夏淑潔，李燦東

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福州 350108）

中醫(yī)根植于中國(guó)傳統(tǒng)文化與哲學(xué)思想，經(jīng)歷了幾千年的風(fēng)雨洗禮，依然綻放著獨(dú)特的光芒。整體觀念作為中醫(yī)思維的靈魂，貫穿于中醫(yī)思維的全過程，無論中醫(yī)如何傳承與發(fā)展都離不開以整體視角考量生命、健康及疾病的宗旨?，F(xiàn)今，科學(xué)技術(shù)的高度發(fā)展推動(dòng)著醫(yī)學(xué)的快速前進(jìn)，中醫(yī)既迎來了千載難逢的發(fā)展機(jī)遇，同時(shí)也面臨著傳承發(fā)展的瓶頸。深受西方醫(yī)學(xué)與循證科學(xué)的影響，中醫(yī)在發(fā)展中出現(xiàn)了中醫(yī)知識(shí)碎片化、中西醫(yī)理念混淆、基礎(chǔ)理論缺失等現(xiàn)象[1]，而只有立足于整體觀念，凝練出中醫(yī)思維的特質(zhì)，辨清疾病的本質(zhì)，才能在日益復(fù)雜的醫(yī)學(xué)背景中穩(wěn)住中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。

1 整體觀念的內(nèi)涵

整體觀念，是中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體自身的完整性及人與自然、社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性的認(rèn)識(shí)，涉及中醫(yī)生理、病理、診法、辨證、養(yǎng)生與防治的各個(gè)方面，貫穿于中醫(yī)思維的始終[2]。概括地講包括有3大方面：一是人體自身具有整體性。人體是一個(gè)由多層次結(jié)構(gòu)構(gòu)成的整體，構(gòu)成人體的各個(gè)部分之間、臟腑形體官竅之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互影響，形體與精神之間相互依附。故中醫(yī)在分析疾病時(shí)，著眼于局部病變引起的整體性病理反映，通過觀察形體、官竅、舌脈等來推測(cè)內(nèi)部的病理變化，同時(shí)關(guān)注發(fā)病之臟腑以外的疾病傳變及精氣神的影響[3]。其次，人體與自然、社會(huì)環(huán)境具有整體性，即“天人合一”。人生活在自然環(huán)境中，自然界的各種變化如寒暑更替、地域環(huán)境等都會(huì)直接或間接影響人體病理生理；同時(shí)，人生活在社會(huì)之中，其心理、生理、病理等方面必然受到不同程度的社會(huì)因素影響如政治、經(jīng)濟(jì)、人際等。因而，在觀察、處理有關(guān)生命、健康和疾病等問題時(shí)還應(yīng)重視人與自然、社會(huì)環(huán)境間的聯(lián)系性。再者，生命過程中的時(shí)間整體性。《素問·上古天真論》開篇記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八，則齒發(fā)去。”討論生命與健康問題的前提應(yīng)該是在時(shí)空發(fā)展的背景下進(jìn)行，針對(duì)不同階段個(gè)體的生命特征與疾病特點(diǎn)來辨證論治，這也體現(xiàn)了“三因制宜”的原則。

2 中醫(yī)五辨思維的提出

目前，在盲目的學(xué)科分化、模式西化及過度循證主張的氛圍下，存在不少中醫(yī)人逐漸忽略整體觀念的現(xiàn)象，其臨床與科研道路上也面臨發(fā)展困境[1]。從醫(yī)學(xué)本身而言，疾病的發(fā)生往往不僅是某種原因或某個(gè)局部的病變，還有心理、社會(huì)、自然環(huán)境多種因素的參與，故分析疾病時(shí)應(yīng)立足整體，多方位把握疾病信息[4]。當(dāng)今，醫(yī)學(xué)模式由“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變到“社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式”，也說明了醫(yī)學(xué)是涵蓋了多種科學(xué)領(lǐng)域的復(fù)雜科學(xué)。而中醫(yī)在兩千多年前就形成的整理觀念與西醫(yī)學(xué)以及最先進(jìn)的系統(tǒng)科學(xué)的理念也不謀而合。錢學(xué)森先生[5]指出：“中醫(yī)理論中的陰陽和五行學(xué)說，中醫(yī)理論的臟腑和經(jīng)絡(luò)學(xué)說……這些都是強(qiáng)調(diào)人體的整體觀以及人與環(huán)境、人和工作的整體觀。應(yīng)該說，這是符合馬克思主義哲學(xué)、辯證唯物主義的?！惫收f整體觀念是中醫(yī)能長(zhǎng)期發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，能否真正基于整體觀念去把握中醫(yī)思維的實(shí)質(zhì)與核心，這對(duì)中醫(yī)能否發(fā)展具有重要意義[6]。

