陳 重，劉納文

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

遲發(fā)性性腺功能減退癥是指中老年男性伴隨著年齡的增長，體內(nèi)的雄激素（睪酮）分泌水平進(jìn)行性降低，從而引起健康水平、體力下降、代謝方面及性功能變化，并出現(xiàn)一系列諸如抑郁易怒、睡眠障礙、性功能障礙等雄激素部分缺乏的相應(yīng)臨床癥狀和體征的綜合征。自英國醫(yī)生哈福德1813年首次提出“男性更年期疾病”這個概念以來，近200年來關(guān)于男性更年期疾病以及概念爭論不斷，直至2002年，國際老年男性研究學(xué)會提出了得到國際男科學(xué)學(xué)會和歐洲泌尿科學(xué)會認(rèn)可的新概念“遲發(fā)性性腺功能減退”[1]，這一概念也逐漸被中國醫(yī)學(xué)界認(rèn)可，2009年中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會制定針對中國中老年男性的遲發(fā)性性腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1 遲發(fā)性性腺功能減退癥的現(xiàn)代研究

遲發(fā)性性腺功能減退癥一般發(fā)生于40～55歲，也可提早至35歲或者延遲到70歲。中國目前正逐漸進(jìn)入老齡化社會，遲發(fā)性性腺功能減退癥的發(fā)病率也有著逐年上升的趨勢，且較女性更年期綜合征已經(jīng)被大家所熟知不同，遲發(fā)性性腺功能減退癥常容易被人們忽視。近年來研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性性腺功能減退癥患者比正常男性心血管和全因病死率明顯增高[3]。正確認(rèn)識本病的發(fā)生、臨床表現(xiàn)及治療，可有效幫助男性走出更年期的困擾。近40%的中老年男性可能出現(xiàn)上述癥狀[4]。中國1項部分地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：45歲以上中老年男性中的遲發(fā)性性腺功能減退癥發(fā)病率已達(dá)到39．9%[5]。遲發(fā)性性腺功能減退癥一方面會導(dǎo)致患者出現(xiàn)勃起功能障礙以及性欲下降等性功能問題，另一方面更會造成患者出現(xiàn)心理、精神及軀體等方面癥狀。西醫(yī)學(xué)對于本病的治療目前主要采用睪酮補充療法，但在治療時難以很好地掌握雄激素的補充劑量，導(dǎo)致治療效果差或者出現(xiàn)前列腺增生、紅細(xì)胞增多癥、生殖系統(tǒng)癌變等不良反應(yīng)，同時需長期、反復(fù)、頻繁用藥，從而使患者治療的依從性大大降低[6]。睪酮補充療法的作用機(jī)制是通過補充外源性雄激素來改善中老年男性性功能障礙，但是對于中老年男性的心理、精神狀態(tài)改善甚微，其原因在于患者軀體方面癥狀及精神心理狀態(tài)的變化與患者血清睪酮水平生理性降低并無聯(lián)系，軀體癥狀及精神心理可能是非生理性睪酮水平下降的主要表現(xiàn)[7]。

2 遲發(fā)性性腺功能減退癥的傳統(tǒng)中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)歷代雖無“遲發(fā)性性腺功能減退癥”之名，但中醫(yī)大家孫思邈在《千金翼方·卷十二·養(yǎng)老大例》對該病有著清晰的描述：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后，興居怠惰，計授皆不稱心，視聽不穩(wěn)，多退少進(jìn)，日月不等，萬事零落，心無聊賴，健忘瞋怒，情性變異，食飲無味，寢處不安……”[8]中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“年四十而陰氣自半，起居衰矣”“丈夫八歲腎氣盛，發(fā)長齒更；……八八，天癸竭，精少，腎臟衰”。腎精日竭、腎氣漸衰、“天癸竭”是遲發(fā)性性腺功能減退癥的根本原因。腎藏精主生殖，為先天之本，主導(dǎo)著人體的生殖、生長發(fā)育。腎精日竭，精不化陰，則腎陰的寧靜、抑制作用無法調(diào)節(jié)新陳代謝，陰陽失去相對平衡時，就會出現(xiàn)腎陰虧損的病機(jī)。腎陽漸衰則溫煦無力，腎氣衰弱失常以致陰寒內(nèi)生，陰寒內(nèi)生又會導(dǎo)致陽不得伸，即陰重而陽微，陽不能出于陰。因此出現(xiàn)腎陽虧損的病機(jī)，就會出現(xiàn)抑郁寡歡、生殖能力減退等陽氣郁閉之癥。腎陰陽兩虛素稟腎氣不足，加速了腎精衰微，化精不足，真陽衰微，呈腎陰腎陽虛衰之勢，從而形成了腎陰腎陽俱虛的病機(jī)[9]。腎陰腎陽的失調(diào)，使五臟六腑的調(diào)控和推動失衡，進(jìn)而出現(xiàn)五臟六腑功能紊亂。尤以肝郁常見，肝為將軍之官，性喜條達(dá)而惡抑郁。肝主疏泄，能夠協(xié)調(diào)各臟腑功能，具有維持正常生命活動的樞紐作用。木氣過旺，相火炎上，久之則沖心、乘脾、傷腎，導(dǎo)致真陽虧虛于下，虛火亢盛于上的局面。

