浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

痹癥由痹邪侵襲肢體，氣血運(yùn)行不利所致。足痹表現(xiàn)為足部疼痛、腫脹、麻木，甚則活動(dòng)不利、畸形，多因痹邪久踞，或正虛邪入，或外傷而致經(jīng)脈閉阻，肌膚骨節(jié)失養(yǎng)所致，屬頑痹之一[1]。痹邪侵踞，日久則傷及腎陽(yáng)，陽(yáng)虛則寒至，以致痹痛徹骨，遷延不愈，是為頑痹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于足痹的治療以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、激素或免疫抑制劑為主，但存在療效不佳或不良反應(yīng)大等問題。

姚新苗教授從事中醫(yī)臨床、科研和教學(xué)工作三十余載，精通醫(yī)理，善用經(jīng)典方劑，對(duì)足痹的病因病機(jī)和中醫(yī)診治有獨(dú)特的見解。現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家將頑痹等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性疾病[2]，而姚師認(rèn)為，凡表現(xiàn)為遷延不愈的皮膚肌肉麻木、不知痛癢或手足酸痛者皆屬于頑痹的范疇。足痹則指表現(xiàn)為下肢的肌肉麻木或疼痛的頑痹。姚師指出，足痹初期雖有實(shí)邪侵體之表現(xiàn)，然痹邪侵襲日久，遷延不愈，可致陽(yáng)氣虛衰，陽(yáng)虛則寒凝脈絡(luò)，四肢末端氣血瘀滯。因此在足痹的治療上，宜取“溫陽(yáng)祛瘀”之法，旨在活血化瘀止痛。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，受益頗豐，現(xiàn)將姚師治療本病的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病機(jī)探討

足痹的病因?yàn)樘摗⑿?、瘀，病位在足部，與腎肝脾等臟腑關(guān)系密切?；静C(jī)是外邪侵踞，虛瘀夾雜；或虛寒內(nèi)生，氣血凝滯，以致足部經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)。足痹的病性多為虛實(shí)夾雜，實(shí)為濕熱、寒濕、血瘀、痰濕，虛多為腎陽(yáng)虛虧。

1.1 外邪侵踞，虛瘀夾雜 姚師認(rèn)為，風(fēng)寒濕等外邪襲踞肢體經(jīng)脈，壅塞骨節(jié)、絡(luò)脈之中，膠著不去，致血脈凝澀不通。日久，風(fēng)寒濕邪久羈，傷血耗氣，腎陽(yáng)虛衰，以致瘀阻日重，虛瘀夾雜，足痹乃成。宋·竇材[3]《扁鵲心書圖解》曰：“久立濕地，致寒濕之氣，客于經(jīng)脈，則雙足腫痛，行步少力?！薄短交菝窈蛣┚址健罚骸昂疂袼鶄?，身重腰冷，如坐水中……兩腳痛。”[4]葉天士[5]在《臨證指南醫(yī)案》中所述：“若夫腿足痛，外感者，惟寒濕熱風(fēng)濕之流經(jīng)入絡(luò)。經(jīng)云：傷于濕者，下先受之。”《諸病源候論》首次提出頑痹的概念，曰：“夫病之生，多從風(fēng)起……壅塞難通，因茲氣血精髓乖離，久而不治，令人頑痹……”[6]14又曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹……由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病。久不瘥，入于經(jīng)絡(luò)……”[6]4明代的董宿[7]在《奇效良方》提出：“風(fēng)寒濕停于腿膝，使經(jīng)絡(luò)凝而不行，變成腳痹，故發(fā)疼痛。”《醫(yī)學(xué)見能》曰：“婦人腳心疼痛，如刀錐刺者，少陰經(jīng)瘀血也。”[8]經(jīng)絡(luò)氣血為風(fēng)寒濕邪所壅滯，以致內(nèi)生血瘀，日久虛、邪、瘀膠著不去，凝澀不通，深入肌膚、骨節(jié)而致足痹。

1.2 虛寒內(nèi)生，氣血凝滯 足痹病名首見于《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》：“行則善高舉足，足趾少肉足善寒，血少氣多則肉而善瘃，血?dú)饨陨賱t無(wú)毛有則稀、枯悴，善痿厥，足痹?！钡驌p傷于外而氣血耗傷于內(nèi)，致筋骨損傷，絡(luò)破血瘀；或年老體衰、先天不足、久病傷身之時(shí)，則可引發(fā)腎陽(yáng)虧虛，骨節(jié)不養(yǎng)，氣血虛弱，則足部筋脈肌肉失養(yǎng)，氣血瘀滯而發(fā)為足痹。明代方隅[9]的《醫(yī)林繩墨·痹》曰：“久風(fēng)入中，肌肉不仁，所以為頑痹者也?！贝送猓吨T病源候論》曰：“言腳下有結(jié)物，牢硬如石，痛如錐刀所刺。此由腎經(jīng)虛，風(fēng)毒之氣傷之，與血?dú)庀鄵?，故痛而結(jié)硬不散。”[6]143

