“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀與改進策略

陳 帥

(福建醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)部，福建 福州 350122)

“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)“卓越醫(yī)師”的新興模式。我國1988年開設(shè)了七年制臨床醫(yī)學(xué)教育,2015年起七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)不再招生，全部調(diào)整為“5+3”一體化培養(yǎng)模式。該模式是我國醫(yī)學(xué)教育改革的重要指向，強調(diào)臨床能力培養(yǎng)，目標是培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)師[1],創(chuàng)新性地實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“規(guī)培”)的無縫銜接，串聯(lián)了醫(yī)學(xué)本科教育、醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試以及規(guī)培教育。學(xué)生通過8年的學(xué)習(xí)達到要求后，可同時獲得本科及專業(yè)學(xué)位碩士研究生學(xué)歷證書、學(xué)位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、規(guī)培結(jié)業(yè)證書。

一、“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育的亮點與優(yōu)勢

“5+3”一體化模式在承襲七年制醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)方案優(yōu)勢經(jīng)驗的同時，通過實踐探索課程改革、培養(yǎng)模式、醫(yī)教協(xié)同體系及醫(yī)學(xué)教育學(xué)制革新，實現(xiàn)了高校與培訓(xùn)基地合作共贏、逐步理順規(guī)范醫(yī)學(xué)學(xué)制及一體化培養(yǎng)流程。學(xué)生本科期間(前5年)完成課程學(xué)習(xí)以及臨床見習(xí)、實習(xí)，研究生教育階段(后3年)重點開展臨床能力培養(yǎng)。實踐表明，“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育能夠促進學(xué)生綜合素質(zhì)的有效提高[2]。

(一)行業(yè)教育與院校教育銜接，促進醫(yī)院與高校合作共贏

長期以來，我國醫(yī)學(xué)行業(yè)教育存在不同地區(qū)間資源分配不均、培訓(xùn)效果差距大等情況，不利于醫(yī)療人才同質(zhì)化產(chǎn)出及醫(yī)療資源的平衡。醫(yī)學(xué)教育“雙軌合一”指的是規(guī)培與專業(yè)學(xué)位研究生教育培養(yǎng)銜接并軌，即學(xué)生在研究生培養(yǎng)階段同時完成規(guī)培和臨床研究課題?！?+3”一體化培養(yǎng)模式通過院校教育介入指導(dǎo)并銜接行業(yè)教育的方式與規(guī)培教育相互促進完善，引入先進的教學(xué)模式、評價方式，首次嘗試將規(guī)培與專業(yè)型碩士的研究生階段培養(yǎng)雙軌合一，提高了行業(yè)教育標準，有利于規(guī)培教育的規(guī)范化、普遍化鋪開。在不降低培養(yǎng)要求的前提下和衛(wèi)生部門準入條件的調(diào)整下，整合了優(yōu)質(zhì)的培養(yǎng)資源，節(jié)約了至少2年的培養(yǎng)時間，實現(xiàn)了資源和時間相契合，促進了我國高等醫(yī)學(xué)教育的健康發(fā)展[3]。二者的結(jié)合為我國學(xué)制改革指明方向，“5+3”醫(yī)學(xué)教育模式正逐步成為我國醫(yī)學(xué)教育的主體，理順了目前不同學(xué)制并存的狀態(tài)。

(二)科學(xué)改進課程體系，實現(xiàn)一體化教學(xué)過程

1.整合課程，實現(xiàn)本碩融通。根據(jù)培養(yǎng)目標，多所高校將原先自成體系的專業(yè)學(xué)位研究生課程與本科教育相關(guān)課程進行科學(xué)整合。如福建醫(yī)科大學(xué)將原1 049學(xué)時的課程融合精簡至780學(xué)時，開設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論綜合課程與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合實驗課程，精簡了冗余的課程與學(xué)時。醫(yī)學(xué)課程整合使學(xué)生初步形成了對醫(yī)學(xué)的整體觀，有利于知識的系統(tǒng)化，對后期臨床思維的培養(yǎng)起到積極正面的作用，實現(xiàn)了本科教學(xué)過程與研究生教育相互滲透的一體化培養(yǎng)過程。

