武漢市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 (湖北 武漢 430000) 劉 旭 陳 菁 楊 碩 羅光偉 方青山 徐 清 熊安洲
支氣管鏡檢查是診斷肺部疾病的常用檢查手段,經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢有助于鑒別病灶性質(zhì),創(chuàng)傷較小,是支氣管鏡檢查中常規(guī)操作,但由于支氣管鏡檢查是侵入性有創(chuàng)操作,常見的并發(fā)癥為大咯血[1],一般情況下經(jīng)局部止血可達(dá)到止血目的。支氣管Dieulafoy病是以支氣管粘膜下動脈擴(kuò)張或畸形為主要病理表現(xiàn)的一類疾病[2],其病因及發(fā)病機(jī)制可能與支氣管動脈、肺動脈先天發(fā)育異常、氣道慢性炎癥或損傷有關(guān),亦有認(rèn)為其發(fā)生與長期大量吸煙有關(guān),另外,部分患者有肺結(jié)核病史,亦有可能與肺結(jié)核的炎癥損傷或支氣管動脈的牽拉擴(kuò)張有關(guān)[3]。支氣管Dieulafoy病發(fā)病率極低,粘膜鏡下改變多樣,臨床極易誤進(jìn)行活檢,一旦出血,均為大咯血,大量出血堵塞氣道,出現(xiàn)窒息風(fēng)險,危及生命,一旦出現(xiàn)上述情況,則需要多種止血手段聯(lián)合應(yīng)用,必要時行外科手術(shù)治療[4]。本文介紹我院介入中心近期發(fā)生的一例支氣管Dieulafoy病活檢后大咯血病例的救治過程,結(jié)合既往此類病例救治經(jīng)驗(yàn),從而提出一些思考。
病歷簡介:潘某,女,66歲,退休,居住環(huán)境潮濕,通風(fēng)欠佳,配偶有結(jié)核病病史,反復(fù)發(fā)作,未規(guī)范抗癆治療。此次患者因“再發(fā)咳嗽、低熱1月余”入院。既往有慢性咳嗽病史20余年,曾診斷為“支氣管擴(kuò)張”,多次咯血史,反復(fù)住院治療,仍頻繁發(fā)作。有高血壓病史,血壓可控。入院查體:神清,消瘦,淺表淋巴結(jié)不大,雙肺呼吸音粗,可及散在濕羅音;心律齊,未及雜音;腹軟,雙下肢不腫。入院后完善檢、ESR均明顯升高,胸部CT:提示雙側(cè)支氣管擴(kuò)張合并感染,左上葉可見斑片狀高密度影,內(nèi)見空洞樣改變(圖1-2)。予常規(guī)抗感染(頭孢哌酮舒巴坦)(圖1)治療5天后,癥狀無好轉(zhuǎn),結(jié)合患者既往外院治療經(jīng)過,考慮有真菌、結(jié)核菌感染可能,遂安排行支氣管鏡檢查,明確病原體;支氣管鏡下見各葉段支氣管呈慢性炎癥改變,粘膜蒼白,管腔通暢,左上葉前段開口粘膜見局部隆起,凹凸不平,充血水腫(圖3)。行粘膜活檢,術(shù)后出血量約50mL,予去甲腎上腺素冰鹽水、蛇毒血凝酶冰鹽水局部灌注止血治療,出血停止。當(dāng)日夜間8時,患者用力排便后,再次出現(xiàn)大咯血,出血量約300mL,SPO2降至80%,行急診支氣管動脈栓塞術(shù),造影見雙側(cè)支氣管動脈迂曲擴(kuò)張(圖4)。術(shù)后患者咯血停止,間斷痰中帶暗紅色血絲。7天后中午進(jìn)食時,患者再次突發(fā)咯血,血量約200mL,急診進(jìn)行全麻插管下支氣管鏡檢查,見左主支氣管被新鮮血栓堵塞管腔,行左下葉血栓清理術(shù),左上葉繼續(xù)被血栓堵塞(圖5),周邊見少許鮮血滲出,行明膠海綿填塞止血治療。