任 明，李樹(shù)茂

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

中醫(yī)學(xué)稱(chēng)甲狀腺結(jié)節(jié)為“癭瘤”，是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類(lèi)疾病[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)。發(fā)生初期難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況是在體檢檢查彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)后，采取不治療或者手術(shù)治療。采用手術(shù)治療具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，容易損傷周?chē)窠?jīng)，而引發(fā)如吞咽困難、喉返神經(jīng)麻痹、聲音嘶啞、失音等各種后遺癥。而不治療也是一種不正確的觀點(diǎn)，此病初起雖影響不大，但如果長(zhǎng)期不重視不加以治療，局部增生組織的細(xì)胞久之易形成癌變，從而危及生命。張?jiān)s教授為全國(guó)第三、四、五、六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，天津中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授。張教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)病形成了其獨(dú)特的診療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將張教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)中屬于“癭病”“癭瘤”“肉癭”等范疇，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。古代中醫(yī)認(rèn)為“癭病”多與飲食水土、稟賦體質(zhì)、七情內(nèi)傷等有密切關(guān)系。早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期就有關(guān)于“癭病”的記載?！鞍`病”在中醫(yī)學(xué)典籍中最早記載見(jiàn)于隋代巢元方所著《諸病源候論·卷三十一》“癭瘤等病諸候”。在晉代認(rèn)識(shí)到惱怒憂(yōu)憤亦為癭病的主要病因，且開(kāi)始以方劑治療癭病。東晉陳延之的《小品方》中記載“中國(guó)人息氣結(jié)癭者……其飲沙水，喜癭有核瘰瘰耳，無(wú)根浮動(dòng)在皮中……”提出了情志致癭之學(xué)說(shuō)。近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)已成為常見(jiàn)病、多發(fā)病。張?jiān)s教授經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，根據(jù)巢元方《諸病源候論·癭候》：“癭者，由憂(yōu)恚氣結(jié)所生，亦日飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！崩顥{《醫(yī)學(xué)入門(mén)》：“原因七情勞欲，復(fù)被外邪，生痰聚癖，隨氣流住?！眹?yán)用和《濟(jì)生方·癭瘤論治》：“多由喜怒不節(jié)，憂(yōu)思過(guò)度，而成斯疾焉?！笨偨Y(jié)出本病的發(fā)生與思慮過(guò)度、七情內(nèi)傷相關(guān)，提出甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與腦有關(guān)，病原在腦。中醫(yī)學(xué)稱(chēng)“腦為精明之府”，故張?jiān)s教授提出甲狀腺結(jié)節(jié)的始因亦為“精明失養(yǎng)”[2]。明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》云：“痰也，血也，水也，一物也?！闭f(shuō)明痰瘀同源。故張教授認(rèn)為患者平素由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不暢，津血失于正常輸布，凝結(jié)成痰，痰氣壅結(jié)于頸前；或?yàn)轫掣嗔缓裎吨率蛊⑽高\(yùn)化失常，痰濕中生，阻礙氣血運(yùn)行，氣逆于上，痰氣交阻于頸前，聚而成形，發(fā)為癭瘤。

2 臨床治療

2.1 明確病位 張?jiān)s教授提出甲狀腺結(jié)節(jié)的治療關(guān)鍵應(yīng)在“腦”，并采用“健腦寧心，柔肝滋腎，軟堅(jiān)散結(jié)”為甲狀腺結(jié)節(jié)的治療法則。

2.2 精準(zhǔn)用藥 中醫(yī)學(xué)稱(chēng)“腦為精明之府”，但歷代醫(yī)藥文獻(xiàn)在藥物歸經(jīng)和治療法則中卻從未提及過(guò)腦。近代著名醫(yī)家施今墨在治療腦卒中時(shí)，常以茺蔚子、生蒲黃為伍，張教授在多年臨床中，治療缺血性腦病亦常用茺蔚子與相關(guān)藥物相配屢獲顯效。張教授自擬以“健腦寧心，柔肝滋腎”為法則配制的經(jīng)驗(yàn)方“甲安合劑”，并配合“消癖舒”系列制劑以疏肝理氣、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。

2.3 配伍組方

2.3.1 健腦寧心—甲安合劑 甲安合劑組成為茺蔚子、生黃芪、玄參、土貝母、枸杞子、苦參、白芍、生地、生牡蠣、山慈菇、谷精草、桂枝。方中茺蔚子活血通絡(luò)，益精養(yǎng)血，行中有補(bǔ)；生黃芪、生地、玄參、枸杞子滋陰益氣，扶正固本；生牡蠣、山慈菇、土貝母軟堅(jiān)散結(jié)；桂枝、白芍、苦參調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，寧心安神。