2.構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文課程群，推動人文與醫(yī)學(xué)教育深度融合。隨著“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式的確立，患者對人文關(guān)懷的需求日益增長，醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)教育越來越受重視。促進人文教育與醫(yī)學(xué)教育一體化符合“健康中國”戰(zhàn)略方針。各高校均通過多種形式搭建人文素質(zhì)培養(yǎng)平臺，構(gòu)建相應(yīng)課程群，采用課程教學(xué)、學(xué)術(shù)講座、第二課堂、社會實踐等教學(xué)形式，強化醫(yī)患溝通觀念與技能的培訓(xùn)；引入哲學(xué)、法律、倫理學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、歷史學(xué)等學(xué)科，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注社會現(xiàn)象，以多學(xué)科的背景和角度鉆研醫(yī)學(xué)問題；樹立“以人為本”的理念，提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)[4]，培養(yǎng)有醫(yī)術(shù)、更有醫(yī)德的高素質(zhì)人才。

(三)全過程臨床訓(xùn)練，強化一體化臨床基本技能培養(yǎng)

“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育模式通過在本科時期開設(shè)“臨床技能訓(xùn)練課程—早期接觸臨床—下臨床前暑期集中見習(xí)—臨床課程見習(xí)—臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)”等流程將理論與實踐結(jié)合，反復(fù)強化臨床基本技能訓(xùn)練。研究生階段嚴格執(zhí)行規(guī)培輪轉(zhuǎn)計劃，并在輪轉(zhuǎn)期間采取教學(xué)查房、疑難病例討論、小講座等多種教學(xué)方式訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，累積臨床經(jīng)驗，使其逐步勝任臨床常見病、多發(fā)病的診療。全面推廣OSCE多站式考核等新模式，制定統(tǒng)一的出科考核、中期考核與畢業(yè)技能考核制度，客觀評價考查學(xué)生的基本技能、臨床思維能力等。

(四)注重臨床科研思維建立，制定一體化科研訓(xùn)練流程

“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育模式在本科階段增設(shè)了科研訓(xùn)練課程，培養(yǎng)學(xué)生在本科階段就樹立起科研意識，鼓勵學(xué)生早期接觸科研，培養(yǎng)基本的科研素養(yǎng)。專業(yè)學(xué)位研究生階段的科研培養(yǎng)要素是讓學(xué)生結(jié)合臨床實際學(xué)習(xí)科研流程，掌握科研方法，提升科研思維能力，重視科研基礎(chǔ)的奠定和潛力的培養(yǎng)，而不是結(jié)果的產(chǎn)出。研究生初期階段要求學(xué)生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下制定詳盡可行的科研計劃，在臨床輪轉(zhuǎn)的過程中有意識地投入科研工作，將臨床與科研有機結(jié)合，在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，獨立完成文獻檢索、資料收集、數(shù)據(jù)分析，最后撰寫論文。各學(xué)科定期舉辦專題科研講座，組織課題報告研討會，激勵學(xué)生參加相關(guān)研究領(lǐng)域的學(xué)術(shù)活動，進行學(xué)術(shù)交流。

二、“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育實施過程中存在的問題

“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育模式最顯著的變革是規(guī)培與專業(yè)學(xué)位研究生教育的一體化。其核心指導(dǎo)思想為醫(yī)教協(xié)同，重視學(xué)生臨床技能的提升，著重培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，畢業(yè)后具有從業(yè)資格，并具備一定的臨床科研能力。“5+3”模式本科階段的培養(yǎng)體系經(jīng)過沿襲七年制臨床醫(yī)學(xué)教育的多年發(fā)展已較為成熟，有較為明確的教學(xué)規(guī)范，而專業(yè)學(xué)位教育與規(guī)培體系融合還在探索當(dāng)中，學(xué)生在研究生階段接受臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育的同時，還需按要求完成33個月的臨床輪轉(zhuǎn)，其運行體系、培養(yǎng)實踐等仍存在諸多矛盾與問題。

