宋婭琴 劉文霞

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

2001年Vilacosta將急性主動脈綜合征(acute aortic syndrome，AAS)正式定義為主動脈夾層(aortic dissection，AD)、 主 動 脈 壁 間 血 腫 (intramural haematoma，IMH)和穿透性主動脈粥樣硬化性潰瘍(penetrating atheroscleroticulcer，PAU)[1]。 有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，因主動脈夾層破裂出血總病死率達(dá)34.5%，其中僅24.1%的患者接受介入性治療或外科手術(shù)治療。緣于介入性治療手術(shù)費(fèi)用昂貴，而外科手術(shù)治療風(fēng)險大，費(fèi)用高。75.9%的患者經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療而存活，且生存率為65.5%；提示如能及早診斷及給予規(guī)范、有效的內(nèi)科藥物治療，可提高主動脈夾層患者的生存率[2]。我科2017年3月至2018年4月收治60例急性主動脈綜合征患者。經(jīng)積極治療及護(hù)理,患者好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組60例急性主動脈綜合征患者，男51例，女9例；年齡35～64歲；合并原發(fā)性高血壓患者53例（88.33%）、糖尿病患者 4例（6.67%），既往基礎(chǔ)疾病不明 3例 （5.00%）。其中B型主動脈夾層 37例（61.67%），主動脈壁間血腫15例（25%），主動脈潰瘍8例（13.33%）。60例患者收入及轉(zhuǎn)入我科前起病時間4 h～5 d。確診主要依賴于影像學(xué)檢查，主要包括主動脈CT、MRI、超聲心動圖、主動脈造影和血管內(nèi)超聲。通過檢查明確AD、IMH和PAU的大小和累及范圍。60例患者中25例（41.67%）經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院，定期復(fù)診決定手術(shù)時機(jī)。34例（56.67%）行內(nèi)科覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后痊愈出院，定期復(fù)診。1例（1.67%）患者因夾層破裂死亡。

2 護(hù)理

2.1 做好搶救準(zhǔn)備與配合 急性主動脈綜合征起病急、病情危重，隨時有血腫破裂導(dǎo)致失血休克或者猝死的可能。準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品?；颊呔㈧o脈通道，留置針備用（必要時備2條靜脈通道），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

2.2 生命體征的監(jiān)測與管理

2.2.1 血壓監(jiān)測 動脈高壓和增快的左心室收縮速率是夾層發(fā)生、發(fā)展及破裂的最主要因素。因此應(yīng)合理選擇降壓藥物，但過度降壓和藥物不良反應(yīng)同樣具有危害性[3]。在保證患者心、腦、腎等主要臟器血液灌注的前提下，盡量將血壓控制在100～120/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平。發(fā)現(xiàn)患者血壓過高，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予硝普鈉、烏拉地爾、尼卡地平等藥降壓治療。用藥期間每15～30 min監(jiān)測血壓變化。并注意觀察藥物不良反應(yīng)。部分主動脈夾層患者的血壓在發(fā)病前期往往持續(xù)在180/100 mmHg以上，如果血壓控制過低，會出現(xiàn)急性的腦缺氧及腎臟血流灌注不足等。用藥期間密切觀察血壓、心率、神志、尿量及疼痛程度等變化。及時告知醫(yī)生調(diào)整藥物用量，并做好記錄?；颊卟∏榉€(wěn)定后，遵醫(yī)囑改為口服藥控制血壓，如拜心同、特拉唑嗪、維拉帕米及地爾硫卓類。但此類患者降壓藥的用藥劑量往往較普通高血壓患者成倍增加。為避免因藥效個體差異性較大引起的意外事件。護(hù)士在每次發(fā)放降壓藥前均監(jiān)測血壓，如收縮壓≤110 mmHg時，告知醫(yī)生，經(jīng)評估根據(jù)醫(yī)囑減量或暫停本次降壓藥。

