洪靖 王鵬 張杰

1.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 上海 200433 2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂張杰名老中醫(yī)工作室

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚為特征的一種常見消化系統(tǒng)疾病，臨床上常見非特異性癥狀，如上腹部灼痛、脹痛、鈍痛或脹滿、痞滿，食欲不振，噯氣反酸等，屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇[1-3]。進(jìn)入21世紀(jì)以來，本病的發(fā)病率急劇升高，目前西醫(yī)臨床上以根除幽門螺桿菌、補(bǔ)充葉酸及B12、保護(hù)胃黏膜、改善胃動(dòng)力等作為常用治療方法，但僅能一定程度上緩解臨床癥狀，難以根治。而臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療可以控制、阻斷CAG的病情進(jìn)展，甚至可以逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮現(xiàn)象[4-5]。

張杰教授系安徽中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)師承博士生導(dǎo)師，全國第三批及第五批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，安徽省國醫(yī)名師，從事臨床、教學(xué)、科研50余年，專攻內(nèi)科疑難雜癥，對慢性胃炎、慢性肝炎、膽囊炎、肝硬化、脂肪肝的研究頗深，對哮喘、肺心病、高血壓、慢性腎炎、婦科疾病的診治及腫瘤康復(fù)治療等亦具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨侍左右，現(xiàn)將其辨治CAG的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 詳審病機(jī)，虛、毒、瘀互結(jié)

本病的病機(jī)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》有“木郁之發(fā)，民病胃脘，當(dāng)心而痛”的記載，提出胃脘痛與肝氣郁滯之間關(guān)系密切?！秱摗穭t有“滿而不痛者，此為痞”的敘述，首次明確“痞”的概念，并確立了辛開苦降的治法。《諸病源候論》言：“夫八否者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，而風(fēng)邪外入，與衛(wèi)氣相搏，氣血壅塞不通，而成否也?！盵6]首次提出八痞候的概念，認(rèn)為內(nèi)有營衛(wèi)不和，外有風(fēng)邪，氣血不通導(dǎo)致痞證，極大地豐富了痞證的病因?qū)W和證候?qū)W內(nèi)容?！峨s病源流犀燭》載：“胃痛，邪干胃脘病也。胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病……”[7]指出本病多由脾胃虛弱、邪氣干忤所致，內(nèi)外合邪，而致胃痛。

張教授認(rèn)為脾胃虧虛為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。脾胃同居中焦，共同完成飲食水谷的消化、吸收與輸布?！镀⑽刚摗费裕骸啊瓌t脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！盵8]1脾胃虛弱，脾氣不能升清，胃氣不能降濁，納運(yùn)無力，氣血不榮，臟腑失養(yǎng)，為發(fā)病之源。王冰認(rèn)為：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！睆埥淌谡J(rèn)為，凡是對機(jī)體有不利影響的因素，無論來源于外界還是來源于體內(nèi)，均可稱為毒邪，邪之甚者而為毒。外來之毒與內(nèi)傷之毒相引，損傷胃黏膜，戕害胃體，因此，內(nèi)外合毒為本病的發(fā)病因素。胃絡(luò)瘀阻貫穿本病的始終，發(fā)展到后期，久病必瘀，久病入絡(luò)。《血證論》云：“血之運(yùn)行上下，全賴乎脾?！盵9]脾胃虛弱日久，影響血絡(luò)通暢，最終毒瘀蘊(yùn)結(jié)胃絡(luò)。

本病的病位在胃，與肝、脾兩臟密切相關(guān)，多由情緒急躁、飲食不節(jié)、久病失治，或年高之體，脾胃氣陰不足，氣化失司，引起津液輸布排泄障礙，濕濁、痰瘀日久釀毒，即脾胃虧虛為本，內(nèi)外合毒為因，胃絡(luò)瘀阻為主要病理因素，毒、瘀又進(jìn)一步加重本虛癥狀，形成惡性循環(huán)?？傊静樘?、毒、瘀互為因果，合而為患，久則毒腐成瘍、瘀結(jié)成積，引起胃黏膜固有腺體萎縮，發(fā)生腸上皮化生、異型增生及炎性反應(yīng)。

