劉彥強，郭劍鋒，張風霞，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011）

“血濁”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)靈樞·逆順肥瘦》：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)，監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁?！蓖跣玛懡淌诳偨Y(jié)前人理論，順應時代變遷，結(jié)合數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，在《腦血辨證》[1]一書中提出了血濁理論，并在之后的著作中不斷完善和發(fā)展，指出血濁是血液受各種因素的影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，進而擾亂臟腑氣機的病理現(xiàn)象。隨著醫(yī)學的發(fā)展，疾病譜系的改變和擴展，之前的中醫(yī)理論已經(jīng)不能滿足現(xiàn)有疾病的辨證診治需要，因此血濁理論應運而生，血濁理論吸收了中醫(yī)理論體系的精華，并在此思想基礎上提出，是中醫(yī)學理論體系的一大發(fā)展[2]。

動脈粥樣硬化是臨床常見病、多發(fā)病，是導致缺血性心腦血管疾病的病理基礎。動脈粥樣硬化的病變特征主要是大中動脈內(nèi)膜脂質(zhì)和復合糖類積聚，血管壁平滑肌細胞、炎細胞和結(jié)締組織增加，纖維組織增生，形成纖維炎性脂質(zhì)斑塊為病變特點的動脈疾病，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，導致動脈壁增厚，管腔狹窄等一系列繼發(fā)改變。動脈粥樣硬化是多種因素作用的結(jié)果，導致動脈粥樣硬化的危險因素主要有高脂血癥（重要危險因素）、高血壓、糖尿病、遺傳因素[如：高密度脂蛋白（HDL）受體基因突變導致家族性高膽固醇血癥]、年齡與性別、不良的生活方式、同型半胱氨酸升高（獨立風險因素）、C反應蛋白（CRP）等[3]。動脈粥樣硬化是腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死等諸多心腦血管疾病的病理基礎，具有極高的危害性，動脈粥樣硬化的預防及治療顯得尤為重要。血濁作為一種全新的中醫(yī)病理學概念，是血的運行與功能異常的高度概括，與動脈粥樣硬化的產(chǎn)生、發(fā)展及預后有著極為密切的關(guān)系，因此，從血濁理論探討動脈粥樣硬化的危險因素具有重要意義。

1 血濁的不可控因素

1.1 血濁與先天遺傳 《靈樞·天年》曰：“黃帝問于岐伯曰：愿聞人之始生，何氣筑為基，……岐伯曰：以母為基，以父為楯?！薄陡裰掠嗾摗ご扔渍摗吩唬骸皟褐谔ィc母同體，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安?！薄队子准伞ぬゲ≌摗匪裕骸疤コ芍螅幘?，尤使陰氣護養(yǎng)，故胎嬰在腹，與母同呼吸，共安危，而母饑餓勞逸，喜怒憂驚，食飲寒溫，起居慎肆，莫不相為休戚。”人最初的生長發(fā)育，全靠父精母血，父母身體狀況及對疾病的易感性的差異會影響后代，使后代具有相同的傾向。若其中任意一方血液濁而不清，則濁邪侵襲胎嬰，及胎兒降生之后，濁邪仍留于胎兒體內(nèi)，此為先天所稟血濁[4]。

1.2 血濁與年齡性別 隨著年齡的增長，動脈硬化的發(fā)病率隨之增高，血管老化的程度隨著年齡的增加而增加，血管老化造成內(nèi)膜破損幾率增大，炎性因子釋放及吞噬細胞活動增加，導致動脈粥樣硬化的形成?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸澳晁氖帤庾园?，起居衰矣?！彪S著年齡的增長，臟腑功能衰退，從而引起氣血陰陽的失調(diào)，隨著臟腑機能的衰退，臟腑的功能不能維持正常，因而血液的運行緩慢，失卻其清純狀態(tài)，清氣生濁，沉積血中，而成血濁。性別方面，男性發(fā)病率高于女性除了與男性的不良生活方式多于女性外，還與女性的生理機能有關(guān)，男子主氣，女子主血，《素問·上古天真論》認為男女雙方的生長發(fā)育規(guī)律各有不同，女子具有經(jīng)帶等特殊的生理活動，可以促進機體排除濁邪，從而降低女子的發(fā)病率，若女子停經(jīng)之后，男女雙方的發(fā)病率差異就會縮小，西醫(yī)學研究證明女性卵巢激素的保護作用使女性動脈粥樣硬化的發(fā)病率低于男性[5]。

