李卿佩 舒鵬

1.南京中醫(yī)藥大學 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，胃癌的病死率約占癌癥總病死人數(shù)的8.2%，在2018年有超過100萬胃癌新發(fā)病例，約有78.3萬例患者死亡[1]。盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，胃癌的治療日趨多樣化，但由于胃癌的異質(zhì)性，其復發(fā)、轉(zhuǎn)移率仍處于較高水平。胃癌的抗復發(fā)、轉(zhuǎn)移治療，依然是亟待解決的一大難題。舒鵬教授系江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學博士生導師，從事中醫(yī)腫瘤臨床工作二十余載，在腫瘤的治療上有著豐富臨床經(jīng)驗，尤其在胃癌的治療上取得了良好的臨床效果。舒師運用健脾化瘀法治療胃癌，臨床收效良好。筆者有幸跟隨舒師抄方學習，受益匪淺，今將其治療胃癌的經(jīng)驗總結一二，與同道共勉。

1 胃癌的病機特點

1.1 病機特點強調(diào)脾虛為本 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》起，歷代醫(yī)家都推崇脾在人體中舉足輕重的地位，并認為疾病的發(fā)生發(fā)展與脾的功能失調(diào)密切相關?；谇叭说慕?jīng)驗及自身的臨床體會，舒師認為胃癌的發(fā)生以脾虛為本。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“脾主衛(wèi)。 ”“衛(wèi)”有保衛(wèi)、護衛(wèi)之義，言脾有衛(wèi)護五臟、機體的功能。后世醫(yī)家亦對脾的功能有著高度的評價，在藏象學說中將脾胃放在了重要地位，并將其發(fā)展為 “脾胃為后天之本”?！镀⑽刚摗分杏醒?，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[2]1“脾胃之氣既傷，……而諸病之所由生也”[2]3，認為疾病的發(fā)生都是基于脾胃受損?！毒霸廊珪酚性疲骸胺财⑽覆蛔慵疤撊跏д{(diào)之人，多有積聚之病?！盵3]舒師認為胃癌發(fā)病，或因先天不足，后天失養(yǎng)，脾胃虛而受邪；或因飲食不慎，損傷脾胃；或因情志不遂，肝氣橫逆，侵襲脾胃。總體而言，脾胃虛弱是胃癌發(fā)生發(fā)展的根本原因，貫穿于胃癌發(fā)生發(fā)展的全過程。

1.2 病理因素重在瘀毒為患 脾主運化，胃主攝納，脾宜升則健，胃宜降則和。脾胃一腑一臟，一升一降，構成人體氣機升降之樞紐，維持人體正常的生命活動。如脾胃功能失常，氣機失調(diào)，氣血津液失于運化，則會產(chǎn)生氣、血、痰、瘀等一系列的病理因素。

胃癌患者本屬脾胃虛弱，脾胃功能失常，氣血生化乏源，氣虛無力運化，人體水液運化失去動力，則化生水濕，聚液成痰，如痰濕蘊久則從陽化熱、化火，血遇熱而凝，津液遇火，則灼液為痰，氣血痰濁相互搏結，則可化生瘀毒阻塞經(jīng)絡、臟腑，日久可結成腫瘤；脾胃不和，則氣機升降失常，氣滯不能行血，日久則化生瘀血，久病入絡，瘀血凝聚可形成腫塊。故舒師認為瘀毒在脾胃虛弱的基礎上產(chǎn)生，是胃癌發(fā)生的重要病理因素。

2 胃癌的論治經(jīng)驗

舒師認為胃癌的病機病理特點為脾虛瘀毒，在此基礎上形成以健脾化瘀為主的治法，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗闡述如下。

2.1 治病求本扶正健脾為先 如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！闭摓楸?，是腫瘤滋生的根源，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個正邪交爭的過程。邪正盛衰的變化與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關。正氣衰退，無以勝邪，腫瘤的發(fā)生不能得以抑制，則助長腫瘤的發(fā)生、發(fā)展；而正氣充盛，能夠勝邪，則有可能抑制腫瘤的生長，從而達到穩(wěn)定甚至縮小病灶的可能，即所謂“養(yǎng)正則積自消”。