腎陽(yáng)，亦稱“真陽(yáng)”“元陽(yáng)”，為一身陽(yáng)氣之本，能溫煦全身的臟腑形體官竅，并促進(jìn)津液精血的化生和輸布運(yùn)行，對(duì)機(jī)體有興奮、溫煦、蒸化、激發(fā)、封藏和制約陰寒等作用。寒性收引、凝滯，主痛，寒客血脈，則氣血凝滯，血脈攣縮。如《素問·舉痛論》云：“寒則氣收。”又云：“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止。因重中于寒，則痛久矣。”四肢為諸陽(yáng)之本，患者素體陽(yáng)虛，復(fù)感于寒；或心腎陽(yáng)虛，虛寒內(nèi)生，則可發(fā)為痹癥。如《靈樞·五邪》中有云：“寒中，惡血在內(nèi)，行善掣，節(jié)時(shí)腳腫?！币熣J(rèn)為，腎陽(yáng)虛衰可致寒凝，當(dāng)寒凝脈絡(luò)之時(shí)，足部氣血虛衰凝滯，脈道失于溫煦滋養(yǎng)，則發(fā)為足痹。

2 治則治法

鑒于足痹多因外邪侵踞，虛瘀夾雜；或虛寒內(nèi)生，氣血凝滯所致，姚師治療足痹首重扶正而兼顧祛邪，治法與范永升教授治療雷諾氏征的思想不謀而合，采用溫陽(yáng)祛瘀通絡(luò)之法[10]，方藥首選桂枝茯苓湯，配以四味健步湯加減，二方合用，療效頗佳。

2.1 桂枝茯苓湯化瘀生新、調(diào)和氣血 《靈樞·邪氣臟腑病形》中有云：“陰陽(yáng)形氣俱不足……而調(diào)以溫藥?！惫鹬蜍邷醋浴督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月……桂枝茯苓丸主之?！痹綖楣鹬蜍咄?，是婦人癥病的代表方，也是經(jīng)方中祛瘀血?jiǎng)┑拇矸?，更是全身血液循環(huán)障礙的調(diào)節(jié)劑。近年來經(jīng)實(shí)驗(yàn)與臨床研究，將丸劑改為湯劑，使其臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。該方以桃仁、牡丹皮活血化瘀；赤芍養(yǎng)血和血，可行血中之滯，去瘀養(yǎng)血；加入桂枝，既可溫通血脈以助桃仁之力，又可得赤芍以調(diào)和氣血；佐以茯苓淡滲利濕，寓有祛濕止血之用，全方共奏化瘀生新、調(diào)和氣血之效?，F(xiàn)代研究顯示，桂枝茯苓湯有鎮(zhèn)痛、抗炎、改善血液流變性、改善微循環(huán)等功效，可促進(jìn)炎癥滲出物的吸收和腫塊的消散[11-13]。此外，姚師在原方基礎(chǔ)上加入黃芪，因黃芪味輕，能專于氣分而達(dá)于表，所以能補(bǔ)元陽(yáng)、行氣血，本病中重用黃芪，體現(xiàn)了“治血先治氣，氣行則血行”的原則。

2.2 四味健步湯活血化瘀、緩急止痛 姚師治療足痹同時(shí)選擇合用四味健步湯，此方是黃煌教授治療下肢疼痛的經(jīng)驗(yàn)效方[14]，由石斛、白芍、懷牛膝、丹參組成。方中石斛多被認(rèn)為是養(yǎng)陰生津的養(yǎng)陰藥，常用于治療脾陰不足、胃陰虧虛、肝陰虧乏之證，而唐宋方劑中石斛多用于痹癥的治療，如腰膝、下肢疼痛或無(wú)力等癥，功善強(qiáng)筋骨、壯腰膝、活血化瘀、緩急止痛，改善下肢血供，恢復(fù)下肢功能；白芍養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗；丹參活血祛瘀、排膿止痛，常用于各種瘀血癥的治療；懷牛膝活血散瘀、益腎強(qiáng)膝、引藥下行，在此方中作為使藥，起到引藥下行的作用[15]。四藥合用，功能強(qiáng)筋益骨、活血化瘀，常用于治療下肢疼痛無(wú)力的瘀血證患者。

最后，姚師臨證使用黃芪茯苓湯配合四味健步湯時(shí)注重靈活化裁，如心腎陽(yáng)虛明顯時(shí)，加用仙靈脾、鹿角霜、補(bǔ)骨脂；血脈痹阻顯著，則加丹參、雞血藤、紅花；如血虛不榮，配伍當(dāng)歸；肝氣郁結(jié)，可酌情配伍郁金、柴胡、木香；痰濕者，配伍木瓜、萆薢、防己。同時(shí)，還應(yīng)注意原發(fā)病的治療，則更易奏效。