2 治則治法

2.1 肝脾建中，脾陽為本 肝與脾同處中州，互相制衡、互相協(xié)同，共同起到全身樞機(jī)的作用。脾為氣血生化之源，脾主運(yùn)化，水谷精微布散于肝，肝發(fā)揮其正常生理功能依賴于脾氣作用；肝主疏泄，促進(jìn)脾胃的納運(yùn)功能，且膽為肝之余氣化生，食物的消化吸收依賴于膽汁的分泌和排泄?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！备螝忖鲇?，最易影響脾胃功能；中土壅滯，反過來加重肝氣疏泄不利?！杜R證指南醫(yī)案》載：“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所……”[10]肝脾不和、中焦失衡，影響飲食的消化吸收。張教授深研陳修園“中央健，四旁如”[11]及喻嘉言“持中央以運(yùn)四旁”[11]等理論，認(rèn)為中焦為后天之本，持中方可守圓，將肝脾作為一個(gè)矛盾的整體納入到疾病的辨治過程中，抓住中焦病變的本質(zhì)從而掌握全局，獨(dú)創(chuàng)“肝脾建中”治療中焦的辨治思想。病在脾胃，先查肝膽；病在肝膽，當(dāng)顧脾胃，肝脾同調(diào)，臨床多以四逆散、四君子湯、黃芪建中湯等隨證加減，使剛?cè)嵯酀?jì)、動(dòng)靜和宜，中焦氣旺，以歸于平[12]。

《脾胃論》言：“是以檢討《素問》《難經(jīng)》及《黃帝針經(jīng)》中說，脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余……”[8]3脾陽的盛衰對人體健康具有關(guān)鍵意義，各臟腑發(fā)揮正常的生理功能依賴于脾胃陽氣在人體內(nèi)周流不息。當(dāng)今社會(huì)，貪涼喜冷、熬夜煩勞、急躁郁怒等不良生活習(xí)慣都極易傷及脾氣，導(dǎo)致脾陽不振，故張教授受“四季脾旺不受邪”之意的啟發(fā)，提出“脾陽為本”的診療理論，主張健運(yùn)脾氣、振奮脾陽、扶助正氣，處方用藥也常避免選用苦寒之品，而常選干姜、桂枝、人參、黃芪等溫健脾陽之品，使脾陽充盛、氣血暢通，邪氣不能入內(nèi)[13]。經(jīng)云“腎為胃關(guān)”，脾胃中焦的功能需要腎陽溫煦，脾胃病久可致腎病，故張教授提出“腎陽為根”的觀點(diǎn)加以補(bǔ)充，方中常常酌情加用巴戟天、淫羊藿、鹿角膠等藥滋補(bǔ)腎陽，但較少使用辛熱之品，以防損傷真陰。

2.2 解毒化瘀，扶助正氣 《金匱要略心典》載：“毒者，邪氣蘊(yùn)畜不解之謂?！盵14]外來之毒包括六淫毒、時(shí)疫毒、飲食毒、環(huán)境毒及病原微生物毒等；內(nèi)生之毒則是由于各種原因?qū)е玛庩柌荒芟嘟樱瑲庋鎭y，臟腑功能紊亂，病理產(chǎn)物在體內(nèi)堆積所致。外毒侵入人體，臟腑陰陽氣血失調(diào)，誘發(fā)內(nèi)毒；內(nèi)毒蘊(yùn)積，耗傷正氣，正氣虧虛，又可招致外毒。內(nèi)外合毒，阻礙氣機(jī)，脾易生濕，郁而化熱，生成更多毒邪。本病之毒又可分成濕熱毒和瘀毒[15]。濕熱釀毒，稽留脾胃，損傷氣陰，影響水谷津液的輸布，可見腺上皮細(xì)胞扁平、間質(zhì)細(xì)胞浸潤，或伴有腸上皮化生和異型增生。一方面，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，克伐脾胃，煎熬津液，搏血成瘀；另一方面，脾胃為倉廩之官，脾胃虛弱，納運(yùn)失司，氣血生化乏源，血行無力，停而為瘀。《景岳全書》言：“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！盵16]本病血瘀之證為毒邪、氣虛、氣滯、久病等綜合作用的結(jié)果，瘀毒相互膠結(jié)難分，損傷脾胃正氣，更加重瘀毒內(nèi)滯，導(dǎo)致胃黏膜腺體血運(yùn)障礙，失去滋潤濡養(yǎng)，營養(yǎng)匱乏，日益萎縮。因此張教授在臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果制定了解毒化瘀、益氣健脾、扶助正氣為主的胃痞湯（由生黃芪、黨參、石斛、丹參、焦山楂、莪術(shù)、蒲公英、白花蛇舌草等藥物組成）。全方攻補(bǔ)兼施、寒溫并用，使脾陽得以振奮，氣機(jī)得以條達(dá)，濕熱毒邪得解，氣滯血瘀得通，則諸病自除，胃黏膜萎縮得以逆轉(zhuǎn)[17]。