胃癌的發(fā)生以脾虛為本，在治病求本這一理論指導下，舒師在胃癌治療上首重扶正健脾，臨證時常以六君子湯為基礎方。此方主要用于有食納欠佳，食后脘腹易脹，噯氣腸鳴，倦怠乏力，面色少華，大便溏，舌質(zhì)淡、苔薄白或白膩，脈細弱等脾胃虛弱表現(xiàn)的患者[4]。同時在此方的基礎上辨證論治，隨證加減：脾陽不足者，加附子、干姜、花椒等健脾溫中；脾虛氣滯者，加木香、砂仁、佛手等健脾行氣；脾虛濕滯者，加蒼術、厚樸、薏苡仁等健脾化濕；胃陰不足者，加南北沙參、天麥冬、石斛等濡養(yǎng)胃陰；肝氣犯胃者，加柴胡、郁金、白芍等疏肝和胃；脾不統(tǒng)血者，加仙鶴草、藕節(jié)炭等收斂止血。舒師治療胃癌用藥平和，注重顧護脾胃，扶正固本，力求補益而不滋膩，祛邪而不傷正。

2.2 病癥結合把握治療權重 國醫(yī)大師周仲瑛教授言：“辨證與辨病相結合是腫瘤用藥的理論基礎，抗癌解毒是治療惡性腫瘤的基本大法?！盵5]舒師認為胃癌這一病種有著自身的特點，在治療胃癌時當辨病論治。而辨證論治是中醫(yī)學基本特征，是中醫(yī)學的靈魂所在，治療胃癌亦當把握辨證論治這一核心。因此在胃癌的治療上舒師亦強調(diào)辨病與辨證相結合。

辨證論治強調(diào)三因制宜。胃癌的病機雖同為脾胃虛弱，但不同個體因體質(zhì)差異，臨床表現(xiàn)各異，臨證時當辨證而治以求本，因此舒師在胃癌的治療中尤重因人制宜，這與現(xiàn)代醫(yī)學之個體化治療的理念不謀而合。同時胃癌患者體內(nèi)殘留有不同程度的癌毒，即使行手術治療，癌毒仍潛存于患者體內(nèi)，故舒師在治療胃癌時常在健脾養(yǎng)胃、扶正固本的基礎上加以抗癌解毒。其在臨床辨病時常應用抗癌藥物以清熱解毒，軟堅散結，祛除潛在之癌毒，以達到預防胃癌的復發(fā)與轉(zhuǎn)移的目的。其常用抗癌藥物包括：清熱解毒類，如白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆、山慈菇、石見穿等；化痰散結類，如浙貝、海藻、夏枯草、炙僵蠶等；通絡散結類，如蜈蚣、全蝎、地龍、守宮等。在抗癌藥物的應用上，舒師強調(diào)切忌一味追求抗癌藥物的使用而脫離辨證論治這一根本，在胃癌的治療上應以辨證為本，辨病為輔，以取得良好的臨床效果。

2.3 分期論治務求邪祛正安 《醫(yī)宗必讀》有言：“初者，病邪初起，正氣尚強，……正氣消殘，則任受補?！盵6]提出積聚的初、中、末三個階段治療方法各異。初者任攻，中者且攻且補，末者任受補。由此可見在疾病的不同階段，治療方法應適時變通。舒師認為胃癌的不同分期，各有不同特點，因此在胃癌的治療上應根據(jù)邪正盛衰及不同的治療目標分期論治。

2.3.1 胃癌Ⅰ期術后補脾益腎固本 舒師認為胃癌I期術后病邪已祛，正氣受損，治療以扶正為主，當以補益脾腎先后天之本為要，同時調(diào)理患者脾胃功能，促進機體修復，增強免疫功能，以期達到長期生存的目的。臨證時以健脾、和胃、補腎等為基本治法，基礎用方有歸芍六君湯、參苓白術散、十全大補湯等，常用藥有白芍、當歸、川芎、人參、黃芪、白術、茯苓、淮山藥、砂仁、生薏仁、炙甘草、莪術、丹參、陳皮、枸杞子、熟地、菟絲子等。