方中除君藥茺蔚子外，玄參、土貝母、生黃芪均起重要作用，并且為張?jiān)s教授所推崇的治療甲狀腺疾病的要藥。玄參亦名元參，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其藥性特點(diǎn)為甘、苦、咸、寒，功效為清熱、養(yǎng)陰、軟堅(jiān)散結(jié)、瀉火解毒。貝母具清熱化痰、開(kāi)郁散結(jié)之功，在甲狀腺病治療中，張教授多選用土貝母，土貝母具有消腫散結(jié)、清熱解毒的作用，因其散結(jié)消腫的作用好，開(kāi)泄力強(qiáng)，可用于治療瘰疬、癭瘤等。黃芪最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，云：“黃耆，味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)，痢疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病?！惫蕪埥淌谡J(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)多為疾病發(fā)展到一定程度形成，日久必虛，故從虛辨治也是治療甲狀腺疾病的常用治法。虛則補(bǔ)之，黃芪具有極強(qiáng)的補(bǔ)氣作用，現(xiàn)代藥理研究亦表明黃芪能促進(jìn)機(jī)體代謝、抗疲勞、促進(jìn)血液和肝臟蛋白的更新，能增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體的抗病力。張教授在臨床治療甲狀腺功能減退患者時(shí)更常用黃芪，一般用量在30～50 g?？偠灾?，“甲安合劑”以健腦為本，主要起到健腦寧心之功效，多靶點(diǎn)治療本病，從根本上調(diào)節(jié)皮質(zhì)、腦垂體和甲狀腺功能。經(jīng)過(guò)臨床運(yùn)用及實(shí)驗(yàn)室研究，該方對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的療效確切，能有效地改善甲狀腺腫大等臨床癥狀。

2.3.2 軟堅(jiān)散結(jié)—甲安合劑2號(hào) 針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)，張?jiān)s教授在“健腦寧心”法則基礎(chǔ)上，又研制了甲安合劑2號(hào)，其組成是在甲安合劑基礎(chǔ)上加海藻、昆布，以加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功效，可有效消散郁結(jié)。海藻始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其藥性特點(diǎn)為苦、咸、寒。其咸寒可軟堅(jiān)，有化痰之效，另有利水消腫的作用，是治療甲狀腺疾病的傳統(tǒng)用藥。昆布出于《名醫(yī)別錄》，作為軟堅(jiān)散結(jié)藥，歷代都廣泛使用。昆布具有消痰軟堅(jiān)、利水消腫的作用。其作用與海藻相同，治療時(shí)常與海藻相須為用。海藻、昆布作用基本相似，昆布作用較海藻稍強(qiáng)。但張?jiān)s教授在臨床工作中注意到，兩者同屬富碘中藥，其含碘量較高，故而提出在使用過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)甲狀腺素水平，以免導(dǎo)致甲狀腺激素代謝紊亂。

2.3.3 活血養(yǎng)血-消癖舒 “消癖舒”是張?jiān)s教授在多年臨床實(shí)踐中專(zhuān)門(mén)用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助處方，其基本組成為柴胡、瓜蔞、蒲公英、金銀花、漏蘆、路路通、當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、益母草、土鱉蟲(chóng)、王不留行。王不留行始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性苦、平，善行而活血，通經(jīng)絡(luò)，因其善通利血脈，行而不??；上可通利血脈而通乳汁、消癰，下能通利血脈而通經(jīng)，善于行血。張?jiān)s教授指出，在治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，除遵循以健腦為本外，應(yīng)再配以消痰活血法，故王不留行為常用藥。當(dāng)歸始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味甘，性辛、溫，為血中之氣藥，補(bǔ)血同時(shí)又可行血。甲狀腺疾病的病程較長(zhǎng)，病機(jī)多是痰瘀互結(jié)，其中甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤等辨證均有血瘀情況，因此在治療上不可單純使用活血甚至破血藥物，需兼顧調(diào)和氣血，既要活血又要養(yǎng)血。

2.3.4 清肝散結(jié)—消癖舒2號(hào) “消癖舒2號(hào)”是在“消癖舒”基礎(chǔ)上加半枝蓮、夏枯草。因甲狀腺疾病患者多數(shù)伴肝火內(nèi)盛，本方主要配合治療肝火較旺患者。夏枯草出于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味苦、辛、寒。功效清肝火、散郁結(jié)，在甲狀腺病治療中有著重要地位，臨床應(yīng)用較多。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本?！辈∫虿C(jī)為把握疾病之根本的關(guān)鍵，那么立法處方遣藥的成敗就是準(zhǔn)確找出病因病機(jī)，也是該法能否由點(diǎn)到面、由個(gè)例到群體，繼而推廣提高整體療效的關(guān)鍵。張教授認(rèn)為本病病因病機(jī)為七情內(nèi)傷，由情志內(nèi)傷導(dǎo)致精明失養(yǎng)（腦神經(jīng)功能紊亂），累及相關(guān)臟腑。故張教授在明確中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，并依“精明失養(yǎng)”理論，在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面取得了顯著療效。大部分經(jīng)健康體檢或出現(xiàn)自覺(jué)癥狀后被診斷出甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)服藥半年至1 a后，復(fù)查甲狀腺彩超，瘤體或結(jié)節(jié)均有明顯縮小甚至消失。

