阿卜來提·艾則孜阿地力·阿布拉

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是一種較常見的胃腸道疾病，胃灼熱、反流癥狀為其主要特征。除此之外，GERD還可引起其他系統(tǒng)的癥狀。隨著診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)和人們生活習(xí)慣改變，目前GERD的患病率有所增加，特別是在北美和東亞國家。一項(xiàng)系統(tǒng)的調(diào)查顯示，GERD的患病率在全球發(fā)病率為8.7%～27.8%，全球各地區(qū)有分布差異［1］。在亞洲，GERD的患病率在過去10年里有所增加［2］。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，慢性膽囊炎患者常伴有不同程度的噯氣、反酸、胃灼熱等反流癥狀，然而噯氣、反酸、胃灼熱作為GERD的典型癥狀之一［3］，因此多被誤診為“胃病”，同時讓不少學(xué)者聯(lián)想膽囊炎是否與GERD有某種程度的關(guān)系。本研究旨在探討GERD與慢性結(jié)石性膽囊炎之間的關(guān)系，測試膽結(jié)石的發(fā)生是否代表存在GERD的風(fēng)險，為GERD患者預(yù)后及治療方案提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年9月至2019年9月，新疆民心醫(yī)院通過胃食管反流病調(diào)查問卷（esophageal reflux disease questionnaire，GerdQ）被診斷為GERD的538例患者的臨床資料（GERD組），其中男性261例，女性277例，平均年齡（42.50±6.17）歲，平均身高（163.45±7.30）cm，平均體質(zhì)量（71.85±8.33）kg，平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） 為 （26.42±6.81） kg/cm2， 同 時 選 取 非GERD的590例患者臨床資料（非GERD組），其中男性204例，女性386例，平均年齡（44.25±6.82）歲，平均身高（166.75±8.14）cm，平均體質(zhì)量（68.93±6.16）kg，平均 BMI（25.42±5.37）kg/cm2，2組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)一樣（P＞0.05），具有可比性。

嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合條件的患者。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～75歲；（2）經(jīng)GerdQ及內(nèi)鏡檢查，同期將非GERD患者納入非GERD組；（3）簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞75歲或＜18歲者；（2）合并有惡性腫瘤者；（3）膽囊及膽道腫瘤；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）合并嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)等系統(tǒng)疾?。唬?）拒絕填寫GerdQ調(diào)查問卷者，內(nèi)鏡診斷組中無同期腹部彩超者。

二、方法

GerdQ是一種簡單且易于執(zhí)行的六項(xiàng)問卷，可以在門診中心使用。GerdQ的表現(xiàn)與胃腸病專家基于GERD診斷癥狀所取得的效果相似［4］。與此同時，胃鏡也是GERD診斷的依據(jù)之一。

（一）GerdQ法

2組患者診斷均由經(jīng)內(nèi)鏡和GerdQ問卷調(diào)查專業(yè)培訓(xùn)過的同一醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)檢查；GerdQ問卷包括3類共6個問題。

第一類問題為胃食管反流的典型癥狀，包括2個問題：（1）在過去1周內(nèi)胃灼熱發(fā)生的天數(shù)。（2）在過去1周內(nèi)反流發(fā)生的天數(shù)；1周內(nèi)沒有發(fā)生者評分為0，1～2 d發(fā)生為1，3～4 d發(fā)生為2，5～7 d均發(fā)生為3。

第二類問題也包括2個問題：（1）在過去1周內(nèi)上腹痛發(fā)生的天數(shù)。（2）在過去1周內(nèi)惡心發(fā)生的天數(shù)；評分標(biāo)準(zhǔn)與第一類問題相反，毎天發(fā)生為0。

第三類為對生活質(zhì)量的影響情況，包括：（1）在過去1周內(nèi)影響睡眠的天數(shù)；（2）在過去1周內(nèi)需要服藥的天數(shù)；評分標(biāo)準(zhǔn)同第一類問題。

GerdQ問卷調(diào)查評分范圍為0～18分，根據(jù)GERD‐Q國際標(biāo)準(zhǔn)診斷GERD，即GerdQ≥8［5］提示存在胃食管反流癥狀，一項(xiàng)ROC分析顯示GerdQ診斷GERD的靈敏度為65%，特異度為71%［6］。