2.3.2 胃癌Ⅱ、Ⅲ期術后益氣化瘀解毒 胃癌Ⅱ、Ⅲ期術后患者，有形病灶雖已切除，但患者體內(nèi)仍有不同程度的癌毒殘留。此類患者中醫(yī)辨證常以脾虛為主，或兼夾有其他變癥。故治療上以健脾養(yǎng)胃為基本治法，以期降低胃癌術后復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，延長無病生存期?；A方用劉沈林教授經(jīng)驗方 “益氣化瘀解毒方”，本方由炙黃芪、黨參、炒白術、當歸、白芍、法半夏、陳皮、三棱、莪術、白花蛇舌草、石見穿、炙甘草等組成[7]，并在此基礎上，隨證化裁。舒師[7]等牽頭開展的“益氣化瘀解毒方抗胃癌復發(fā)轉(zhuǎn)移201例臨床研究”結果表明，益氣化瘀解毒方確能有效地降低進展期胃癌的復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，尤其對于風險較大的Ⅲ期患者，這一優(yōu)勢更為明顯。

2.3.3 胃癌晚期健脾養(yǎng)正消癥 胃癌晚期積聚已成，癌毒流注于全身，臨床常先以一系列消化道癥狀為突出表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)全身多臟腑的機能衰退，此為邪實而正衰的演變過程。舒師認為胃癌晚期的病機特點為脾胃虛弱、癌毒彌漫，以健脾消癥為基本治法，平衡機體陰陽，目的為改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期，實現(xiàn)“帶瘤生存”?；A方用劉沈林教授經(jīng)驗方“健脾養(yǎng)正消癥方”，常用藥為黨參、炒白術、茯苓、淮山藥、生薏苡仁、陳皮、木香、當歸、白芍、石打穿、菝葜、炙甘草等[8]。鄒璽等[9]開展的臨床試驗均表明健脾養(yǎng)正消癥方能夠改善患者乏力、胃痛、納差等消化道癥狀，并使其生活質(zhì)量明顯提高。

2.4 活血化瘀旨在標本兼顧 《素問》曰，“五臟之道……血氣不和，百病乃變化而生”，指出疾病的發(fā)生與氣血運行的狀態(tài)相關?，F(xiàn)代研究亦表明惡性腫瘤患者的血液系統(tǒng)常處于高凝狀態(tài)，胃癌患者的術后病理往往見脈管內(nèi)癌栓，這也與胃癌瘀毒的病理因素相契合。故舒師提出“瘀毒”是胃癌的主要病理因素，認為患者在脾虛正氣不足的基礎上，血液的高凝狀態(tài)以及癌栓的形成是胃癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的重要條件[10]。由此可見“瘀毒內(nèi)結”是胃癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的關鍵因素，活血化瘀是防止胃癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的重要治法。

舒師強調(diào)活血化瘀之品功效各異，臨證時應結合患者體質(zhì)，從整體辨證論治，力求精準用藥。理氣活血當用川芎、當歸，行氣活血當用桃仁、紅花，破氣行血當用三棱、莪術。在眾多活血化瘀類藥物中，舒師尤善用三七。三七性溫，甘、微苦，主入肝、胃兩經(jīng)，具有活血化瘀、補血止血、消腫定痛的功效，現(xiàn)代藥理學研究表明三七總皂苷具有抑制腫瘤細胞的生長、誘導細胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫功能、逆轉(zhuǎn)耐藥的作用[11]。

2.5 巧用蟲藥強化解毒祛邪 自古以來蟲類藥常應用于疑難雜病之中。葉天士[12]謂“散之不解，邪非在表；……藉蟲蟻血中搜逐，以攻通散結”。舒師認為胃癌痰氣瘀毒互結，各種病理因素夾雜為患，理氣化瘀袪痰難以收效，故需加入蟲類藥物。

舒師認為蟲類藥物具有活血化瘀、解毒散結、搜風通絡、補益培元等功效，蟲類藥的應用切合腫瘤之瘀毒形成的病機，在腫瘤的治療中發(fā)揮著重要的作用。在胃癌治療中，舒師常用蟲藥有如全蝎、蜈蚣、守宮、地龍、僵蠶等。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，蟲類藥可以通過誘導細胞凋亡、抑制細胞增殖及腫瘤細胞轉(zhuǎn)移、抗新生血管生成、提高機體免疫力等途徑達到抗癌防復的目的。蟲類藥物在胃癌的治療中作用雖大，但臨證時應嚴格控制藥物數(shù)量及劑量。舒師強調(diào)蟲類藥物多為有毒之品，臨床使用蟲類藥物應從小劑量開始，可從1g起用，依據(jù)患者服藥后反應加減，最多不宜超過5g，且蟲類藥藥味不宜過多，一般選用兩三味[13]。