2 血濁的可控因素

2.1 血濁與不良生活方式 20世紀以來，大工業(yè)生產(chǎn)和都市化的發(fā)展給人們帶來生活水平提高的同時也帶來了一系列健康問題?！端貑枴づe痛論》曰：“勞則氣耗。”過度勞累，機體正氣受到削弱，抵抗外邪的能力下降，正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛，濁邪因此侵襲機體，而成血濁。《世補齋醫(yī)書》云：“自逸病之不講，而世但知有勞病，不知有逸病。然而逸之為病，正不小也……安逸所生病與勞相反。經(jīng)云：勞者溫之，逸者行之。行謂使氣運行也……華元化曰：人體欲得勞動，但不當極耳！動則谷氣易消，血脈流利，病不能生，否則五禽之戲，熊經(jīng)鴟顧，何以可求難老也……夫逸之病，脾病也?！笨梢娺^逸少勞，缺乏運動，則氣血運行不暢，脾胃功能失司，水谷精微生化乏力，失于輸布，則化濕化濁，侵襲血脈而成血濁，故王孟英云：“蓋太飽則脾阻，過逸則脾滯，脾氣困滯而少健運，則陰停濕聚也?！鄙w脾主統(tǒng)血，五臟六腑之血全賴脾氣統(tǒng)攝，脾氣不足，則統(tǒng)攝失職，血液的循行受到影響，血脈不利而成血濁。吸煙是動脈粥樣硬化的危險因素之一[6]，研究表明，吸煙的煙齡、頻率、量以及首次吸煙的年齡等與動脈粥樣硬化嚴重程度息息相關(guān)[7]。煙草中的邪氣隨著呼吸之清氣一同吸入肺中，導致宗氣污濁，宗氣隨氣體交換而進入血脈，濁邪亦隨之進入血液，血液成分發(fā)生改變，而致血濁，長此以往，從而導致動脈粥樣硬化的形成。酒為谷物釀造之精華，過量飲酒可助濕生痰，而成血濁。杜敢琴等[8]研究證明，乙醇可使血液黏度增加，血流延緩促使斑塊形成。

2.2 血濁與精神因素 隨著社會發(fā)展，生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，增加了情志刺激的強度和深度，情志致病日益廣泛，《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！睔鈾C舒暢，則血脈調(diào)和，百病不生。若疏泄失常，血氣逆亂，血液循行無序而致血濁，或肝氣乘脾，脾失健運，水谷精微輸布失司而成血濁[9]。若情志憂郁，氣血運行不暢，則成痰、成瘀、成濁，濁邪沉積血中，而致血濁。若悲傷過度，肺氣郁閉，使肺朝百脈、主治節(jié)功能失司，外界濁邪易從口鼻而入，進入血液，導致血濁的生成。若恐懼日久，則傷腎，腎被傷，腎的藏精功能受到影響，腎精不能化氣，人體的生長發(fā)育臟腑機能均受其影響，腎主水液，腎具有主持和調(diào)節(jié)水液代謝的功能，若此功能受影響，則人體水液停聚，化痰成瘀，而為血濁，最終導致動脈粥樣硬化的形成。

3 血濁與“三高”

3.1 血濁與高血壓 血壓是指血液在血管內(nèi)流動時作用于單位面積血管壁的壓力。高血壓病屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇。《丹溪心法》云：“無虛不作眩，無痰不作眩?！碧摬粌H代表血液的虧少，也代表血液變質(zhì)、瘀滯，失去濡養(yǎng)的作用，而為血濁。血濁氣滯，也可凝聚為痰，痰濁中阻，則致清陽不升，不能濡養(yǎng)清竅，而致眩暈?！端貑枴っ}要精微論》曰：“脈者，血之府也?！毖弘S脈管周流全身，內(nèi)而臟腑，外至肢節(jié)皮膚，為人的生命活動提供營養(yǎng)，《靈樞·陰陽清濁》曰：“濁者其氣澀。”張在其《錦囊秘錄》云：“氣血濁，則津液不清，熏蒸成聚，而變?yōu)樘怠！焙螇衄幵凇夺t(yī)碥》中述：“痰停積既久，如溝渠壅遏，瘀濁臭穢，無所不有?！比粲醒獫?，濁邪沉積，充斥脈道，阻礙血液的運行，化痰成瘀則血液變質(zhì)、變稠，引發(fā)一系列的反應，則血液指標出現(xiàn)異常，血液黏稠度增加，運行無力則成血瘀，血液壅塞，對脈管的壓力進一步加大，血壓則升高，濁邪侵襲脈管，血管壁導致內(nèi)皮細胞損傷而促進動脈粥樣硬化的產(chǎn)生[10]。張焱等[11]認為高血壓的發(fā)病機制為“水濕內(nèi)停-聚集成痰-痰阻脈絡-脈阻成瘀-痰瘀沉積于脈-脈管失養(yǎng)-脈壁增厚-管腔狹窄-血壓升高”，同時粥樣硬化形成。西醫(yī)學發(fā)現(xiàn)高血壓患者血液流動的方向和速度發(fā)生變化，使血管內(nèi)皮容易受到損傷，因而促進炎性介質(zhì)的釋放和血小板的聚集，巨噬細胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫細胞，進而平滑肌細胞增殖，導致血管內(nèi)膜增厚，血管重構(gòu)，高血壓還可以非特異性激活血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，產(chǎn)生異常動力學效應，動脈粥樣硬化反過來促使血管內(nèi)皮損傷，加速斑塊形成，兩者相互促進，形成正反饋[12]。

