上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 200021

便秘是一種非常常見的消化道異常征象，也是一種臨床疾病的病名。由于現(xiàn)代社會生活工作日益忙碌，人們精神狀態(tài)持續(xù)壓抑，對自身健康的關(guān)注度缺失，對飲食、排便等生活習(xí)慣的不重視以及隨意處置，導(dǎo)致便秘發(fā)病率不斷上升[1]。便秘不僅會引起腹脹、肛裂、糞便嵌塞等軀體不適癥狀，同時對患者的情緒乃至心理狀態(tài)都有極大的危害，甚至影響生活質(zhì)量。

楊巍教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，曙光醫(yī)院肛腸科主任，兼任寶山分院肛腸科主任，入選第四屆上海市名中醫(yī)、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。楊師從事肛腸病的臨床和基礎(chǔ)研究工作已有36年，曾先后師從陳澤超、夏少農(nóng)、柏連松教授。針對便秘這一臨床常見而又難治的疾病，楊師總結(jié)提煉出“培源滑潤”的治療方針。筆者跟隨楊師學(xué)習(xí)2年有余，獲益匪淺，現(xiàn)將楊師的學(xué)術(shù)思想結(jié)合自身體悟總結(jié)如下。

1 辨證分型，虛實為綱

便秘的主要病因一般為飲食不節(jié)、素體虧虛、久病傷正、情志失調(diào)，引起大腸傳導(dǎo)失司，津液耗傷，糟粕留滯，在腸道內(nèi)積聚過久，使得便質(zhì)干燥。其病位以大腸為主，同時也與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)相關(guān)。

便秘的病機比較復(fù)雜，大多虛實夾雜或因虛致實，其中氣虛、血虛、津虧、郁熱、氣滯等多種病機并見者居多[2]。其主要臨床表現(xiàn)為大便不暢；排便時間過長或間隔時間延長；或糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難費力等。

楊師將便秘的癥狀概括為太少、太干、太難。太少即自然糞質(zhì)排便次數(shù)的減少，每周排便少于3次，糞便排出量少；太干則為糞質(zhì)干硬、排出困難；太難即大便不干硬，但排便費力，或以手助便，便后仍有殘便感。由此楊師將便秘總結(jié)為虛、實兩端，虛者多見排便費力，實者多見糞便干結(jié)。楊師治療便秘以虛實辨證為綱，培源滑潤，實者以順氣降胃為主，配合清熱祛濕之法，虛者則以升脾宣肺為主，配合益氣養(yǎng)陰之法。正如《景岳全書·秘結(jié)》所云：“陽結(jié)者邪有余，宜瀉者也；陰結(jié)者正不足，宜補宜滋者也?！盵3]

2 治則治法

2.1 培源滑潤 針對便秘的癥狀，楊師積累自身多年的臨床經(jīng)驗，提出“培源滑潤”的便秘治療大法。培源即補益腎精先天之源、滋養(yǎng)脾胃后天之本；滑潤即潤腸通便。楊師認(rèn)為只有滯留之糟粕得以疏通，人身之正氣得以輔助，中焦之氣機得以疏通，方能變化出焉。

在臨床用藥上，楊師無論實秘、虛秘，均注重采用潤腸通便之藥，如火麻仁、瓜蔞子、瓜蔞皮、肉蓯蓉等，如大便秘結(jié)已久，酌情再加杏仁、郁李仁、桃仁等。尤其重視益氣健脾，加入白術(shù)、黨參等藥物，滋腎則多采用制首烏。

2.2 虛者，升脾氣、宣肺氣 楊師認(rèn)為脾胃居于中焦，主氣機升降。清陽不升，則濁陰不降，在癥狀上表現(xiàn)為排便費力，時有殘便感者，應(yīng)以升脾宣肺為主，并配合益氣養(yǎng)陰之法。楊師以此為依據(jù)制定虛秘方，臨床療效顯著。

