訓(xùn)練，訓(xùn)練要求每次20 min，每日至少3 次，如感到疼痛、牽拉感或其他不適，則停止?fàn)坷?循序緩慢完全的練習(xí)，直至術(shù)后3～6 個(gè)月。

2.3.6 美容指導(dǎo) 通過與患者溝通， 本組患者對(duì)于手術(shù)美容效果均比較滿意。 選擇機(jī)器人手術(shù)的患者對(duì)于美容有更高的要求， 然而由于BABA 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)需置入trocar，患者雙側(cè)腋窩及乳暈仍不可避免的會(huì)留下手術(shù)疤痕，針對(duì)此種情況，術(shù)后指導(dǎo)患者咨詢醫(yī)生選擇合適的祛疤藥物，消除疤痕。 指導(dǎo)患者選擇合適的衣物遮蓋瘢痕。 指導(dǎo)患者對(duì)機(jī)器人手術(shù)后切口的美容效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)（一般、滿意、非常滿意）；并在術(shù)后1 個(gè)月時(shí)使用數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)(numerical scoring system，NSS)對(duì)切口的美容效果再次進(jìn)行評(píng)定，分值為 0～10 分［8］，得分越高表示越滿意。 22 例患者對(duì)于術(shù)后切口美容效果的自我評(píng)價(jià)均為非常滿意；術(shù)后 1 個(gè)月 NSS 評(píng)分為（8.7±1.0）分。

4 小結(jié)

BABA 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)保證腫瘤治療徹底性，充分保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)滿足頸部無瘢痕，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)，提高美容效果。 術(shù)前從心理護(hù)理和功能鍛煉兩個(gè)方面為患者做好準(zhǔn)備，術(shù)中從配合醫(yī)生，器械準(zhǔn)備及體位護(hù)理等方面進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察切口及引流管，做好疼痛護(hù)理，并發(fā)癥的處理，飲食指導(dǎo)及功能鍛煉，美容指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。