3.2 血濁與高血脂 歷代醫(yī)家論述的“膏”和“脂”與血脂類似，《靈樞·衛(wèi)氣失常》：“膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒?！笨梢?，膏脂是人體組成的一部分，由水谷精微所化生，與津血同源，隨津血運行流動，具有充養(yǎng)、補益、滋潤、濡養(yǎng)的作用?！端貑枴ねㄔu虛實論》：“肥甘貴人，則膏粱之疾也?！薄夺t(yī)學心悟》云：“凡人嗜食肥甘，或醇酒乳酪，內(nèi)濕從內(nèi)受……濕生痰，痰生熱……”說明過食肥甘厚味，會使水谷精微化生的膏脂精微過度堆積成為凝脂或脂結(jié)[13]。血濁內(nèi)生，導致營衛(wèi)循行不利，營氣無以化血，衛(wèi)氣不能正常護外可進一步加重血濁，損傷脾胃功能，必然影響飲食水谷精微的化生，進而成虛成瘀。周學文等[14]認為，血脂異常是導致人體臟腑組織功能異常的主要原因，痰濁、瘀血是導致血脂異常的主要病理因素。王中琳認為[15]高脂血癥的基本病機在脾，脾虛失健，運化不及是濁邪污血而致高脂血癥的主要原因，一方面表現(xiàn)為脾氣虛弱，失去其正常的運化功能，其吸收精微物質(zhì)及脾氣散精的功能下降，從而精微物質(zhì)不能化生血液，導致營養(yǎng)成分不足，精微物質(zhì)不循正道，而致痰濁的生成，濁邪入血，因此生化檢查則見HDL、載脂蛋白A降低，膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、脂蛋白a、載脂蛋白B100等升高；另一方面表現(xiàn)為脾土未虛，而由于過食肥甘，導致脾土被困，脾氣壅滯，運化不及，同樣導致精微物質(zhì)吸收和布散失常，聚積成濁。

3.3 血濁與高血糖 糖尿病會通過胰島素抵抗、糖基化終產(chǎn)物途徑、巨噬細胞活動增加，平滑肌細胞增殖，清道夫受體上調(diào)、泛素-蛋白酶體系統(tǒng)激活、血小板源性生長因子激活途徑等導致局部血管的氧化應激，同時加之血液成分的變化，導致動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[16]?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸坝胁】诟烧?，病名為何？何以得之？岐伯曰……脾癉為過食肥甘，中焦脾為濕熱所困，濕熱之氣上行，致口中甜味，病久可致消渴，中焦樞機不利，脾失健運，臟腑氣血失和，津液運轉(zhuǎn)失常，血濁內(nèi)生而成。血濁既是病理產(chǎn)物也是致病因素，從血濁理論可以看出，消渴前期，血濁已留于體內(nèi)，與血隨行，首先脈中營血出現(xiàn)渾濁，失卻清純狀態(tài)，隨著血液中雜質(zhì)增多，血液流動速率變慢，致使?jié)嵝俺练e，凝煉成痰，久則氣血失調(diào)，濕熱內(nèi)生，耗灼陰液，而成消渴。如今糖尿病患者很少出現(xiàn)三多一少的癥狀，也是因為血濁，現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，高脂肪高蛋白飲食主要的飲食結(jié)構(gòu)，脂肪和蛋白含有大量能量，所以多食、消瘦的現(xiàn)象減少，黃膩苔增多。過多脂肪蛋白貯存體內(nèi)，脾胃不能及時運化布散，容易釀生痰濕，日久入血，污濁血液，而成血濁，這也是導致胰島素抵抗的重要原因[17]。王棟先[18]通過不同證型與糖尿病的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)痰濕血濁與正虛血濁均與2型糖尿病病程的進展呈明顯的相關(guān)性，時間方面也呈明顯相關(guān)性，病程越久，程度越重。

