俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合癥的護理進展

李 波，江 潔

（武警山西省總隊醫(yī)院，山西 太原 030006）

急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床常見且多發(fā)的一種急性呼吸衰竭綜合征，該病主要特征是進行性呼吸窘迫與難治性低氧血癥，其主要的病理變化為肺不張、肺水腫以及形成透明膜，是由肺內(nèi)、肺外嚴(yán)重疾病而致肺毛細(xì)血管發(fā)生的彌漫性損傷、通透性增強，具有發(fā)病急且進展速度快、預(yù)后差的特點，致死率甚至超過50%[1]。臨床針對急性呼吸窘迫綜合征的治療，最重要的手段是機械通氣支持療法，1974年，Bryan首次提出俯臥位機械通氣治療[2]，并證實該療法具有簡單、可行性高，促進患者肺通氣、氧合、通氣血流比改善之效，有益于降低呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生風(fēng)險，可作為治療急性呼吸窘迫綜合征患者的重要輔助手段[3]。然而在重癥監(jiān)護室中其護理又是難點及重點。本文將俯臥位機械通氣護理過程中的重點內(nèi)容綜述如下。

1 翻轉(zhuǎn)體位前的評估護理

若患者并發(fā)有以下情況，應(yīng)切忌體位翻轉(zhuǎn)：合并患有癲癇疾病，頭部、脊柱外傷，進展期關(guān)節(jié)炎患者，孕婦，骨盆骨折，腹腔/胸腔開放，安裝有心室輔助裝置等不能翻轉(zhuǎn)者。另外，若患者合并下述情況，雖然可以進行體位翻轉(zhuǎn)，但是也要尤為注意護理干預(yù)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、顱內(nèi)壓增高/眼內(nèi)壓增高患者，合并出血、肋骨骨折的病例，近期接受過頜面手術(shù)、氣管切開者，有心臟驟停高風(fēng)險者，體重超過135 kg的肥胖病例[4]

2 俯臥位通氣的實施

分別取2個軟枕墊在患者胸部、髂部一側(cè)的床上，備用2個小軟枕放在頭側(cè)；將引流袋中過量引流液放掉、各引流管完全夾閉，把引流袋就近的固定在患者身側(cè)衣服上，注意把各種導(dǎo)管的聯(lián)線理順，避免可能會對輸液通路、呼吸機管路可能造成的牽扯，以防扭曲、脫開；由4名醫(yī)護工作者利用床單來翻轉(zhuǎn)患者：床旁兩側(cè)各站立2名醫(yī)護工作者，平移患者到接近于呼吸機的床邊，將其床邊側(cè)上肢卷入床單（同時更換新的床單、塞到患者體下），之后翻轉(zhuǎn)患者從仰臥位變?yōu)楦┡P位，將包裹著患者的床單去除掉。上肢盡量放置在“游泳位”下：一側(cè)的上肢舉過頭頂，另一側(cè)則放在體側(cè)。評估心電監(jiān)護波形及血壓狀況，確保無心律不齊或血壓下降，持續(xù)對患者血壓水平的變化、脈搏血氧飽和度的變化做動態(tài)監(jiān)測，并定時分析其血氣指標(biāo)。

3 管道護理方法

在對急性窘迫綜合征患者進行翻身時，注意避免造成血管內(nèi)管路、氣管插管和各種引流管的脫出；妥善固定氣管套管能夠從根本上確保患者起到的順暢程度，翻身之前，要注意妥善固定氣管插管位置，盡量避免翻身過程當(dāng)中對患者可能會造成氣道阻力加大的動作，并盡可能的將呼吸機螺紋管道延長，防止發(fā)生牽拉過度的問題，每天都應(yīng)該對插管距離門齒的距離進行測量。對于躁動病例，還應(yīng)通過采取適量采用鎮(zhèn)靜劑或是肌松劑的方法、保證其能夠處于安靜狀態(tài)；注意翻身時，由專人看顧患者的器官插管、大靜脈管路等各種引流管，以防發(fā)生管道受壓、阻塞等意外拔管風(fēng)險。

4 ARDS采取俯臥位通氣時吸痰護理

注意采取俯臥位通氣之前，將患者氣管當(dāng)中殘存的內(nèi)分泌物徹底吸除干凈，防止體位引流作用下，俯臥位通氣會因增多呼吸道中分泌物而阻礙到有效、安全的吸痰，確保順暢呼吸道的準(zhǔn)備前提，并保持引流過程中呼吸道的順暢性。建議可通過深部吸痰方法進行吸痰護理，在吸痰操作輕柔的前提下，排除負(fù)壓、下吸痰管（視患者個體氣管插管長度、內(nèi)徑差異，選用合適的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)小于套管內(nèi)徑1/2），期間注意對黏膜造成損害，吸痰之前以及兩次吸痰的間隙，都應(yīng)予以患者吸入氧氣，且確保每次吸痰時間少于15 s即可。

5 并發(fā)癥觀察及護理

在俯臥位通氣過程當(dāng)中，要實時、全程監(jiān)測患者的血流動力學(xué)情況、血氣監(jiān)測結(jié)果、混合靜脈氧飽和度等，并觀察患者治療的反應(yīng)。相較于高頻通氣、一氧化氮吸入等頑固性低氧治療舉措，俯臥位機械通氣更簡單、易開展，適用于幾乎所有的重癥監(jiān)護病房。但是也要正視其可能會誘發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，有研究報道，俯臥位通氣患者易發(fā)生壓瘡、胸腔引流管脫出、氣管插管梗阻等并發(fā)癥，另外：低血壓、氣胸、心律失常、氣管插管脫出等并發(fā)癥也在臨床較為常見；有研究指出，甚至有患者會由于俯臥體位的采取而造成中心靜脈導(dǎo)管脫出、誘發(fā)心臟驟停[5]。雖然俯臥位通氣相關(guān)并發(fā)癥頻發(fā)，但大多都是可以通過采取有效措施來預(yù)防甚至是避免的，像是：采取交替轉(zhuǎn)頭的方法降低頭部壓瘡發(fā)生風(fēng)險，患者翻轉(zhuǎn)之前使用血管活性藥物防止翻轉(zhuǎn)之后的血液流變學(xué)動力性不穩(wěn)定等等。

綜合上文敘述，針對急性呼吸窘迫綜合征患者采取俯臥位通氣輔助治療的措施是一種操作可行性高、無創(chuàng)、無需特殊設(shè)備輔助的方法，能有效改善患者氧合，降低氣道峰壓、減小氧氣吸入濃度，緩解肺部損傷、降低氧中毒發(fā)生幾率，從而有利于提高患者預(yù)后[6]。但也要正確認(rèn)識到俯臥位的風(fēng)險性與并發(fā)癥，因此加強氣道管理與監(jiān)護具有重要意義，在一定程度上有利于保證機械通氣治療效果、預(yù)防并發(fā)癥，促進患者的康復(fù)進程。