(一)規(guī)培體系與管理體制運行不順

教育管理部門與衛(wèi)生管理部門的運行管理機制在權(quán)責(zé)分配與溝通協(xié)調(diào)方面有待進一步理順，醫(yī)教協(xié)同的精神內(nèi)涵有待進一步加強。在實踐過程中，尚存在院校教育與規(guī)培教育及行業(yè)規(guī)則的矛盾沖突。如衛(wèi)生管理部門在統(tǒng)籌規(guī)培財政補助時未將醫(yī)學(xué)生納入考慮范圍，對“5+3”一體化學(xué)生的培訓(xùn)學(xué)員、住院醫(yī)師身份不認可，造成與其他規(guī)培學(xué)員之間的待遇差別，且地方政府無明確規(guī)定必須為“5+3”一體化學(xué)生撥付相應(yīng)經(jīng)費補貼，不同地區(qū)及不同級別高校的生均撥款也有較大差異。另外，各部門與培養(yǎng)主體在制定培養(yǎng)方案時各自為政，由培訓(xùn)基地制定輪轉(zhuǎn)方案，高校制定培養(yǎng)方案，再進行較為簡單的連接，造成執(zhí)行過程中的諸多不合理之處。此外，按照我國現(xiàn)行法律規(guī)定，在尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格期間，醫(yī)學(xué)生進行臨床實踐是否合法仍存在一定爭議[5]。

(二)研究生階段臨床實踐培養(yǎng)缺乏深度指導(dǎo)

規(guī)培旨在培養(yǎng)能獨立、規(guī)范承擔(dān)本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)常見多發(fā)病的預(yù)防和診療工作的高水平臨床醫(yī)師。實際上，由于輪轉(zhuǎn)科室數(shù)量較多、時間有限，醫(yī)學(xué)生對許多科室的工作淺嘗輒止。其次，學(xué)生大部分時間在臨床各科室輪轉(zhuǎn)，與導(dǎo)師接觸較少。調(diào)查顯示，學(xué)生與導(dǎo)師之間的見面頻率多在1個月以上1次甚至半年1次，為導(dǎo)師分擔(dān)科研與臨床任務(wù)精力與時間有限，許多研究生指導(dǎo)教師積極性低下，而近年來緊張的醫(yī)患關(guān)系也為學(xué)生臨床技能的提升造成阻力[6-7]。

(三)培訓(xùn)基地建設(shè)質(zhì)量不齊，培養(yǎng)過程管理仍未規(guī)范

培訓(xùn)基地是“5+3”一體化學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的實際執(zhí)行者，但由于還承擔(dān)著各級規(guī)培學(xué)員、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師的培訓(xùn)任務(wù)，導(dǎo)致教學(xué)資源緊缺，學(xué)生很難得到有效訓(xùn)練機會。部分基地存在臨床技能培訓(xùn)中心配備設(shè)施不齊、管理人員身兼數(shù)職、技能帶教師資不足、無規(guī)范系統(tǒng)的訓(xùn)練計劃等問題。培訓(xùn)基地在過程管理中存在未能按照規(guī)培要求的內(nèi)容和標準執(zhí)行、日常教學(xué)查房不規(guī)范、年度考核及專業(yè)課考試敷衍了事等問題。

三、“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育的改進策略與建議

“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)體系由教育管理部門、高校、衛(wèi)生管理部門、規(guī)培基地的通力合作建立，尚處于磨合適應(yīng)狀態(tài)，需在政府部門的統(tǒng)籌下，建立更加合理有效的運行管理與質(zhì)量監(jiān)控體系，以保障招生、見實習(xí)、規(guī)培、執(zhí)業(yè)資格、學(xué)位授予等一系列過程的順利實施。

(一)完善政策體系，推進“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育改革

1.加強多頭協(xié)作，完善培養(yǎng)方案。醫(yī)教各培養(yǎng)主體在制定培養(yǎng)計劃及具體方案時，要深入理解認識“一體化”的含義，需認識到“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育絕不是本科教育、研究生教育及行業(yè)教育的簡單拼接，三者間應(yīng)相互滲透、取長補短、不可剝離，其核心理念是八年一貫、本碩融通、雙軌合一。在政府部門的統(tǒng)籌下，建議由教育部門與衛(wèi)生部門共同組建成立“5+3”一體化人才培養(yǎng)工作小組，明確分工，各司其職。教育部門與衛(wèi)生部門應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行政策及培養(yǎng)目標修訂“一體化”培養(yǎng)標準，在相應(yīng)標準的指導(dǎo)下由高校和醫(yī)院共同制定“一體化”培養(yǎng)方案，避免“各自為政”現(xiàn)象，進一步完善臨床技能培訓(xùn)與院校教育的有效銜接。