基于本病腎陰衰、天癸竭的病機(jī)，20世紀(jì)50年代已故名醫(yī)張伯訥先生創(chuàng)制二仙湯，該方陰中求陽，陽中求陰，溫而不燥，剛?cè)岵?jì)，具有補腎壯陽、瀉相火而益腎陰的作用，現(xiàn)代藥理研究表明二仙湯具有調(diào)節(jié)性腺激素的合成和分泌水平[10]、調(diào)節(jié)骨形成[11-13]等藥理作用，廣泛應(yīng)用于女性更年期綜合征、前列腺疾病及不孕不育癥等疾病的治療。筆者臨床使用二仙湯加減治療男性遲發(fā)性性腺功能減退癥療效卓著，在此報道驗案1則，包括了診斷、治療方法及治療結(jié)果，病例新穎，資料完整，并附以淺析，可為臨床治療男性遲發(fā)性性腺功能減退癥提供借鑒。

3 典型病案

患者男性，54歲。初診（2016年8月7日）：主訴：煩躁焦慮1．5 a，加重1月余?；颊哂?．5 a前于澳大利亞寫生時出現(xiàn)煩躁焦慮，甚至出現(xiàn)3次“忘我”狀態(tài)，數(shù)次自殺未遂，就診于悉尼某醫(yī)院排除器質(zhì)性疾患，間斷服用勞拉西泮、氟哌噻噸美利曲辛、佐匹克隆片、阿普唑侖等藥，療效欠佳。后回國就診于天津某精神?？漆t(yī)院，經(jīng)查相關(guān)量表及激素水平，診斷為“男性遲發(fā)性性腺功能減退癥”，治療半年癥狀未見明顯改善。來診時：患者煩躁焦慮，易怒，坐臥不寧，時嘆息。自訴3歲學(xué)畫，以畫畫為生，未發(fā)病時每日筆耕不輟，現(xiàn)已對畫畫失去興趣，時有丟三落四。自覺胸脅脹痛，腹脹，腹痛欲瀉，瀉后痛減，時有心慌憋氣，自覺午后潮熱。納少，寐不安，大便每日3～4次，舌紅、苔白，脈沉細(xì)尺弱。時測：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：43分；阿森斯失眠量表（AIS）：10分；遲發(fā)性睪丸功能減退癥癥狀調(diào)查表（SI遲發(fā)性性腺功能減退癥）積分：18分；中老年男子癥狀問卷（AMS）：32分；中老年男子雄激素缺乏問卷（ADAM）：陽性。西醫(yī)診斷：遲發(fā)性性腺功能減退癥。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬：腎陰陽兩虛兼肝郁氣滯。治法：溫補壯陽，清補腎陰，疏肝理氣。予經(jīng)驗方二仙湯加減：仙茅16 g，仙靈脾18 g，當(dāng)歸12 g，巴戟天 10 g，黃柏 18 g，知母 20 g，生地 20 g，黃精 20 g，柴胡 12 g，白芍 20 g，砂仁 12 g，佩蘭 20 g，酸棗仁15 g。每日1劑，水煎服，每日2次。

2診（2016年8月22日）：患者脾氣改善，仍時有焦慮，家屬代訴已經(jīng)連續(xù)幾日未發(fā)怒，并可提筆作畫，睡眠狀況好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)尺弱。量表未測。處方：加用玫瑰花20 g。14劑，每日1劑，水煎服，每日2次。

3診（2016年9月7日）：患者脾氣較初診明顯改善，偶有焦慮，未再訴胸脅脹痛，睡眠狀況正常。測：HAMA：21分；AIS：5分；遲發(fā)性睪丸功能減退癥癥狀調(diào)查表積分（SI遲發(fā)性性腺功能減退癥）：26分；AMS：28分；ADAM：陽性。繼續(xù)予二仙湯加減：仙茅 12 g，仙靈脾 12 g，當(dāng)歸 9 g，巴戟天 9 g，黃柏 10 g，知母 10 g，砂仁 12 g，佩蘭 20 g，玫瑰花20 g。每日1劑，水煎服，每日2次。

4診（2016年9月26日）：患者自訴已近1周無不適。測：HAMA：1 分；AIS：0 分；遲發(fā)性睪丸功能減退癥癥狀調(diào)查表積分（SI遲發(fā)性性腺功能減退癥）：42分；AMS：11分；ADAM：陰性。上方繼服2周鞏固。

隨診：4次，近2 a病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

按語：男性遲發(fā)性性腺功能減退癥，常歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇，該患者煩躁焦慮，易怒，坐臥不寧，伴有胸脅脹痛、腹脹，午后潮熱，失眠忘事，舌紅苔白，脈沉細(xì)尺弱。故證屬：腎陰陽兩虛兼肝郁氣滯。治法：溫補壯陽，清補腎陰，疏肝理氣。二仙湯的主要功效是補腎壯陽、瀉相火而益腎陰，符合本病病機(jī)。初診選用二仙湯加減，仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、生地、黃精補腎填精，知母、黃柏滋陰潤燥，柴胡、白芍、砂仁、佩蘭疏肝行氣，以達(dá)諸藥補而不滯，滋而不膩，守而不呆，加酸棗仁補血養(yǎng)心安神，諸藥合用共奏溫補壯陽、清補腎陰、疏肝理氣之功。2診時患者脾氣較前改善，但仍時有焦慮，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)尺弱，故加用玫瑰花疏肝理氣解郁。3診時患者未再訴胸脅脹痛，睡眠情況正常，故去生地、黃精、柴胡、白芍、酸棗仁。4診時患者自訴已近1周無不適，量表評分示焦慮及失眠情況較前明顯好轉(zhuǎn)，總體均好轉(zhuǎn)，繼服上方以鞏固療效。