李燦東教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、客觀化研究，他立足于中醫(yī)整體觀念，并結(jié)合自身多年的臨床與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在《中醫(yī)診斷學(xué)》全國(guó)規(guī)范教材中正式提出五辨思維——辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)，強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)應(yīng)緊扣五辨思維，樹立整體、動(dòng)態(tài)的視角，并結(jié)合實(shí)際情況來辨治疾病[7]。李教授認(rèn)為現(xiàn)今中醫(yī)發(fā)展緩慢主要是中醫(yī)思維方法的弱化甚至喪失，這也導(dǎo)致了許多中醫(yī)人在臨證診治時(shí)顯得底氣不足，甚至中西醫(yī)不辨究竟而混用，故建立和強(qiáng)化正確的中醫(yī)思維是用好中醫(yī)并發(fā)展中醫(yī)的關(guān)鍵，筆者現(xiàn)結(jié)合整體觀念與臨床實(shí)踐，將五辨思維進(jìn)行如下總結(jié)。

3 五辨思維的運(yùn)用

3.1 辨癥論治 癥狀是疾病的外在表征信息。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證主要依據(jù)患者的癥狀，如異常的主觀感覺或行為表現(xiàn)，如惡寒發(fā)熱、口渴，或醫(yī)師檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的異常征象，如舌紅脈數(shù)等，這些表現(xiàn)往往是一組有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀。而證具有多維復(fù)雜性，隨著西醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的外在表征還應(yīng)包括各種生物學(xué)指標(biāo)，以及與疾病診斷相關(guān)的因素，如氣候條件、地理環(huán)境等，他們都是判斷疾病、辨識(shí)證候的主要依據(jù)。

辨癥時(shí)應(yīng)注意4個(gè)方面：第一，辨三觀表征，應(yīng)當(dāng)從宏觀、中觀、微觀角度多維度整體綜合把握癥的來源[8]：宏觀主要指天、地、時(shí)，即疾病健康相關(guān)的天時(shí)、氣候、地理環(huán)境等，這也是中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)的“三因制宜”原則的體現(xiàn)；中觀主要指與疾病健康相關(guān)生物、心理等表征，如中醫(yī)四診信息、心理量表等參數(shù)；微觀主要是理化檢查如影像資料、生化指標(biāo)等。第二，辨癥的輕重，癥狀有輕重之分，可以量化處理，如疼痛可以用積分表示，0分正常，10分是完全不能忍受。第三，辨癥的真假，如梅核氣患者，主訴喉間有痰，咯之不出，咽之不下等，但實(shí)際并非有實(shí)痰，而為氣結(jié)，故應(yīng)注意在諸多癥狀中提煉出反映疾病本質(zhì)的主要癥狀。第四，辨癥的偏全，應(yīng)四診合參，根據(jù)主訴捕捉與之相關(guān)的其他癥狀來診斷與鑒別診斷，以客觀、詳細(xì)地將第一手資料收集準(zhǔn)確。

3.2 辨證論治 辨證論治作為中醫(yī)認(rèn)識(shí)與處理疾病的基本原則，是以中醫(yī)整體觀念為前提的。辨證是在認(rèn)識(shí)疾病過程中確立證候思維與實(shí)踐的過程，即將四診收集到的資料進(jìn)行綜合處理、分析，辨明疾病的原因、性質(zhì)、發(fā)展趨向等，從而確立病證進(jìn)行相應(yīng)的治療[9]。中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中根據(jù)不同疾病的發(fā)展變化規(guī)律逐步建立了八綱、臟腑、病因、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦等不同的辨證方法，但始終離不開整體觀念的指導(dǎo)，否則就會(huì)陷入思維誤區(qū)。