3 典型病案

患者女性，41歲。2017年1月15日初診。患者1個(gè)月前因與同事發(fā)生矛盾后，突然發(fā)現(xiàn)頸部腫大，就診于天津市某三甲醫(yī)院，經(jīng)彩超確診為甲狀腺結(jié)節(jié)。查甲狀腺功能：各指標(biāo)均正常。查甲狀腺彩超顯示：甲狀腺右側(cè)葉中下部實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一約為17 mm×32 mm×13 mm的橢圓形、高回聲光團(tuán)，界限清晰，內(nèi)部回聲欠均勻。癥見(jiàn)：頸部腫大，咽有憋悶感，心悸，乏力，面赤，煩躁多怒，易激動(dòng)，納可，夜寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。既往高血壓病史3 a，平素易激動(dòng)，煩躁。查體：甲狀腺腫大Ⅰ°，質(zhì)軟，未聞及雜音，手顫（-），眼顫（-）。血壓：160/95 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），脈搏 92 次/min，心律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞病理性雜音，雙肺叩診清音，未聞及干濕性羅音。

西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。

中醫(yī)診斷：癭病。

辨證分析：患者平素易激動(dòng)，情志失調(diào)，日久而肝失條達(dá)，經(jīng)氣不暢，氣不行津，從而津液失于輸布聚而成痰。氣郁化火，火熱灼津凝聚為痰；痰阻氣機(jī)致氣滯更甚，火郁愈著。兩者相互影響，致火郁痰凝，加之本次發(fā)病因情志不暢誘發(fā)，故痰熱互結(jié)于頸前遂發(fā)本病。肝氣橫逆，肝陽(yáng)上亢而導(dǎo)致面赤，煩躁、易激動(dòng)；肝腎陰虧，致心陰耗損，心失所養(yǎng)而導(dǎo)致心悸；肝木乘脾土，脾虛則乏力；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)為肝腎陰虛，痰熱互結(jié)之癥。

治則：健腦寧心，柔肝滋腎，軟堅(jiān)散結(jié)

方藥：予“甲安合劑”合“消癖舒”加減。處方：茺蔚子 15 g，生黃芪 30 g，枸杞子 30 g，苦參 30 g，白芍10 g，玄參 20 g，生地 10 g，桂枝 10 g，生牡蠣 30 g，土貝母30 g，山慈菇30 g，谷精草15 g，炒決明子30 g，柴胡 10 g，瓜蔞 20 g，蒲公英 30 g，金銀花20 g，漏蘆 10 g，路路通 10 g，當(dāng)歸 15 g，赤芍 15 g，牡丹皮15 g，益母草 15 g，土鱉蟲(chóng)10 g，王不留行10 g，水煎熱服，每日1劑。

2017年4月12日2診?；颊哳i部腫大較前減小，咽部憋悶感消失，煩躁心悸乏力緩解，夜寐仍欠安，血壓140/85 mmHg，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。給予“甲安合劑”合“消癖舒”加減口服。原方去炒決明子，加首烏藤20 g，茯苓20 g，水煎熱服，每日1劑。

2017年5月18日3診?；颊哳i部腫物已明顯縮小，無(wú)明顯煩躁，心悸乏力不適，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，故繼服原方。

2017年7月19日4診。患者頸部腫物消失，無(wú)煩躁，心悸乏力，夜寐安，舌淡紅苔白，脈滑。甲狀腺功能指標(biāo)正常。甲狀腺彩超提示：甲狀腺形態(tài)正常且未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。隨訪(fǎng)至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，其功能活動(dòng)主要受下丘腦-垂體調(diào)節(jié)。張?jiān)s教授認(rèn)為甲狀腺病始因?yàn)椤熬魇юB(yǎng)”，并依此提出了以“健腦”為本的治療大法，以改善腦疲勞為根本，達(dá)到調(diào)節(jié)甲狀腺的目的。甲狀腺內(nèi)的腫塊統(tǒng)稱(chēng)為甲狀腺結(jié)節(jié)，是臨床最常見(jiàn)的甲狀腺病變。本案甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)用張?jiān)s教授經(jīng)驗(yàn)方甲安合劑為主方，治療以健腦為本，柔肝滋腎，同時(shí)配合消癖舒以疏肝軟堅(jiān)散結(jié)。經(jīng)治療3個(gè)月后患者癥狀緩解，效不更方，繼續(xù)給予原方治療，堅(jiān)持服藥6個(gè)月患者頸前腫物完全消失，伴隨癥狀亦消失，從而證明了該中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效。