2.2.2 心率管理 給予患者持續(xù)心電監(jiān)測。急性期心率控制在＜60次/分為理想?？梢詼p少心肌耗氧，降低心肌收縮率，降低左室射血分?jǐn)?shù)，從而減少血流對病變血管壁的沖擊，延緩?qiáng)A層的進(jìn)展，防止IMH和PAU向夾層進(jìn)展[4]。心率過快者，如無禁忌證，遵醫(yī)囑給予β受體阻滯劑，并逐步調(diào)整到≤60次/分的目標(biāo)心率[5]。靜脈用藥如艾司洛爾、拉貝洛爾，口服用藥如美托洛爾緩釋劑等，夾層患者口服藥的靶劑量往往達(dá)到95 mg以上。而β受體阻滯劑也屬于降壓藥的類別。護(hù)理人員在關(guān)注心率變化的同時，也會關(guān)注其他因素對血壓的影響。每次發(fā)放β受體阻滯劑藥前，及靜脈藥調(diào)整劑量后15 min內(nèi)，嚴(yán)格評估心率、血壓。心率＜55次/分，收縮壓≤110 mmHg時，告知醫(yī)生，經(jīng)評估根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整減量。

2.2.3 疼痛護(hù)理 胸背部或腹部劇烈疼痛是主動脈夾層最主要的癥狀。疼痛可導(dǎo)致患者煩躁不安、交感神經(jīng)興奮、引起血壓和心率的進(jìn)一步升高。患者入科及每班均對患者依據(jù)數(shù)字評分標(biāo)尺評估患者疼痛情況，對于疼痛評分≥4分者，通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。常用藥物有：雙氯酚酸鈉片（迪克樂克）75 mg、吲哚美辛腸溶片25 mg tid；對于疼痛評分≥7分者，遵醫(yī)囑靜脈注射嗎啡3～5 mg或肌肉注射鹽酸布桂嗪50 mg等。同時積極控制血壓、心率，以達(dá)到協(xié)同減輕疼痛的目的。在用藥期間，注意觀察藥物起效和患者疼痛緩解情況，及時安撫患者情緒[6]。提升護(hù)理人員疼痛管理意識，規(guī)范化的疼痛護(hù)理可有效緩解主動脈夾層患者的疼痛[7]。

2.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.3.1 夾層破裂 觸摸評估患者四肢動脈搏動情況，以判斷病情變化方向及進(jìn)展情況。遵醫(yī)囑測量四肢血壓，必要時每班交接[8]。當(dāng)某側(cè)動脈搏動突然減弱或消失，血壓出現(xiàn)異常改變時，通常是夾層向?qū)?yīng)大動脈撕裂進(jìn)展的征兆，立即告知醫(yī)生，必要時復(fù)查主動脈CT，判斷了解病情進(jìn)展，及時調(diào)整治療方案。

2.3.2 休克 約1/3～1/2患者有面色蒼白，出冷汗及四肢發(fā)冷，心率加速，神志改變等休克樣表現(xiàn)。而血壓下降多見于夾層血腫破潰。本組23例患者急性發(fā)作時，出現(xiàn)休克樣表現(xiàn)?；颊呔呀㈧o脈通路，立即建立雙靜脈通路給藥，并做好輸血準(zhǔn)備。其中20例患者病情得到有效控制，等待下一步治療；2例患者因夾層有進(jìn)展，行緊急手術(shù)治療；1例患者病情變化過快，夾層血腫急性破潰，搶救無效死亡。

2.3.3 AD累及其他系統(tǒng) 累及心血管表現(xiàn)為吞咽困難，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腰痛或肋脊角處疼痛等。有部分患者在圍術(shù)期會出現(xiàn)不同程度的神志異常表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為煩燥、譫妄。本組4例患者術(shù)前、10例患者術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的神志改變。在護(hù)理中對于煩燥的患者給予適當(dāng)約束并做好防護(hù)措施，以防止患者自傷或傷及他人，并給予鎮(zhèn)靜藥物。9例性格急躁、情緒不穩(wěn)定的患者，遵醫(yī)囑給予奧氮平等鎮(zhèn)靜劑口服[9]。5例譫妄、狂躁的患者給予氟哌啶醇5 mg肌肉注射、右美托咪啶4～6 mL泵入[10]。患者的情緒和病情均得到有效管控，保障了患者安全。