3 病案舉隅

患者劉某某，2016年3月15日以“胃癌術后3月余”至舒師門診初診?；颊哂?015年12月7日行“胃癌根治術”，術后病理示：胃腺癌，侵及粘膜下層，脈管未見明確癌栓，上下緣未見癌累及，淋巴結轉(zhuǎn)移（0/9）。術后行替吉奧口服化療，后因胃腸道反應大終止化療?？滔拢何覆棵洕M不適，噯氣、反酸，畏寒，便溏，舌質(zhì)淡，苔微膩，脈細。辨證為脾胃虛寒證，治以健脾通陽、行氣和胃。處方：制附片10g（先煎），黨參15g，茯苓15g，茯神15g，陳皮6g，法半夏10g，蒼術10，白豆蔻10g，廣木香6g，醋柴胡6g，刀豆殼10g，沉香曲10g，象貝10g，煅烏賊骨20g（先煎），三七粉3g（沖服），三棱10g，莪術10g，雞內(nèi)金10g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，焦山楂12g，焦神曲12g，炙甘草5g。14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2016年3月30日二診。藥后患者噯氣、反酸明顯好轉(zhuǎn)，大便已成形，但覺右上腹部不適，膽囊點稍有壓痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。治以健脾養(yǎng)胃，利膽行氣。原方三棱、莪術改為20g，另加生蒲黃10g、炙五靈脂10g。14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

服藥14劑后患者諸癥好轉(zhuǎn)，目前患者仍一直服用中藥治療，病情平穩(wěn)，定期復查未見胃癌復發(fā)、轉(zhuǎn)移。

按語：患者胃癌術后，手術戧伐，正氣本已受損，又行化療，化療藥物為寒涼之品，苦寒傷胃，患者病位在胃，與脾相關，脾胃虛弱為胃癌病機之本，治療首當健脾養(yǎng)胃、扶正固本，故以六君子湯為主方。藥用黨參、茯苓、蒼術、陳皮、半夏以健脾養(yǎng)胃；因患者脾胃虛弱，氣血生化乏源，衛(wèi)氣不充，則機體失于溫煦，故見畏寒，脾虛則水谷失于運化，故見便溏，加以制附片健脾溫陽，白豆蔻、蒼術化濕行氣健脾；患者脾胃功能失常，氣機失于調(diào)攝，脾不升清，胃失和降，故見噯氣、反酸，以刀豆殼、廣木香行氣和中，沉香曲、煅烏賊骨降氣斂酸；瘀血是胃癌發(fā)病的重要病理因素，以三七粉、三棱、莪術活血化瘀；佐以炒谷麥芽、焦楂曲、雞內(nèi)金健脾助運，炙甘草調(diào)中。服藥14劑患者噯氣、反酸明顯好轉(zhuǎn)，但覺右上腹不適，膽囊點稍有壓痛，乃膽氣不舒、氣滯血瘀而致，故用原方加生蒲黃、炙五靈脂取失笑散之義，三棱、莪術加量至20g以化瘀止痛。

4 結語

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活方式、飲食結構的改變，胃癌的發(fā)病率也隨之升高。目前胃癌的西醫(yī)治療采取手術、放化療、靶向治療、免疫治療等綜合治療方式，但治療的副反應不可避免，且仍存在一定的復發(fā)轉(zhuǎn)移率。舒鵬教授認為胃癌病機復雜，總屬本虛標實之病，其基本病機為脾胃虛弱，瘀毒是胃癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的潛在風險因素，治療上當健脾養(yǎng)胃以扶正、化瘀解毒以消癥，擅用活血化瘀及蟲類藥物以期消除體內(nèi)潛在的瘀毒之邪。為求精準治療，臨證時辨病與辨證相結合，針對胃癌不同分期的病機特點，分期論治，臨床收效滿意。健脾化瘀法貫穿于胃癌治療的始終，不僅能夠顯著緩解胃癌患者的臨床癥狀，改善其生活質(zhì)量，還能起到抗復發(fā)轉(zhuǎn)移的作用，值得深入學習、研究與探討。