2.3 舌脈合參，經(jīng)方出入 舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，舌苔是由胃氣熏蒸谷氣，上承于舌面而成。《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“脾胃為中土，邪入胃則生苔，如地上生草也?！盵18]舌象能反映氣血的盛衰，與脾胃的納運(yùn)功能直接相關(guān)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，各臟腑、組織、器官、經(jīng)絡(luò)等的功能都依賴胃氣的充養(yǎng)，而脾胃的這種功能通過經(jīng)絡(luò)氣血變見于脈象之中?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸叭艘运葹楸荆嗜私^水谷則死，脈無胃氣亦死?！痹谇忻}時(shí)可以感知脈象中的胃氣，從而了解脾胃功能的盛衰及氣血盈虧。張教授臨證注重舌脈合參，見微知著，以察脾胃之疾病，別性質(zhì)、辨淺深、斷盛衰、判進(jìn)退、知預(yù)后，結(jié)合“病—證—方”的診療模式，知病察證，因證遣方，善用仲景方劑。張教授認(rèn)為仲景方劑配伍精當(dāng)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥少力宏，是經(jīng)典、是綱領(lǐng)、是主干，不可不知，只要辨證準(zhǔn)確，在脾胃病證治中便可起到顯著療效。本病患者舌淡苔白，脈沉細(xì)，此多為中焦虛寒，偏于脾，伴有脘腹冷痛、大便溏薄、喜溫喜按，可從理中湯或桂枝人參湯加減；偏于胃，伴有胃疼隱隱、得食則減、面色無華，可從建中湯類方加減。若患者舌嫩紅苔少或苔薄黃，伴有胃脘灼痛或不適、胃納欠佳，多為胃陰不足，可從麥門冬湯加減；舌紅苔黃，脈數(shù)，伴有心下痞滿、心煩口渴，多為熱結(jié)胃脘，可從大黃黃連瀉心湯加減；舌苔白膩而厚，脈濡，伴有脘痞、口苦泛酸、惡心嘔吐，多為肝胃不和，可從柴平湯加減；舌苔膩而微黃，伴痞滿口苦、畏寒、易腹瀉，多為寒熱錯(cuò)雜，可從半夏瀉心湯加減；舌紅苔薄黃、脈弦，伴胃脘脹痛、痛連兩脅、噯氣不舒，每于情緒急躁而發(fā)作，多為肝氣犯胃，可從四逆散加減。

3 醫(yī)案舉隅

王某，女，54歲，2017年6月27日初診。 主訴：脘腹脹痛不適半年余。胃鏡示慢性淺表性胃炎伴胃角糜爛，病理示（胃角）CAG伴部分腸化及低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?；颊咂剿匦愿窦痹暌着?，心情容易郁悶?？滔拢弘涓姑浲床贿m，噯氣泛酸，胃中怕涼，得熱食而緩，四肢冷。舌淡有齒痕，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝胃氣滯、毒瘀互結(jié)，治宜肝脾同建、行氣寬中、解毒化瘀，從柴平湯、胃痞湯兩方出入化裁。擬方：柴胡10g，黃芩10g，姜半夏15g，黨參20g，炙甘草10g，炒蒼白術(shù)各15g，川厚樸15g，陳皮10g，丹參20g，生黃芪30g，莪術(shù)15g，枳實(shí)10g，葛根30g，焦大黃10g，當(dāng)歸15g，仙鶴草30g。共7劑（顆粒劑），每日1劑，早中晚3次沖服。

