陳慕貞

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

陰莖ca是陰莖最常見的惡性腫瘤，陰莖ca具有結(jié)步進(jìn)式轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，易引發(fā)淋巴轉(zhuǎn)移，可從腹股溝轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，其發(fā)生率約為23.6%。除此之外，此疾病以局部浸潤為典型的臨床癥狀[1]，所以行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效清除輕微病灶，也可以讓醫(yī)生明確患者的病理分期，但是此種手術(shù)易引發(fā)不同程度的并發(fā)癥，極大影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量，淋巴漏是較為常見的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為30～36%[2]，如未及時處理，可使患者放療及住院時間延長，增加術(shù)后感染，低蛋白血癥，大量液體丟失等一系列不良后果，本文就淋巴漏發(fā)生的原因、治療及護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 淋巴漏發(fā)生的原因

腹股溝是人體淋巴管最密集的部位之一，在解剖上腹股溝淋巴結(jié)分淺、深兩組，淺部淋巴結(jié)又分上、下兩群，分別沿腹股溝韌帶下方平行排列和大隱靜脈末段兩側(cè)縱行排列，主要收集腹前壁下部、腹外側(cè)壁、臀部、會陰部、外生殖器及下肢大部分淺淋巴管的淋巴回流。這些淋巴管縱橫交錯，與其相連的淋巴結(jié)混在一起，淋巴管本身細(xì)且透明[3]，在該區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作很容易切斷淋巴管，因此在操作過程若淋巴管殘端較大，則可通過縫合閉合的手段處理；若患者淋巴管偏細(xì)則可采取全部閉合方式。另外，在手術(shù)過后，患者皮瓣一般會因皮瓣下方缺少填充組織，導(dǎo)致皮瓣無法與基底組織完全貼合，術(shù)后易容易出現(xiàn)殘腔。這就成為清掃術(shù)后淋巴漏的根源，也有學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃出現(xiàn)淋巴漏的病理機(jī)制尚不清晰，主要影響因素可能是醫(yī)源性因素。例如在手術(shù)過程中實(shí)施的分離解剖較為廣泛，導(dǎo)致局部淋巴管發(fā)生病變，從而出現(xiàn)淋巴液回流增加或淋巴管受損等現(xiàn)象，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)死腔，其次術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥都有可能誘發(fā)淋巴漏。此外，若患者出現(xiàn)炎癥或者下肢深靜脈血栓也是淋巴管壓力增高或者淋巴漏出現(xiàn)的風(fēng)險因素。周興立[6]等學(xué)者主要將局部靜脈壓力升高和淋巴管損傷作為淋巴結(jié)術(shù)后淋巴漏形成的誘發(fā)因素。目前尚無明確的淋巴漏定義，有學(xué)者認(rèn)為，自清掃術(shù)后第3天起，引流管引流＞100ml/天的淡黃色液體連續(xù)2天，即符合淋巴漏的確診條件[3]，也有學(xué)者認(rèn)為定位和診斷淋巴漏較為方便準(zhǔn)確的方式為于患者皮下注射亞甲藍(lán)[4]。

2 腹股溝淋巴結(jié)清掃淋巴瘤的治療

腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的治療方法主要有以下幾種。

（1）呂噗等認(rèn)為[7]，淋巴漏一旦確診，局部處理為主，早期充分引流，換藥，切忌負(fù)壓吸引，每日漏出量小于50 ml加強(qiáng)局部換藥，50 ml以上，200 ml以下可采用局部引流，局部加壓包扎、填塞。中度淋巴漏患者可使用硬化劑堵塞，皮下注射泛影葡胺可造成局部脫水、收縮、淋巴回流減少，致淋巴管粘連、堵塞。放射治療的機(jī)制主要是抗炎作用，其效果個體差異較大[8]。閆波等[4]覺得經(jīng)過加壓包扎漏仍不能停止者應(yīng)盡快采取手術(shù)淋巴管結(jié)扎術(shù)。在對患者淋巴管進(jìn)行縫扎時，若患者傷口較深且有水腫等并發(fā)癥則需對淋巴管進(jìn)行結(jié)扎或者使用亞甲藍(lán)確定淋巴管損傷的位置。周家權(quán)等[2]提議傷口引流時需使用半負(fù)壓，再更換為集尿袋。最后在加壓的前提下將原有引流退出，采用皮片引流。K LODE等[9]研究得出如下結(jié)論，聚多卡醇泡沫療法屬于一種新型治療手段，可有效預(yù)防術(shù)后淋巴瘤，能使淋巴漏時間降低，從31 d降至4 d，未見明顯治療相關(guān)并發(fā)癥。