2.加大財政支持力度，維持培訓(xùn)流程穩(wěn)定?！?+3”一體化學(xué)生應(yīng)被納入規(guī)培財政補助范疇。相關(guān)管理部門與高?？晒膭钆嘤?xùn)基地與研究生導(dǎo)師加大教育及研究經(jīng)費的投入，尋求社會力量支持，爭取地方政府財政配套投入，積極探索以培養(yǎng)質(zhì)量為導(dǎo)向的教育經(jīng)費撥付方式，并制定統(tǒng)一的經(jīng)費使用標準。高校應(yīng)完善“獎助”體系，提高獎學(xué)、助學(xué)力度，籌措經(jīng)費，設(shè)立多層次獎學(xué)金，擴大受益覆蓋面，保障學(xué)生基本生活水平，縮小醫(yī)學(xué)生與其他培訓(xùn)學(xué)員的經(jīng)濟補助差距。培訓(xùn)基地應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)生的工作量給予一定的績效獎勵，滿足其合理的經(jīng)濟訴求，減輕經(jīng)濟負擔(dān)，維持規(guī)培流程的公平穩(wěn)定。

3.認可學(xué)生醫(yī)師雙身份，減少醫(yī)患摩擦。衛(wèi)生部門與培訓(xùn)基地應(yīng)認可“5+3”一體化學(xué)生住院醫(yī)師與研究生的雙重身份，給予一定的身份認同，如發(fā)放住院醫(yī)師胸牌而不是學(xué)生胸牌，在醫(yī)療工作中尊重學(xué)生。只有在行業(yè)內(nèi)認同“5+3”一體化學(xué)生同時是醫(yī)師的身份前提下，患者才會認可其住院醫(yī)師的身份及相適應(yīng)的醫(yī)療操作，方可減少學(xué)生在診療工作中因醫(yī)患間不信任造成的摩擦，從而達到一定的實踐操作工作量?！?+3”一體化學(xué)生由于課業(yè)負擔(dān)重，工作壓力大，高校及基地應(yīng)關(guān)注其心理健康，加強其歸屬感和學(xué)習(xí)的積極性。

4.探索實習(xí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格制度。建議醫(yī)學(xué)生通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考試后，由衛(wèi)生管理部門與教育部門聯(lián)合授予實習(xí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，由附屬醫(yī)院統(tǒng)一注冊，將其設(shè)置為暫時性執(zhí)業(yè)資格，待學(xué)生畢業(yè)后自然失效；在此基礎(chǔ)上增補相關(guān)法律條例，保障實習(xí)醫(yī)師的各項權(quán)益，從而解決實習(xí)醫(yī)師在臨床實踐中的法律爭議，填補醫(yī)療相關(guān)法律上的空白。

(二)強化師資建設(shè)，完善臨床及科研實踐指導(dǎo)

1.組建學(xué)科導(dǎo)師組，解決“單導(dǎo)師指導(dǎo)困境”?，F(xiàn)行單導(dǎo)師負責(zé)制對于長期在臨床輪轉(zhuǎn)的研究生已不再適用，雖有部分導(dǎo)師指定臨床醫(yī)師協(xié)助指導(dǎo)學(xué)生，但均局限于本學(xué)科，且未成體系。建議在學(xué)生進入研究生階段選擇學(xué)業(yè)指導(dǎo)教師后，配備相應(yīng)學(xué)科高年主治醫(yī)師以上職稱臨床輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師3～5人，組建導(dǎo)師組，負責(zé)研究生輪轉(zhuǎn)期間臨床指導(dǎo)工作。

2.優(yōu)選臨床帶教師資，提高準入門檻。一名優(yōu)秀的臨床教師不僅要有熟練的臨床技能和扎實的臨床知識，還須有高尚的職業(yè)道德和優(yōu)秀的教學(xué)功底。高校與培訓(xùn)基地應(yīng)聯(lián)合建立規(guī)范的帶教師資遴選機制，為考核合格者頒發(fā)臨床教師資格證書，準予帶教，選拔高水平臨床師資。