虛秘方：火麻仁15g，瓜蔞皮18g，瓜蔞子12g，肉蓯蓉30g，炙黃芪30g，白術(shù)15g，陳皮6g，黨參30g，當(dāng)歸10g，玄參15g，北沙參15g，麥冬15g，制首烏10g。 該方主要用于治療氣陰兩虛型便秘，其中君藥為火麻仁、瓜蔞皮、瓜蔞子、肉蓯蓉，潤腸通便。瓜蔞皮、瓜蔞子系楊師所習(xí)用，稱為全瓜蔞，瓜蔞皮清熱化痰、寬胸利氣，瓜蔞子化痰潤肺、潤燥滑腸，二藥同用，上能清肺之熱，下可潤腸之燥，肺、大腸表里二經(jīng)合治，提壺揭蓋，宣暢肺氣，則通大便之力增強。黃芪善補一身之虛，尤善于補益脾胃之氣，炙黃芪、白術(shù)、陳皮、黨參、當(dāng)歸配伍，取“補中益氣”之意，用于調(diào)補脾胃、升陽益氣，共為臣藥。其中黨參補中為甚，黃芪固衛(wèi)更佳，二者表里相合，益氣之力愈宏；白術(shù)、陳皮組成寬中丸，源于《指迷方》，二者相須為用，達(dá)到健脾益氣之效。佐以玄參色黑，偏于入腎，北沙參、麥冬色白，側(cè)重入肺，又兼走胃，一腎一肺，金水相生，滋陰生津，對于虛證便秘有增水行舟之效；制首烏補腎益精以助通便，亦為佐藥。全方在潤下的基礎(chǔ)上重視調(diào)理患者氣陰不足之證，潤腸通便治其標(biāo)，益氣養(yǎng)陰糾其本，升脾氣、宣肺氣，標(biāo)本同治，邪正兼顧。

現(xiàn)代研究表明，黃芪可加強胃排空功能，促進(jìn)小腸推進(jìn)，因此具有通便的作用[4]。當(dāng)歸揮發(fā)油能明顯緩解實驗性胃腸動力障礙，促進(jìn)平滑肌收縮，增加小腸推進(jìn)率[5]。而當(dāng)歸與黃芪配伍，發(fā)揮抗便秘的作用更強，可能通過調(diào)節(jié)血清胃腸激素的含量而發(fā)揮作用[6]?；鹇槿视湍軌蚓徑饣颊弑忝匕Y狀，并減輕腸道的炎癥[7]。

2.3 實者，降胃氣、疏肝氣 楊師認(rèn)為肝主疏泄，胃主降濁，若肝氣郁結(jié)，濁氣不降，可致糟粕留滯，下行不利，故見排便不暢，大便干結(jié)。楊師經(jīng)過反復(fù)摸索，制定了實秘方。

實秘方：火麻仁15g，瓜蔞子12g，瓜蔞皮18g，肉蓯蓉30g，紫蘇梗15g，藿香梗15g，陳皮6g，豆蔻6g，厚樸9g，枳實9g，制首烏10g，黃芩9g，黃柏9g，生白術(shù)10g。該方主要用于治療濕熱蘊結(jié)型便秘，其中火麻仁、瓜蔞子、瓜蔞皮、肉蓯蓉為君藥，潤腸通便。藿香梗、紫蘇梗理氣寬中，長于調(diào)理中焦氣滯。陳皮、豆蔻升多降少，以升為主；厚樸、枳實降多升少，以降為要，四者均歸于脾胃經(jīng)，升降并施，以降胃氣為主，共達(dá)行氣導(dǎo)滯之效，均為臣藥。佐藥以制首烏補腎益精，加強君藥、臣藥潤腸通便之效，而無壅滯傷正之虞；另以黃柏、黃芩清上、下二焦之火，與紫蘇梗、藿香梗同用，使上、下二焦之濕熱隨中焦氣滯之化從腸道而走；白術(shù)除濕益燥，和中益氣，甘緩補中，以補為要，而枳實辛散燥烈，以瀉為主，二藥相合，一瀉一補，一急一緩，相互制約，升清降濁，使補不壅滯，下不傷正。諸藥合用，潤而不膩、補而不滯，使?jié)駸岬们?，氣滯得行，胃濁得降，共奏潤腸通便之功。

實秘方中大多數(shù)藥物具有調(diào)節(jié)胃腸動力的作用。如陳皮中所含的揮發(fā)油對消化道有溫和的刺激作用，使腸蠕動加快[8]；生白術(shù)中所含的蒼術(shù)酮，能促進(jìn)胃腸排空[9-10]；而枳實中的油類、酮類及堿類化合物，能有效幫助調(diào)節(jié)胃腸動力[11]。同時，多項研究實驗表明，生白術(shù)與枳實配伍可以有效促進(jìn)胃腸動力、調(diào)節(jié)水通道蛋白，進(jìn)而可用于便秘的治療[12-13]。

3 驗案舉隅

3.1 虛秘案 王某，女，78歲，2019年5月6日初診?；颊叽蟊闩懦隼щy十余年，每日至少排便一次，質(zhì)軟成形，量少，有排便不盡感，時有口干，納可，小便暢，夜寐差，查體可觸及直腸黏膜松弛、堆積，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：便秘（虛秘）；辨證：氣陰兩虛。治法：益氣養(yǎng)陰、潤腸通便，方用虛秘方。處方：陳皮6g，火麻仁15g，瓜蔞皮18g，瓜蔞子12g，黨參30g，當(dāng)歸10g，玄參15g，北沙參15g，炙黃芪30g，麥冬15g，肉蓯蓉30g，白術(shù)15g，制首烏10g，淮小麥30g，酸棗仁6g，炙甘草6g，仙茅15g，仙靈脾15g。共14劑，每日1劑，水煎服。