（二）內(nèi)鏡檢查法

符合以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者被診斷為胃食管反流性疾?。海?）內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的反流性食管炎；（2）內(nèi)鏡下Barrett食管的表現(xiàn)，組織學(xué)檢查證實(shí)為柱狀化生［4］。

除已知膽囊切除術(shù)或胃鏡合并有腹部彩超的患者外，所有研究對象在隔夜禁食后都接受了腹部超聲檢查。由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對所有患者腹部彩超做出診斷，比較2組患者慢性膽囊結(jié)石的患病率。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

根據(jù)腹部彩超結(jié)果得出，診斷為膽囊結(jié)石患者數(shù)量及結(jié)論，入選的488例GERD患者中有64例（13.1%）診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎，診斷為非GERD的590例患者中有72例（12.2%）診斷為結(jié)石性膽囊炎，GERD組膽囊結(jié)石患病率與非GERD組膽囊結(jié)石患病率差異不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.201，P=0.654）。

討 論

隨著科學(xué)研究的不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)膽汁反流成為GERD重要的致病因素之一，十二指腸‐胃‐食管反流在GERD暖氣發(fā)病機(jī)制中的作用日益受到關(guān)注［7］，也有學(xué)者認(rèn)為除鹽酸外，膽汁和胃成分在GERD發(fā)生中的作用仍然是推測的［8］。有人認(rèn)為膽石癥和既往膽囊切除術(shù)有助于十二指腸胃反流的發(fā)［7］，但其與GERD發(fā)生的總體相關(guān)性尚不清楚。

本研究中，538例GERD患者中有64例（13.1%）診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎，診斷為非GERD的590例患者中有72例（12.2%）診斷為結(jié)石性膽囊炎，GERD組膽囊結(jié)石患病率與非GERD組膽囊結(jié)石患病率差異不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.201，P=0.654）。然而，以往研究中膽石癥被認(rèn)為是影響胃黏膜屏障重要因素［9］。膽囊切除后膽汁儲存庫功能的喪失會導(dǎo)致膽汁流動動力學(xué)的改變，可能影響十二指腸竇運(yùn)動和促進(jìn)十二指腸胃反流的持續(xù)流動［10］。與此結(jié)論相反，最新一項(xiàng)研究表明，胃酸與胃蛋白酶結(jié)合在一起，才是對動物和人類造成嚴(yán)重的食管損傷的重要原因［11］，由此可見，與本研究結(jié)果一樣，單純膽囊結(jié)石不足以引起GERD，GERD可能也不能引起膽囊結(jié)石，兩者之間關(guān)系需要進(jìn)一步探討。

在一項(xiàng)前瞻性研究中，通過24 h動態(tài)pH監(jiān)測和胃膽紅素檢測來測量手術(shù)前后的胃食管反流和十二指腸胃反流，膽囊切除術(shù)后患者反流癥狀未見明顯改善，可見膽石癥或膽囊切除術(shù)帶來的生理變化在GERD的發(fā)展中沒有顯著作用［12］。雖然，在本研究中未能涉及24胃酸阻抗實(shí)驗(yàn)或pH測定等結(jié)果，但是GerdQ評分作為GERD診斷的重要評判工具，不同的方式反映胃食管反流程度。另外，既往研究中有充分的據(jù)表明，食管裂孔疝在GERD及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)展中起著重要作用［12］，而不是膽囊結(jié)石，本研究結(jié)果間接的表明膽石癥的發(fā)生和食管裂孔疝之間可能無直接關(guān)系。因此可見，無論是在GERD的發(fā)生中，還是在GERD疾病加重過程中的影響上，膽囊結(jié)石不能對GERD的發(fā)展構(gòu)成風(fēng)險。

綜上，由于GERD與慢性結(jié)石性膽囊炎具有相同的危險因素，臨床上極容易被認(rèn)為是GERD的誘發(fā)因素，事實(shí)上本研究結(jié)果表明，膽石癥對上消化道生理的影響較小，在GERD發(fā)生中無直接作用，因此在臨床時間工作中不應(yīng)將慢性結(jié)石性膽囊炎作為GERD的危險因素，不應(yīng)過早的進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，避免破壞原有的生理消化過程，對人體帶來不必要的傷害。