術(shù)后患者未再咯血。7天后,患者再次突發(fā)咯血,鮮紅色,血量逐漸增加,約500mL,氧飽和度急劇下降,生命體征不穩(wěn),再次急診行支氣管鏡檢查,全麻插管下,見左側(cè)主支氣管被鮮紅色血栓堵塞管腔,周邊見鮮紅色血液滲出。結(jié)合患者病史、支氣管鏡下表現(xiàn)及支氣管動脈造影結(jié)果,考慮為支氣管Dieulafoy病,病情兇險,再次進(jìn)行血管介入栓塞治療把握不大,故請胸外科會診后,予急診手術(shù),切除左上葉。術(shù)后送檢病理(圖6-7),提示肺內(nèi)干酪樣病變,結(jié)核可能性大。術(shù)后予經(jīng)驗(yàn)性抗癆治療,恢復(fù)良好。
1995年Sweerts等[5]首次報道了支氣管Dieulafoy病,至今國內(nèi)外報道的病例有限,發(fā)病率低,較為罕見,但其大出血風(fēng)險高,因此需加強(qiáng)對此疾病的認(rèn)識。支氣管Dieulafoy病常見癥狀為反復(fù)大咯血,文獻(xiàn)報道咯血量最大可達(dá)1000mL,常無明顯誘因;亦有報道患者表現(xiàn)為胸痛且無咯血,經(jīng)支氣管鏡活檢后出現(xiàn)大咯血后確診[6]。此病支氣管鏡下表現(xiàn)可見黏膜小結(jié)節(jié)樣突起,表面可光滑,也可充血粗糙,個別有輕微搏動,有時突起表面覆蓋有黃白色滲出物形成“小白帽”樣表現(xiàn),易被誤認(rèn)為腔內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)。異常改變可形成新生物樣肉芽結(jié)節(jié)致局部管腔阻塞,導(dǎo)致阻塞性肺炎,臨床易誤認(rèn)為新生物進(jìn)行活檢,導(dǎo)致大出血窒息死亡。黏膜下異常血管可迂曲擴(kuò)張呈蚯蚓樣,并可有樹枝樣分叉,易被誤認(rèn)為是黏膜下腫瘤浸潤而進(jìn)行活檢,導(dǎo)致致命性大出血。已報道的用于治療支氣管Dieulafoy病的方法包括內(nèi)科保守藥物治療、支氣管動脈栓塞術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、支氣管鏡下氬氣刀治療、肺葉切除術(shù)等。目前多首選支氣管動脈栓塞術(shù),栓塞失敗或栓塞后再次咯血進(jìn)行病變肺葉切除術(shù),僅有1例報道應(yīng)用支氣管鏡下氬氣刀治療[7]。病例中該患者有“支氣管擴(kuò)張”,術(shù)后病理支持結(jié)核診斷,肺結(jié)構(gòu)破壞,有支氣管Dieulafoy病患病的病理基礎(chǔ);病程中反復(fù)咯血,符合支氣管Dieulafoy病癥狀;支氣管動脈造影提示血管迂曲變形,符合該病支氣管造影影像特點(diǎn);但該患者粘膜活檢后出現(xiàn)咯血,初期咯血量較小,止血效果可,大咯血行支氣管動脈栓塞后,一段時間以緩慢滲血為主要表現(xiàn),可能與患者血管網(wǎng)豐富但纖細(xì)有關(guān),亦需考慮出血后抗感染力度不夠,導(dǎo)致感染相關(guān)咯血可能。該病例的教訓(xùn)提示我們,要充分認(rèn)知支氣管Dieulafoy病的存在,避免盲目活檢導(dǎo)致嚴(yán)重后果??┭跗趹?yīng)用球囊擴(kuò)張壓迫止血,可能會有較好的治療效果。