2019年5月20日復(fù)診。癥情較前緩解，大便每日一行，量較前為多，口干稍見緩解，維持原方不變。后患者長期門診隨訪，維持治療，癥情明顯改善，生活質(zhì)量也得到了很大提高。

按：患者大便排出困難十余年，時有排便不盡感，大便排出量少，楊師考慮為虛證便秘，治擬益氣養(yǎng)陰、潤腸通便?；颊邽榧膊∷嗄?，言語中盡顯心神不定，加之其長期夜不能寐，故予以淮小麥、酸棗仁、炙甘草養(yǎng)心安神助眠；考慮患者已年過古稀，腎氣已有所虧，故予以仙茅、仙靈脾溫腎陽、補腎精。楊師認(rèn)為虛秘者以大氣下陷為主，可采用補中益氣之法，治其陷下便秘之癥。若患者伴有相當(dāng)程度的直腸肛門器質(zhì)性病變，如直腸黏膜脫垂、肛門括約肌松弛、直腸前突等，可考慮結(jié)合生物反饋、手術(shù)等更為全面的治療方案，以達(dá)到更好的治療效果。

3.2 實秘案 宋某，女，35歲，2019年7月24日初診?；颊叽蟊愀山Y(jié)數(shù)年，三日一行，肛門疼痛反復(fù)發(fā)作，時有少量便血，色鮮紅，點滴而出，無肛門塊狀物脫出，時有腹脹，納欠佳，小便可，夜寐安，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：便秘（實秘）；辨證：濕熱蘊結(jié)。治法：清熱祛濕、潤腸通便，方用實秘方。處方：火麻仁15g，瓜蔞子12g，瓜蔞皮18g，肉蓯蓉30g，紫蘇梗15g，藿香梗15g，陳皮6g，豆蔻6g，厚樸9g，枳實9g，制首烏10g，黃芩9g，黃柏9g，白術(shù)10g，杏仁3g，郁李仁9g，牡丹皮9g，赤芍9g。 共14劑，每日1劑，水煎服，并配合非比麩顆?？诜?，一日三次，一次一包。

2019年8月7日復(fù)診。癥情較前緩解，大便每日一行，糞質(zhì)偏干，肛門仍有疼痛，予上方加廣郁金9g、柴胡9g。共4劑，每日1劑，水煎服，仍配合非比麩顆?？诜?，一日三次，一次一包。

2019年8月21日再診。患者大便尚可，每日一行，質(zhì)軟成形，肛門疼痛較前明顯減輕，無便血。維持原方不變，并停用非比麩顆粒?；颊唛L期門診隨訪，維持中藥調(diào)理，便秘及肛門疼痛、便血情況明顯改善。

按：患者大便干結(jié)數(shù)年，時有腹脹，結(jié)合舌苔脈象，楊師考慮為實證便秘，治擬清熱祛濕、潤腸通便。考慮患者病來已久，且伴肛門疼痛、便血，故配合非比麩顆粒調(diào)節(jié)腸道功能，并予以杏仁、郁李仁加強助運。因患者肛門疼痛反復(fù)發(fā)作，故予以牡丹皮、赤芍活血散瘀、消腫止痛。患者復(fù)診便秘癥狀緩解，而肛門仍有疼痛，加用廣郁金、柴胡理氣止痛，待患者肛門疼痛情況緩解后，停用非比麩顆粒，以中藥清熱祛濕通便、理氣散瘀止痛，療效顯著。

4 結(jié)語

便秘在臨床上是一種常見病，治療本病的方法很多。西醫(yī)對于本病多使用瀉劑等對癥治療的方法，遠(yuǎn)期療效欠佳，不良反應(yīng)也比較多；同時過度刺激胃腸道后會損傷神經(jīng)末梢功能，反而會加重便秘的癥狀。為了進(jìn)一步緩解癥狀，大部分患者會不斷加量服藥，造成惡性循環(huán)。

楊師認(rèn)為中醫(yī)藥治療便秘具有明顯的特色和優(yōu)勢。由于便秘的病位在大腸，故其治療之本在于有效地潤腸通便，但其病因、病機與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑密切相關(guān)。肺與大腸相為表里，故楊師在研究和治療便秘的過程中尤其重視肺的作用和功能，提倡宣通肺氣，并配合升降脾胃、疏泄肝膽、滋補腎陰等中藥，共同調(diào)節(jié)脾胃和大腸的功能。