針對(duì)辨證思維，應(yīng)注意4個(gè)方面：第一，要辨證的輕重，何為“藥后證減”？只有明白輕重的概念，才能有效治療并判斷療效。第二，辨證的緩急，目前臨床、科研中很多辨證更多的是分型，而在面對(duì)復(fù)雜疾病時(shí)只有認(rèn)識(shí)標(biāo)本，才能分清主要矛盾，進(jìn)而抓住治療關(guān)鍵，此即“急則治其本，緩則治其標(biāo)”。第三，辨證的兼夾與主次，臨床上疾病往往不是單一的而是復(fù)雜的，當(dāng)疾病虛實(shí)同在，應(yīng)先分清兼夾與主次，如脾虛為主兼痰濕，此時(shí)應(yīng)扶正為主兼祛邪。第四，辨證的真假，在某些特殊情況下，疾病的臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)與其病機(jī)本質(zhì)不相符合的假象，有虛實(shí)真假和寒熱真假兩類?？傊?，臨床上對(duì)待證候不能以靜止、絕對(duì)的觀點(diǎn)思考，而應(yīng)用整體、動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)分辨具體證候。

3.3 辨病論治 中醫(yī)在認(rèn)識(shí)和處理疾病的過程中，也強(qiáng)調(diào)辨病及辨病與辨證相結(jié)合。中醫(yī)對(duì)病的認(rèn)識(shí)是基于整體觀念的，病名是對(duì)疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所做的概括性總結(jié)[9]。每類疾病都有特定的發(fā)病原因與病理演變規(guī)律，有較固定的疾病外在表現(xiàn)及診斷和鑒別要點(diǎn)，因而反映的是某一疾病過程中的整體特征與規(guī)律。張仲景在《傷寒論》開篇就是“辨某某病脈證并治”，其中有太陽病、少陰病、百合病等等，疾病是縱向的整體框架，而證是橫向的，兩者相交即病證結(jié)合。而今，病證結(jié)合也有新的發(fā)展，即在以辨病為綱、辨證為目、以病統(tǒng)證、分期制宜等符合中醫(yī)傳統(tǒng)辨治原則前提下，選用現(xiàn)代藥理研究證實(shí)對(duì)疾病有針對(duì)性治療作用的藥物可進(jìn)一步提高臨床療效[10]。

辨病時(shí)應(yīng)注意4個(gè)方面：第一，辨中醫(yī)和西醫(yī)病名，兩者雖有交叉的地方，但不能等同，如中醫(yī)消渴與西醫(yī)糖尿病，中醫(yī)的消渴不完全等于糖尿病，糖尿病也不完全等于消渴。第二，辨病的因果關(guān)系，中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”，根據(jù)疾病邪正雙方斗爭(zhēng)的結(jié)果來分析癥狀體征，推導(dǎo)出疾病發(fā)生的原因和機(jī)制，得出以病因命名的證候，從而指導(dǎo)臨床治療。第三，辨病的善惡，主要是通過望皮膚色澤來診察，《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！敝嗅t(yī)有常色、病色之分，也有“正病正色”“病色相生”“病色相克”等基礎(chǔ)理論，而這些對(duì)辨病也是非常重要的。第四，辨病的新舊，一般來說新病病程短、病情輕、以實(shí)證居多，治療以祛邪為主；而舊病病程長(zhǎng)、病情重、以虛證為多，治療以扶正為主。

3.4 辨人論治 中醫(yī)辨治時(shí)辨人很重要，因?yàn)獒t(yī)者看病的對(duì)象是人而不是病，中醫(yī)看的是“病的人”，而人與人之間是有差別的，這叫做“因人制宜”，即根據(jù)患者不同的特點(diǎn)來制定適宜的治療原則，如《醫(yī)學(xué)源流論》言：“天下有同次一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也?！辈煌颊哂衅洳煌膫€(gè)體特征，在年齡、性別、體質(zhì)等方面都存在差異，故即使患同一種疾病，每個(gè)人的表現(xiàn)都可能有所不同，這也體現(xiàn)了中醫(yī)整體而又個(gè)性化的診治特點(diǎn)。