3.獎懲有度，推進導(dǎo)師評教制度建設(shè)。管理部門可將精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合，建立有效獎懲機制：如公開表揚優(yōu)秀教師，認定教學(xué)工作量，保障收入水平，將教學(xué)納入研究生導(dǎo)師遴選、碩博招生指標、職稱評定等審核標準；由于學(xué)校與醫(yī)院管理無直接聯(lián)系，學(xué)校層面的管理對臨床教師無約束效果，需要醫(yī)院層面直接制定教學(xué)事故管理條例，對于違反教學(xué)規(guī)則的教師給予一定懲罰措施，以推進研究生導(dǎo)師評教制度建設(shè)。目前，研究生導(dǎo)師的評價多局限在科研水平的考評，為全面考核導(dǎo)師的教學(xué)成效，高校應(yīng)逐步構(gòu)建研究生導(dǎo)師評教體系，納入導(dǎo)師考評標準，以保證學(xué)生輪轉(zhuǎn)期間學(xué)有所導(dǎo)，提高臨床技能水平。

(三)積極推進培訓(xùn)基地同質(zhì)化管理，把好培養(yǎng)質(zhì)量關(guān)

1.建立以教育部門為評價主體的培訓(xùn)基地評估制度。建議培訓(xùn)基地評估逐步引入第三方認證模式，參照本科專業(yè)認證，建立統(tǒng)一認證標準，綜合考核評價培訓(xùn)基地的基礎(chǔ)設(shè)施、師資水平、管理模式、醫(yī)療技術(shù)水平及科研水平，評建結(jié)合，促進附屬醫(yī)院、培訓(xùn)基地教學(xué)質(zhì)量的提升。以“成熟”的直屬附屬醫(yī)院帶動欠發(fā)達的非直屬附屬醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院，傳授管理經(jīng)驗，提升基地培訓(xùn)質(zhì)量。

2.完善基地管理體系，保障培養(yǎng)過程順暢運行。高校需加強對培訓(xùn)質(zhì)量的控制，嚴格“5+3”一體化醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)基地的遴選標準，優(yōu)中擇優(yōu)，通過定期調(diào)研、抽檢，對未能保質(zhì)保量完成培養(yǎng)成效的基地進行限期整改通報，多次未能整改的基地則取消“5+3”專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)資格。培訓(xùn)基地應(yīng)細化管理過程，落實管理責(zé)任，建立相應(yīng)教學(xué)管理制度、人事管理制度、考勤辦法、考核實施辦法、評教制度、督導(dǎo)制度、經(jīng)費使用制度等，以保障培養(yǎng)方案的有效落實和培養(yǎng)過程的順暢運行。

3.統(tǒng)籌規(guī)劃招收學(xué)員數(shù)與編制床位比例，控制培訓(xùn)規(guī)模。衛(wèi)生部門和教育部門應(yīng)根據(jù)供需要求總體規(guī)劃培訓(xùn)基地和高校招生人數(shù)，聯(lián)合考慮實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生、規(guī)培學(xué)員人數(shù)，適當(dāng)控制規(guī)培學(xué)員規(guī)模，保量更要保質(zhì)。同時，應(yīng)統(tǒng)籌管理輪轉(zhuǎn)科室安排，避免大量學(xué)生、住院醫(yī)師扎堆某科室的情況，盡量保證各專業(yè)基地的均衡利用，從而保障教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量。

4.提高臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)水準及利用率。規(guī)培期間學(xué)生主要學(xué)習(xí)地點在培訓(xùn)基地，為彌補部分操作無法直接在臨床實踐中訓(xùn)練的缺憾，需加強住院醫(yī)師規(guī)范化基地的基礎(chǔ)設(shè)施配套建設(shè)，并配備專職管理人員及培訓(xùn)師資，靈活開放培訓(xùn)中心。由于學(xué)生輪轉(zhuǎn)期間工作時間不規(guī)律，無法按正常作息前往中心訓(xùn)練，建議培訓(xùn)中心建立值班制度，在晚上和部分節(jié)假日選擇性開放，增加學(xué)生訓(xùn)練時間，增加技能培訓(xùn)中心利用率，從而提高培訓(xùn)質(zhì)量。