3 經(jīng)典醫(yī)案

3.1 病例一 李某，女，66歲，2016年5月10日初診。主訴：左足疼痛10年?；颊?006年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左足疼痛腫脹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診服用止痛藥后疼痛不能緩解，具體用藥不詳。2007年因疲勞、乏力于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)提示血小板600×109/L，結(jié)合臨床癥狀診斷為：血小板增多癥，患者拒絕換血治療，平素以白消安4～6mg/d口服治療?；颊咦笞闾弁茨[脹不能緩解，需每日跑步20km左右方得緩解。2016年5月患者左足疼痛難忍伴局部化膿，予外科排膿治療，并服二氟尼柳分散片、丁丙諾啡透皮貼劑和二十五味珊瑚丸后疼痛略有緩解。由于患者仍然疼痛難忍，于2016年5月10日前來就診?？滔掳Y見：納食可，眠差，二便可，舌質(zhì)暗，脈弦澀。左足背內(nèi)側(cè)局部腫脹、壓痛、麻木，可觸及波動(dòng)感，Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)評(píng)為8分，左足各趾活動(dòng)感覺可。中醫(yī)診斷：足痹（氣虛血瘀證），治以活血祛瘀、溫陽(yáng)行氣。方用桂枝茯苓湯加四味健步湯，擬方如下：黃芪30g，桂枝15g，茯苓20g，桃仁15g，丹皮15g，石斛12g，白芍15g，丹參12g，赤芍12g，懷牛膝20g。 共7劑，水煎服，每日1劑。

2016年5月17日復(fù)診?；颊咦允龇玫谝粍┖筇弁淳徑猓?劑后疼痛顯著緩解，Wong-Baker疼痛分級(jí)4分，納食可，睡眠可，二便無(wú)殊，舌暗，脈澀。原方基礎(chǔ)上加雞血藤30g、當(dāng)歸15g，繼續(xù)服用21d。

2016年6月7日再診?；颊咦笞悴扛杏X基本恢復(fù)正常，Wong-Baker疼痛分級(jí)1分，偶有針刺感。囑原方再?gòu)?fù)21d以鞏固療效。

2017年5月31日電話隨訪，患者自訴停藥后左足感覺正常，偶有腫脹感，余無(wú)不適。

按：患者左足疼痛不能緩解，左足背側(cè)腫脹，需每日跑步后癥狀方可緩解。如本病所見，李某患血小板增多癥10年，長(zhǎng)期依靠藥物治療，久病體虛，腎陽(yáng)虧虛，而四肢為諸陽(yáng)之本，腎陽(yáng)虛衰可致寒凝，當(dāng)寒凝脈絡(luò)之時(shí)，四肢氣血虛衰凝滯，骨節(jié)不養(yǎng)，氣血虛弱，則足部筋脈肌肉失養(yǎng)，氣血瘀滯，則發(fā)為足痹?；颊呙咳张懿藉憻捄螅?yáng)氣得升，氣血得運(yùn)，故疼痛減輕，是所謂“不通則痛，不榮則痛”的表現(xiàn)。姚師在治療上以扶正為主，兼顧祛邪，故選擇具有溫陽(yáng)祛瘀作用的桂枝茯苓湯；同時(shí)考慮患者局部血瘀明顯，合用四味健步湯以活血化瘀、緩急止痛，共奏溫陽(yáng)祛瘀之效。服用7劑后患者復(fù)診，疼痛明顯緩解，然其舌暗、脈澀，姚師認(rèn)為患者久病，血瘀的同時(shí)兼有血虛，故調(diào)方重用雞血藤30g。雞血藤性溫，味苦、甘，歸肝、腎經(jīng)，功善祛瘀血、生新血、流利經(jīng)脈，非重用無(wú)奇效，一般不少于20g?；颊呓?jīng)姚師治療，血瘀得散，疼痛消失。

3.2 病例二 梁某，男，68歲，2017年4月12日初診。主訴：因左側(cè)股骨干骨折后疼痛不能行走1年。患者2016年3月車禍導(dǎo)致左下肢劇痛，不能行走，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診入院，診斷為：右股骨粗隆裂縫性骨折，行左側(cè)股骨干石膏固定治療。固定術(shù)后即出現(xiàn)左下肢疼痛，難以緩解，平素服用尼美舒利分散片緩解疼痛，2016年7月10日拆石膏后，左下肢遠(yuǎn)端仍感疼痛難忍，不能行走，為求進(jìn)一步診治，于2017年4月12日由家屬輪椅推來就診。既往無(wú)特殊病史，血壓偏低?？滔掳Y見：飲食尚可，大便干，形體消瘦，伴左下肢浮腫，舌質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)，Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)評(píng)為7分。西醫(yī)診斷：右股骨粗隆裂縫性骨折；中醫(yī)診斷：足痹（陽(yáng)虛血瘀證）。方用桂枝茯苓湯加四味健步湯，擬方如下：黃芪30g，桂枝15g，肉桂5g，丹皮12g，茯苓12g，白芍15g，桃仁15g，石斛15g，丹參12g，赤芍12g，雞血藤15g，懷牛膝20g，生甘草5g。 共7劑，水煎服，每日1劑。