2017年7月至8月患者來診5次，藥中病機(jī)，諸恙皆輕，原方加減。

2017年8月21日七診。偶有胃脹，苔薄黃膩，此濕熱之證，前方加蒲公英30g、草豆寇10g、炒川連10g。共14劑（顆粒劑），服法如前。

2017年9月至10月來診兩次，藥癥相安，原方稍加增調(diào)鞏固。

2017年10月30日十診。服藥后仍偶有胃脹不適、噯氣，苔薄白舌淡有齒痕，脈沉。擬方：黨參15g，炒蒼白術(shù)各15g，茯苓15g，炙甘草10g，廣木香10g，砂仁6g，桂枝15g，炒白芍15g，生黃芪30g，干姜15g，蒲公英30g，莪術(shù)10g，川厚樸15g，炒玄胡索20g，炒蒲黃（包煎）15g，姜半夏10g，仙鶴草20g。共14劑（顆粒劑），服法如前。

2017年11月21日十一診。藥中病機(jī)，癥狀基本消失，伴脫發(fā)，前方加制何首烏10g、當(dāng)歸10g。共14劑（顆粒劑），服法如前。

2017年12月26日十二診。復(fù)查胃鏡示慢性淺表性胃炎，已無需行病理檢查。刻診伴小便失禁，前方加烏藥10g、益智仁10g、山藥30g。再服14劑（顆粒劑），服法如前，以鞏固療效。后隨訪詢問諸癥消失，未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者肝木失于條達(dá)，故平素性格急躁易怒；氣機(jī)郁滯，故心情容易郁悶；脾胃虛弱，脾陽不能衛(wèi)護(hù)人體，因此四肢冷，胃中怕涼，得熱食而緩；胃失和降，胃氣上逆，而見噯氣泛酸；久病入絡(luò)，痰瘀濁毒內(nèi)聚，故脘腹脹痛不適，甚至出現(xiàn)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。方中柴胡、黃芩一散一清，升降并用，疏肝利膽；姜半夏和胃降逆；生黃芪、黨參、炙甘草、炒白術(shù)健脾益氣，以固后天之本；炒蒼術(shù)、厚樸、陳皮燥濕運(yùn)脾、行氣和胃；丹參、莪術(shù)祛瘀生新、破血消積，補(bǔ)中寓通；枳實(shí)破氣消積、化痰除痞；葛根升發(fā)脾陽；大黃蕩逐攻積、清熱解毒。方中仙鶴草一味尤妙，又名脫力草，在治療胃病時(shí)張教授喜用，既能補(bǔ)虛，又能祛邪，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“主邪氣，熱氣，疥瘙，惡瘍，瘡痔，去白蟲”[19]，《本草綱目拾遺》載其“消宿食，散中滿，下氣……”[20]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示其具有抗腫瘤、抗氧化、鎮(zhèn)痛抗炎、止血降壓、抗瘧殺蟲等作用[21]。藥證相安，從原法出入，病情終愈。

4 結(jié)語

隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，飲食無度、環(huán)境變化以及情緒波動(dòng)等因素的影響，CAG發(fā)病率逐年增高。張教授為國家級(jí)名老中醫(yī)，從事中醫(yī)科研、教學(xué)、臨床50余年，對本病的診治獨(dú)具匠心，認(rèn)為本病以脾胃虧虛為本，內(nèi)外合毒為因，胃絡(luò)瘀阻貫穿始終，主張將肝脾作為一個(gè)矛盾整體納入到疾病的辨治過程中，治療上重視肝脾建中、顧護(hù)脾陽，同時(shí)將解毒化瘀、扶助正氣作為治療大法，創(chuàng)制有效驗(yàn)方胃痞湯。張教授臨證時(shí)重視舌脈合參，強(qiáng)調(diào)只要辨證準(zhǔn)確，便可配伍運(yùn)用仲景方劑，取得良好療效。