（2）近年隨著負(fù)壓治療基礎(chǔ)研究的不斷深入，有研究證實(shí)，負(fù)壓治療對創(chuàng)面及其周圍組織可形成正性壓力和吸引推壓血管而降低水腫液和血漿的漏出，甚至使淋巴水腫的嚴(yán)重癥狀的組織皺縮[10]。我院從2016年開始采用自主研發(fā)的微型負(fù)壓吸引儀實(shí)行階梯式雙負(fù)壓治療，效果良好。該治療方法立項(xiàng)研究課題批準(zhǔn)單位為梧州市科學(xué)技術(shù)局，并在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的前提下投入于臨床實(shí)踐。其方法為應(yīng)用自主研發(fā)的微型負(fù)壓吸引儀（體積12x7x4 cm，重280 g）作為負(fù)壓源，傷口材料選用的是自粘性無菌輔料，該輔料產(chǎn)自廣州信工貿(mào)公司，（內(nèi)含海綿）及英國施樂威公司生產(chǎn)的生物薄膜，對傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理后置管，連接負(fù)壓吸引儀和引流瓶，調(diào)節(jié)壓力為-50 kpa，切口原引流管亦連接負(fù)壓吸引儀引流瓶，調(diào)節(jié)負(fù)壓為-20 kpa，這時創(chuàng)面上方接受-50 kpa壓力，促使局部組織緊貼從而使淋巴管快速閉合，而淋巴液產(chǎn)生減少，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好條件，同時采用邊吸引邊退管的方法，可使管腔因負(fù)壓的作用而快速愈合[11]。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

囑患者臥床休息，術(shù)后給予0.5 kg沙袋分別于雙側(cè)股溝傷口處壓迫，指導(dǎo)患者臥位或翻身時如何將沙袋放置在正確位置，在患者按壓期間，護(hù)理人員需加強(qiáng)巡視，每隔一小時了解患者具體情況，并明確患者當(dāng)前感受，同時需注重患者壓迫部位皮膚變化情況的觀察，注意觀察觀察供血情況，記錄患者上下肢溫濕度和雙足背動脈跳動。同時，在腘窩處墊上軟枕使雙下肢抬高30度，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)及淋巴液回流。要求患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練，加強(qiáng)腳腕和腳趾部位的活動，促進(jìn)該部位的血液循環(huán)避免其出現(xiàn)下肢深靜脈血栓[12]。

3.2 負(fù)壓治療護(hù)理

實(shí)施負(fù)壓治療前向患者講解負(fù)壓治療的方法、目的，簽署治療知情同意書。負(fù)壓治療期間，指導(dǎo)患者保持創(chuàng)面的有效密閉式，防止管道脫出。本院在負(fù)壓治療中使用的負(fù)壓治療儀可放置于兩個小挎包內(nèi)，患者將小挎包掛于肩上，可進(jìn)行洗漱、如廁等日常生活處理，當(dāng)臥床休息時，將小挎包懸掛于床檔上，同時指導(dǎo)患者充電方法。

3.3 觀察患者的傷口處的皮膚變化

若傷口仍有滲出等現(xiàn)象，則需及時進(jìn)行清理，使傷口處保持干燥衛(wèi)生。通常情況下若引流管暢通便極少會出現(xiàn)傷口滲出液，但如果出現(xiàn)此情況則代表引流管堵塞或貼膜漏氣，這時要及時查看傷口及引流管情況。

3.4 飲食的護(hù)理

淋巴液中含有蛋白質(zhì)和脂肪等物質(zhì)，相當(dāng)于組織液的2～3倍[13]，因此患者出現(xiàn)少量的淋巴液對自身不造成較大影響，但若患者出現(xiàn)大量外漏則會降低其免疫力[14]，除按醫(yī)囑補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)外，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白易消化食物。

3.5 心理護(hù)理

術(shù)后淋巴漏的發(fā)生直接影響的心理，因此護(hù)理人員需盡量寬慰患者心理，讓患者明確淋巴瘤是實(shí)施清掃術(shù)的常見并發(fā)癥，使其在了解淋巴外漏的情況提升自我保護(hù)意識，積極采取有效措施應(yīng)對，讓其安心養(yǎng)病。

4 展 望

陰莖癌術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率較高，臨床醫(yī)護(hù)人員也在積極地研究不同的處理方法，比如本院自主研制的微型負(fù)壓吸引儀應(yīng)用于淋巴漏的治療，效果明顯，開拓了治療淋巴漏的方法，但研究的病例較少，有待擴(kuò)大研究范圍。相信隨著臨床醫(yī)護(hù)人員的深入研究，必定能找出簡單有效的方法處理陰莖癌術(shù)后并發(fā)的淋巴漏。