2017年4月19日復(fù)診?；颊咝凶咧烈熖幘驮\，自述服用3劑后疼痛緩解，Wong-Baker疼痛分級(jí)4分，納眠可，仍見體形消瘦，面色暗紅，下肢皮膚干燥，舌暗苔薄白，脈弦。原方改雞血藤為30g，加雞內(nèi)金9g，繼續(xù)服用14d。

2017年5月10日復(fù)診?；颊呦轮弁椿鞠?，Wong-Baker疼痛分級(jí)1分，偶見下肢乏力，原方加黨參15g，繼續(xù)服用1個(gè)月以繼續(xù)鞏固療效。

2018年6月15日電話隨訪，患者告知僅在陰雨天氣感左下肢酸痛，未再出現(xiàn)明顯疼痛感。

按：本患者系外傷所致下肢骨折伴下肢浮腫，筋骨損傷，絡(luò)破血瘀，且血瘀襲踞肢體經(jīng)脈，壅塞骨節(jié)、絡(luò)脈之中，膠著不去，致血脈凝澀不通，則發(fā)為疼痛?；颊呔貌。凶卟焕?，致腎陽(yáng)虧虛，骨失所養(yǎng)，氣血不足，以致足部筋脈肌肉失養(yǎng)，氣血瘀滯益甚，虛、邪、瘀膠著不去，凝澀不通，深入肌膚、骨節(jié)而致足痹。選用桂枝茯苓湯，取桃仁、丹皮活血化瘀，赤芍養(yǎng)血和血，茯苓淡滲利濕之功，另加雞血藤補(bǔ)血活血，全方共奏化瘀生新、調(diào)和氣血之效。此外，患者氣血瘀滯較甚，合用四味健步湯強(qiáng)筋益骨、活血化瘀，以治療下肢瘀血證。此患者復(fù)診時(shí)疼痛雖緩解，但仍見體形消瘦，面色暗紅，脈弦，因此姚師增加雞血藤用量至30g，取其祛瘀血、生新血、流利經(jīng)脈之效，此外加雞內(nèi)金9g，旨在健脾開胃。姚師認(rèn)為，藥補(bǔ)結(jié)合食補(bǔ)，增加患者食欲，可通過食物補(bǔ)益氣血，氣血鼓舞則血脈溫通，虛、邪、瘀得解。2017年5月10日復(fù)診時(shí)患者仍偶感乏力，結(jié)合病史，分析其原因仍為久病體虛所致，取黨參15g以補(bǔ)中益氣養(yǎng)血，故而收效。

4 結(jié)語(yǔ)

足痹屬頑痹之一，由痹邪侵襲日久，傷及腎陽(yáng)，導(dǎo)致痹痛徹骨，遷延不愈。足痹的病因總結(jié)為虛、邪、瘀，病位在足部，與腎肝脾等臟腑關(guān)系密切。足痹的病機(jī)，一則因風(fēng)寒濕等外邪襲踞肢體經(jīng)脈，膠著不去，致血脈凝澀不通，風(fēng)寒濕邪久羈，腎陽(yáng)虛衰，以致瘀阻日重，足痹乃成；二則當(dāng)?shù)驌p傷于外而氣血耗傷于內(nèi)，致筋骨損傷、絡(luò)破血瘀，或年老體衰、先天不足，則可引發(fā)腎陽(yáng)虧虛，骨節(jié)不養(yǎng)，氣血虛衰，以致足部筋脈肌肉失養(yǎng)，氣血瘀滯而發(fā)為足痹。因此在治療上宜取“溫陽(yáng)祛瘀”之法，重扶正而兼祛邪，方藥首選桂枝茯苓湯，配以四味健步湯加減。桂枝茯苓湯源自《金匱要略》，功善化瘀生新、調(diào)和氣血；四味健步湯是黃煌教授治療下肢疼痛的經(jīng)驗(yàn)效方，益腎強(qiáng)骨、活血化瘀，兩方合用可溫陽(yáng)和血、活血化瘀、緩急止痛，改善疼痛及活動(dòng)不利等癥狀效果理想。姚師臨證時(shí)還注意隨癥加減、靈活化裁，同時(shí)注重原發(fā)病的治療，臨床療效顯著，值得推廣。