陳潔

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

老齡肺癌患者大部分伴有肺功能低下，術(shù)后常通過機(jī)械通氣提高患者肺功能[1]。伴隨而來的呼吸機(jī)依賴也成為困擾臨床醫(yī)護(hù)人員的一大難題[2]。呼吸機(jī)依賴是指患者達(dá)到脫機(jī)指征，但脫離呼吸機(jī)后出現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)猱惓＃獕荷?，心率及呼吸頻率增快，或情緒激動(dòng)、胸悶、大汗等情況，從而干擾并延長(zhǎng)脫機(jī)過程[3]。我科2018年3月收治1例高齡低肺功能肺癌術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)依賴的患者，機(jī)械通氣17天后成功脫機(jī)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，72歲，因“頻繁咳嗽，胸痛伴氣喘3周”收治我科,初步診斷為“右肺腫塊”經(jīng)皮肺穿刺診斷為“非小細(xì)胞肺癌”。既往有高血壓史30年，冠心病史25年，戒煙2年，患者生活部分自理，主訴“爬樓梯半層后即出現(xiàn)大汗、氣喘”。術(shù)前肺功能檢查顯示為中度混合型通氣障礙，肺活量實(shí)測(cè)值1.74 L，低于預(yù)計(jì)值 50%(VC＜50%pred)，一秒量實(shí)測(cè)值 0.84 L，低于 1 L(FEV1＜1 L)，一秒率實(shí)測(cè)值 43.04%，低于50%(FEV1/PVC＜50%)，最大通氣量實(shí)測(cè)值 47.59 L/min，低于預(yù)計(jì)值50%(MVV＜50%pred)。入院后生命體征示：體溫（T）36.4 ℃，心率（P）57 次/分，呼吸（R）28 次/分，血壓（BP）139/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SPO2）94%。聽診肺部濕啰音，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值7.34，二氧化碳分壓 （PaCO2）34.2 mmHg,氧分壓（PaO2）79 mmHg， 碳酸氫根離子 （HCO3-）24.1 mmol/L，剩余堿（BE）-4。入院后遵醫(yī)囑給予積極調(diào)整肺功能治療：氧氣吸入3 L/min每次30 min,每日3次，同時(shí)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練[3]；超聲霧化吸入，每日3次。1周后復(fù)測(cè)血?dú)夂头喂δ?，各?xiàng)指標(biāo)均較治療前有所好轉(zhuǎn)。入院后第11天患者在“全麻胸腔鏡下行右上肺葉、右中肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)結(jié)束后帶氣管插管返回胸外科監(jiān)護(hù)室，予以經(jīng)口氣管插管處呼吸機(jī)輔助通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量（VT）450 mL,氧濃度（FiO2）60%，呼吸頻率（RR）16 次/分，I:E=1：1.9，呼氣末正壓（PEEP）=3 kPa，生命體征平穩(wěn)，患者機(jī)械通氣1.5 h后，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，VT 450 mL,FiO250%，RR 14次/分，PEEP 0 kPa，半小時(shí)后，患者躁動(dòng)不安，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分為＋4分，心電監(jiān)護(hù)顯示，SPO287%，P 123 次/分，R 33 次/分，BP 179/101 mmHg，患者鼻翼顫動(dòng)，大汗淋漓，立即遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，VT 450mL，F(xiàn)iO260%，RR16 次/分，PEEP3kPa，力月西5mg靜脈推注，使患者安靜休息，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分為-2分，心電監(jiān)護(hù)顯示，SPO297%，P 69次/分，R 21 次/分，BP 135/81 mmHg。因患者術(shù)前肺功能監(jiān)測(cè)顯示肺順應(yīng)性差，氣道阻力高，彌散障礙，經(jīng)過調(diào)整雖有所改善，但因患者高齡，呼吸狀況差，即遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜干預(yù)，丙泊酚50 mg以5 mL/h微量泵入，使Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分＜-2分至手術(shù)次日晨7時(shí)，暫停鎮(zhèn)靜泵后，患者仍然出現(xiàn)躁動(dòng)不安，心電監(jiān)護(hù)顯示，SPO290%，P 112 次/分，R 25 次/分，BP 165/98 mmHg，急查動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示，pH值7.21，PaCO255.4 mmHg,PaO265 mmHg，HCO3-17.8 mmol/L，BE-8，遵醫(yī)囑給予糾酸治療，并持續(xù)鎮(zhèn)靜干預(yù)。因患者需延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸，避免產(chǎn)生肺術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）及呼吸道各種并發(fā)癥，至術(shù)后第3日，行預(yù)防性氣管切開術(shù)[4]，予氣管切開處呼吸機(jī)輔助呼吸，VT 450 mL,FiO260%，RR 16 次/分，PEEP 5 kPa， 心電監(jiān)護(hù)顯示，SPO298%，P 67次/分，R 18次/分，BP 134/76 mmHg，停止鎮(zhèn)靜干預(yù)，等待患者清醒。

2 醫(yī)護(hù)共同制定該患者的脫機(jī)計(jì)劃

因患者肺功能低，加之高齡，呼吸功能較差，且手術(shù)過程中全麻藥物使用等多種因素的影響，導(dǎo)致患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。但機(jī)械通氣目的是輔助患者安全度過呼吸困難期，在機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常值時(shí)需撤離呼吸機(jī)。依據(jù)患者的臨床實(shí)際病情和呼吸參數(shù)，待具備脫機(jī)條件后制定脫機(jī)計(jì)劃，使患者安全完成呼吸機(jī)脫機(jī)。