2.4 生活護(hù)理 患者起病初期（第1周）或血壓、心率不穩(wěn)定者嚴(yán)格臥床，給予清淡易消化的高蛋白、高維生素飲食。協(xié)助患者床上排便，必要時給予潤腸通便藥物，保持大便通暢，忌用力排便，以免引起夾層撕裂、破潰。臥床期間每日協(xié)助患者翻身，保持床單位和衣物的清潔干燥平整，注意受壓部位的保護(hù)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。指導(dǎo)患者腹式呼吸、舉臂握拳運(yùn)動，以及下肢的抬腿屈膝和抬腳尖活動，預(yù)防深靜脈血栓形成，每日2～3次，每次3～5 min。后期如患者生命體征穩(wěn)定，疼痛得以控制，可在家屬或護(hù)理人員協(xié)助下適當(dāng)床邊站立或床旁活動（在心電監(jiān)護(hù)下扶行20～30米），但不主張到衛(wèi)生間如廁。本組患者均能在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行活動。

2.5 心理護(hù)理 由于疾病本身特點(diǎn)，患者不了解病情，容易產(chǎn)生緊張、焦慮及恐懼心理。這些不良情緒引起自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為煩燥不安、血壓升高，心率加快等均不利于病情的控制。醫(yī)護(hù)人員給予患者心理支持、安慰；保持鎮(zhèn)靜和平靜的心情，安全度過危險期[11]。IMH和PAU患者需要1～2周后再次復(fù)查大血管增強(qiáng)CT來判斷其病情進(jìn)展，選擇手術(shù)時機(jī)，多數(shù)患者及家屬對此并不是很理解。醫(yī)護(hù)人員每天對急性主動脈綜合征患者聯(lián)合查房，及時溝通患者病情，提前做好復(fù)查宣教，減少患者不良情緒。本組37例患者表現(xiàn)出焦慮和緊張。針對此類患者，每天與患者及家屬進(jìn)行溝通、交流，評估患者個性化需求，向其講解疾病與手術(shù)相關(guān)常識和知識，并依據(jù)患者的性格、受教育程度及社會身份等資料，對患者展開針對其個人的心理疏導(dǎo)，緩解患者不良情緒。床頭放溫馨提示板，強(qiáng)化宣教，提高患者及家屬依從性。院內(nèi)檢查安排首選床旁檢查，必要時醫(yī)生、護(hù)士陪同檢查。

2.6 出院指導(dǎo) 出院時鼓勵患者注意勞逸結(jié)合，消除精神負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。根據(jù)病情限制活動，活動時家屬陪同。指導(dǎo)患者學(xué)會自測血壓和脈搏。通常測量右手臂，但當(dāng)一側(cè)肢體血壓明顯高于另一側(cè)肢體血壓時，以測得血壓高的肢體血壓為準(zhǔn)，而且測量血壓時患者采取平臥位[8]。保持情緒穩(wěn)定及排便通暢。出院后告知患者應(yīng)急處理的注意事項。

3 小結(jié)

未經(jīng)治療的AD患者預(yù)后極差，院外病死率達(dá)25%，發(fā)病48 h內(nèi)每小時病死率可增加1.4%，病死率高達(dá)68%。經(jīng)手術(shù)干預(yù)的AD患者術(shù)后1個月內(nèi)病死率可從90%降至30%[12]。IMH和PAU的治療目的是防止主動脈破裂和進(jìn)展為AD，處理原則同AD[4]。而規(guī)范、有效的內(nèi)科治療護(hù)理，能防止主動脈夾層的擴(kuò)展，為患者贏得手術(shù)機(jī)會[13]。同時能有效控制IMH和PAU的進(jìn)展，為一部分因各種條件限制無法及時手術(shù)干預(yù)的AAS患者提高生存率。