4 血濁與生化因素

4.1 血濁與CRP CRP的檢測被廣泛用于監(jiān)測不同的炎癥狀態(tài)，CRP不僅是心血管疾病的預測因素，還是動脈粥樣硬化的重要介質(zhì)，CRP是評估患者炎癥反應水平的臨床常用指標，提示患者體內(nèi)炎癥水平，CRP通過促進機體局部炎癥介質(zhì)的增加、激活補體系統(tǒng)、促進凝血酶原的激活等機制加重血管內(nèi)皮損傷程度[19]，并導致血管平滑肌增殖，促進動脈粥樣硬化的發(fā)展，導致動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性增加[20]。《景岳全書·痰飲》云：“津液者血之余，行于脈外，流通一身，如天之清露，若血濁氣澀，則凝聚而為痰。”《脈因證治·癰疽》云：“津液黏稠，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！薄夺t(yī)經(jīng)原旨·臟象》言：“血濁不清，而衛(wèi)氣澀滯也?！庇缮峡梢娧獫峥芍绿抵吗?，故血液黏稠度增加，血漿纖維蛋白原增高，引起一系列炎癥反應。李權(quán)等[21]應用化痰去濁方治療脾虛痰阻型動脈粥樣硬化發(fā)現(xiàn)祛痰化濁法可降低動脈粥樣硬化患者體內(nèi)炎性反應程度和氧化應激水平。血濁日久可生毒邪，《證治匯補·癘風》言：“……久之則血濁氣亂，淫氣與衛(wèi)氣相干，不得施化，氣不得施，血為之聚，血聚則肌肉敗爛。”從而引起更嚴重的炎癥反應。

4.2 血濁與高同型半胱氨酸（Hcy） Hcy與動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[13]，Hcy的內(nèi)皮毒性作用可使擴張血管物質(zhì)合成受損，炎性縮血管物質(zhì)釋放增加，從而導致血管內(nèi)皮細胞的損傷及凋亡；Hcy通過自身氧化應激反應，破壞細胞防御功能，Hcy刺激血管平滑肌細胞增生導致血管中層平滑肌肥大，而致血管舒張功能降低；Hcy可導致血小板功能紊亂，導致血栓形成，另外Hcy還能導致脂肪、糖類和蛋白質(zhì)代謝紊亂從而導致血液成分的進一步變化，進而導致凝血機制失常，加速血液凝固。LIU等[22]采用大蒜素干預Hcy血癥大鼠，發(fā)現(xiàn)其能清除氧自由基，抑制動脈粥樣硬化相關(guān)炎癥因子的表達，減輕Hcy對血管內(nèi)皮的損傷，改善血管內(nèi)皮舒縮功能。WANG等[23]研究發(fā)現(xiàn)大蒜素在Hcy、缺氧環(huán)境下，能降低8-羥基脫氧鳥苷、還原型輔酶Ⅱ（NADPH）氧化酶4和缺氧誘導因子1α的表達，抑制蛋白激酶C激活，減少活性氧自由基的生成，減輕氧化應激損傷，從而保護血管內(nèi)皮細胞。大蒜性溫，味辛，入脾、胃、肺經(jīng)，《新修本草》云“下氣，消谷，化肉”；《本草拾遺》載“久食令人血清”。由此可以看出Hcy是形成血濁的成分之一，積聚脈管日久，化生濁邪污血，破壞血管內(nèi)皮，形成動脈粥樣硬化[24]。

5 結(jié)語

血濁是動脈粥樣硬化的病理基礎，血濁既是致病因素，又是其病理產(chǎn)物，血濁病機為臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失和，從而導致了痰、瘀、毒等病理因素的產(chǎn)生，痰滯、瘀血、毒邪在血濁的基礎上相互作用，相互影響，從而損傷脈絡，導致動脈粥樣硬化的形成[25]。血濁是可以預知和干預的因素[26]，因此運用血濁理論，指導動脈粥樣硬化的防治，有利于病理因素的清除，有利于阻止疾病的進展，可達未病先防，既病防變之效。因此血濁理論無疑為動脈粥樣硬化的防治提供了新思路、新方法。