2.1 術(shù)后第4日，氣管切開術(shù)后第1日 白天脫機(jī)1 h，機(jī)械通氣3 h，夜晚9時(shí)持續(xù)通氣至次日晨7時(shí)脫機(jī)；脫機(jī)前呼吸機(jī)使用通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）示患者可自主呼吸，波形均勻完整，患者胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)且無胸鎖乳突肌過度運(yùn)動(dòng)。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)機(jī)參數(shù)至：FiO245%，患者生命體征平穩(wěn)，未訴胸悶氣促等不適，給予脫機(jī)。脫機(jī)時(shí)首先調(diào)節(jié)氧流量5 L/min予氣管切開處持續(xù)氧氣吸入。患者耐受較差，脫機(jī)過程中，心電監(jiān)護(hù)顯示，SPO287%～94%，P 99～116 次/分，R 22～23 次/分，BP 156～169/98～101 mmHg，根據(jù)患者生命體征變化，遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助通氣和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)急查動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

2.2 持續(xù)3日后，患者可堅(jiān)持脫機(jī)1 h 將計(jì)劃更改為，白天脫機(jī)2 h，機(jī)械通氣2 h，凌晨1時(shí)持續(xù)通氣至次日晨7時(shí)脫機(jī)；患者此時(shí)耐受仍較差，脫機(jī)過程中，心電監(jiān)護(hù)顯示，SPO292%～93%，P 87～116 次/分，R 22～23 次/分，BP 144～158/88～96 mmHg， 根據(jù)患者生命體征變化，遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助通氣和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，脫機(jī)狀態(tài)下，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示，pH值7.33，PaCO245.8 mmHg,PaO274 mmHg，HCO3-22.8 mmol/L，BE-4。

2.3 術(shù)后第7日，氣管切開術(shù)后第4日 患者可堅(jiān)持脫機(jī)2 h將脫機(jī)計(jì)劃更改為脫機(jī)3 h，機(jī)械通氣1 h，夜晚9時(shí)持續(xù)通氣至次日晨7時(shí)脫機(jī)；持續(xù)3天，脫機(jī)過程中，心電監(jiān)護(hù)顯示，SPO294%～96%，P 74～95次/分，R 21～22 次/分，BP 140～148/78～83 mmHg。

2.4 術(shù)后第10日，氣管切開術(shù)后第7日 患者可堅(jiān)持脫機(jī)3 h將計(jì)劃更改為，白天脫機(jī)3 h，機(jī)械通氣1 h，凌晨1時(shí)持續(xù)通氣至次日晨7時(shí)脫機(jī)；患者此時(shí)耐受較前好轉(zhuǎn)，持續(xù)3天，脫機(jī)過程中，心電監(jiān)護(hù)顯示，SPO296%～99%，P 65～78 次/分，R 21～22 次/分，BP 132～142/71～79 mmHg，脫機(jī)狀態(tài)下，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示，pH 值 7.31，PaCO233.6 mmHg,PaO290 mmHg，HCO3-23.1 mmol/L，BE-3。

2.5 術(shù)后第13日，氣管切開術(shù)后第10日 晨7時(shí)給予脫機(jī)，計(jì)劃脫機(jī)24 h，期間觀察患者生命體征平穩(wěn)，未訴不適?；颊咝g(shù)后間斷機(jī)械通氣第17日，氣管切開術(shù)后第13日，脫機(jī)時(shí)間＞72 h后，予氣管切開處持續(xù)氧氣吸入5 L/min，咳嗽有力，無胸悶氣促，心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)，連續(xù)3天動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，按照脫機(jī)計(jì)劃及指征，脫機(jī)成功。轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

3 護(hù)理

3.1 計(jì)劃性鎮(zhèn)靜 采用計(jì)劃鎮(zhèn)靜方法，根據(jù)Ramsay評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物用量，Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，1級(jí)：患者焦慮，躁動(dòng)不安；2級(jí)：患者合作，清醒安靜；3級(jí)：患者僅對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)：患者入睡，輕叩其眉間反應(yīng)敏捷；5級(jí)：患者入睡，輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：患者呈深睡或麻醉狀態(tài)。鎮(zhèn)靜治療：以2～5 min為時(shí)間間隔靜脈推注咪唑安定0.1 mg/kg，直至Ramsay評(píng)分達(dá)到2～4級(jí)。維持劑量給予咪唑安定0.1 mg/（kg·h）持續(xù)泵注，每4 h評(píng)估Ramsay評(píng)分，根據(jù)分值增加或減少泵入劑量0.04 mg/kg。

3.2 肺康復(fù)鍛煉[6]幫助患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練?？s唇呼吸：經(jīng)鼻吸氣、嘴呼氣、深慢呼吸，要求呼氣要保持勻速，呼氣時(shí)嘴唇收縮呈吹口哨狀，吸氣約2 s，呼氣時(shí)間大約4～6 s；腹式呼吸：患者高半坐臥位，左手放胸前，右手放腹部，深吸氣，腹部膨隆，然后通過縮唇呼氣并用手?jǐn)D壓塌陷的腹部。吸氣與呼氣時(shí)間比為1：2[7]。上述呼吸功能訓(xùn)練每次持續(xù) 20 min，每天早中晚各3次，患者在機(jī)械通氣和脫機(jī)中均可訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，有無胸悶氣促等不適。

4 小結(jié)

該患者高齡，呼吸功能差。通過制訂循序漸進(jìn)的脫機(jī)方案，計(jì)劃和實(shí)施鎮(zhèn)靜措施，在呼吸機(jī)對(duì)患者有效呼吸做功的同時(shí)，給患者以呼吸緩沖，幫助患者成功脫機(jī)。