辨人時(shí)應(yīng)從以下考慮：第一，辨年齡，年齡不同其病理反應(yīng)也各有不同?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”如小兒雖生機(jī)旺盛，但臟腑嬌嫩，發(fā)病病情變化快，治療時(shí)藥量宜輕，療程短；而老年人生理機(jī)能減退，臟腑功能衰減，發(fā)病多以虛證為主或虛中夾實(shí)，治療時(shí)多用補(bǔ)法或攻補(bǔ)兼施。第二，辨性別，婦女生理以血為本，以肝為先天，病理涉及經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)與乳房、胞宮之病，治療多以疏肝調(diào)血為主；男子生理以精氣為主，以腎為先天，病理上精氣易虧而有精室與生殖功能疾患，治療多以調(diào)腎為主。第三，辨體質(zhì)，一方面不同體質(zhì)有著不同感邪易感性，另一方面，由于機(jī)體的體質(zhì)差異與反應(yīng)性不同，病證就有虛實(shí)寒熱之別或者“從化”的現(xiàn)象。因而，治療有異，如偏陰盛或陽虛者，慎用寒涼之品等。第四，辨生活習(xí)慣，不同的人作息時(shí)間、飲食習(xí)慣等有所不同，進(jìn)而引發(fā)的疾病也有異，如飲食過于肥甘厚膩，則易助濕熱，正如“膏粱之變，足生大丁”。

3.5 辨機(jī)論治 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)審證求因，根據(jù)患者的證候表現(xiàn)來推斷疾病發(fā)生的根本原因，但臨床上常會(huì)遇見患者沒有特殊臨床表現(xiàn)的情況，按照常規(guī)的辨證方法也無從下手。此時(shí)，應(yīng)充分收集疾病發(fā)生的相關(guān)因素，并遵循“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的原則?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢隽瞬C(jī)十九條的綱領(lǐng)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾……”古代醫(yī)家把疾病某些類同的表現(xiàn)，歸屬于某一病因或某一臟，作為辨證求因依據(jù)，列為十九條，其中屬于五臟的5條、六淫的13條。例如，臨床遇見眩暈的患者，無明顯證候偏向，此時(shí)可運(yùn)用“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的原則，從肝論治眩暈，予平肝息風(fēng)藥如鉤藤、天麻、羚羊角等。

此外，還有外感病機(jī)、內(nèi)傷病機(jī)、癥狀的病機(jī)、證的病機(jī)、疾病的病機(jī)等，提前把握疾病的先機(jī)，可以有效地實(shí)現(xiàn)未病先防、既病防變。李燦東教授認(rèn)為，當(dāng)今很多疾病的發(fā)生發(fā)展與人們飲食結(jié)構(gòu)不合理、作息不規(guī)律、壓力過大密切相關(guān)，而這往往會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)“郁”和“痰”的發(fā)生，故在面對(duì)此類疾病時(shí)，遣方用藥可抓住兩個(gè)關(guān)鍵病機(jī)，采用行氣化痰的方法，運(yùn)用溫膽湯等加減進(jìn)行治療，臨床收效令人滿意，這也就體現(xiàn)了辨機(jī)的重要性[11]。辨機(jī)論治也是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本原則，熟練地掌握疾病的特殊病機(jī)，對(duì)復(fù)雜或者無證可辨的疾病可起執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用，但這只是辨治時(shí)較為粗略的方法，臨證時(shí)還必須從整體、動(dòng)態(tài)的觀念出發(fā)，聯(lián)系具體病情，進(jìn)行全面分析，才能切合實(shí)際。

4 結(jié)語

綜上可見，整體觀念貫穿于中醫(yī)臨床診斷思維的始終，“辨”是中醫(yī)診斷最基本的過程[12]，五辨是中醫(yī)臨床思維的核心特征，它分別從辨病、辨證、辨癥、辨人、辨機(jī)的不同角度凝練中醫(yī)診治疾病過程的特點(diǎn)，為全面、規(guī)范辨治疾病打下基礎(chǔ)[13]。思路越辨越清，臨床時(shí)要多思辨多總結(jié)，作為中醫(yī)人只有從中醫(yī)獨(dú)特的思維體系去凝練去探究，在繼承的基礎(chǔ)上著重創(chuàng)新和發(fā)展，才能真正學(xué)好中醫(yī)、用好中醫(yī)并發(fā)揮出中醫(yī)本有的價(jià)值。