王嘉挺，詹 杰

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福建 福州350122）

福建中醫(yī)藥大學修園班特聘導師、泉州市中醫(yī)院主任醫(yī)師陳榮焜，從事中醫(yī)臨床工作50 余年，臨床經驗豐富，對中醫(yī)理論有深刻的理解和體會，采用加味消瘰丸治療女童乳癘有顯著的療效。 筆者有幸跟隨陳榮焜老師抄方學習，收獲頗豐，現(xiàn)將陳老診治女童乳癘的經驗分享如下，以饗同道。

乳癘是指在乳暈部一側或兩側出現(xiàn)疼痛性結塊的疾病，類似于西醫(yī)的乳房異常發(fā)育癥［1］。 臨床中女童乳癘好發(fā)于10 歲以下的女孩，其特點是單側或雙側乳房增大，乳暈中央有扁圓形腫塊，質地中等或堅韌偏硬，邊界清楚，活動性好，推之可移，有輕觸痛。

1 中醫(yī)病因病機

根據(jù)教材與相關文獻［1-3］，乳癘中醫(yī)證型可總結為以下三種證型。

1.1 腎陰不足證 腎為先天之本，主蟄守位，內寓真陰元陽，以潛藏為要。隨著現(xiàn)代經濟發(fā)展和生活水平提高，許多家長錯誤地過早給女童服用含有過多雌激素的食品（如公雞、黃鱔、蜂王漿、冬蟲夏草等），擾動腎陽相火，耗傷腎中真陰，陰陽失衡，腎陰不足則無以制火，相火亢盛以致女童性早熟而發(fā)乳癘。

1.2 肝氣郁滯證 由于現(xiàn)代社會總體生活節(jié)奏加快，兒童學習壓力也逐漸增加，導致女童較易出現(xiàn)肝氣郁滯、情志不舒的現(xiàn)象。肝主疏泄，《格致余論·陽有余陰不足論》有云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，《四圣心源》曰：“風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因木氣之郁”。乳屬肝絡，故若肝失調達，氣血郁滯，乳絡不暢，而發(fā)乳癘。

1.3 脾虛濕困證 《石室秘錄》載：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不運行，故痰生之”。 隨著生產力的發(fā)展，現(xiàn)代社會食譜豐富，女童過食肥甘厚味的現(xiàn)象日益頻見，此則生濕困脾，脾失健運，痰濕積于乳絡，日久而成乳癘。

陳老綜合上述病因病機，認為無論是腎陰不足型，亦或是肝氣郁滯型和脾虛濕困型，多有痰火瘀結這一關鍵病理因素。 腎陰不足，相火過旺，日久可煎熬津液為痰，痰凝氣滯，血運不暢，而致痰火瘀結；肝氣郁滯，郁而化火，則灼津為痰，加之肝失疏泄，氣血欠暢，而致痰火瘀結；脾虛濕困，痰濕內蘊，氣滯血瘀，氣郁化火，而致痰火瘀結。 并且陳老根據(jù)該病為有形實邪既成，內蘊形體，阻礙氣血津液運行以及《不居集·塊痰》所說：“凡身上有塊，不癢不痛，或作麻木，乃敗痰失道，宜隨處用藥消之”，故治療時主張以祛邪為要，重視瀉火化痰，活瘀散結，再隨兼癥加減。

2 臨床用藥

基于痰火瘀結為女童乳癘關鍵病理因素的觀點，陳老擬定清熱化痰、軟堅散結、祛瘀消腫為主要治則治法，用消瘰丸作基礎方創(chuàng)立加味消瘰丸化裁治療女童乳癘。消瘰丸出自清代名醫(yī)程鐘齡的《醫(yī)學心悟》，由玄參、浙貝母、生牡蠣三味藥組成，一直以來都被各方醫(yī)家作為治療瘰病的重要方劑之一。 方中玄參藥性微寒，味甘能補，味苦能泄，味咸能軟，故可滋腎養(yǎng)陰，清熱瀉火，潤燥軟堅；浙貝母味苦性寒，功擅清熱化痰，開郁散結［4］；牡蠣味咸微寒，功可軟堅散結，《湯液本草》曰：“牡蠣，入足少陰，咸為軟堅之劑……以茶引之，能消結核”。 消瘰丸雖藥僅三味，但是配伍嚴謹，組方精當，藥精力專，標本兼顧。 陳老又于消瘰丸中加入夏枯草、白芷、瓜蔞、天花粉、路路通、山楂、生麥芽組成加味消瘰丸，功可清熱化痰，疏肝行氣，軟堅散結，祛瘀消腫。 夏枯草性寒，主入肝經，辛開苦泄，可疏肝解郁，消腫散結，清熱瀉火，《本草通玄》謂其“補養(yǎng)厥陰血脈，又能疏通結氣”；白芷辛溫，可祛風通絡，活血散結，消腫排膿；瓜蔞甘苦性寒，可清熱化痰，寬胸散結；天花粉清熱降火，消腫排膿［5］，《本經逢原》謂之“降膈上熱痰，潤心中煩渴，治癰瘍解毒排膿”；路路通辛苦入肝，可疏肝解郁，祛瘀通經；山楂化濁行氣，并入肝經血分，可活血散瘀；生麥芽疏肝行氣，退乳消脹。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)生麥芽、山楂有降低血中催乳素的作用［6］，對治療乳房疼痛和腫塊有良好的作用。

在臨床實際中，陳老依據(jù)辨病與辨證相結合的方法［7］，在運用加味消瘰丸治療女童乳癘時常常根據(jù)兼證的不同而加減變化，主要加減法：①兼有腎陰不足證加女貞子、山茱萸以滋陰清熱，補肝益腎。②兼有肝氣郁滯證加生白芍、青皮、香附以疏肝解郁，柔肝緩急，行氣止痛。 ③兼有脾虛濕困證加食療方—閩南四神湯以益氣健脾，利水滲濕。 閩南四神湯為蓮子肉15 g，芡實15 g，茯苓15 g，山藥15 g，上藥與豬膀胱或瘦肉燉湯，并加入青橄欖作為調味料服用。 ④兼有熱毒熾盛證加金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、紫背天葵、連翹以清熱瀉火，解毒消腫。

3 預防調護

一要減輕乳癘患兒學習壓力，增加童年娛樂活動，保持心情愉快，避免惱怒憂思；二要告誡乳癘患兒慎用含有過多雌激素的食品，尤其是公雞、公鴿子、黃鱔、蜂王漿、甲魚、冬蟲夏草等；三要做到乳癘患兒飲食盡量清淡，杜絕零食和碳酸飲料，避免辛辣甘肥厚味。

病例介紹

賴某，女，9 歲，2018 年7 月15 日初診。 患兒自述左側乳房反復脹痛4 個月，情志不舒時加重，近2日突感乳房疼痛加重，遂來就診。 癥見：乳房疼痛，胸悶，煩躁易怒，口苦咽干，渴喜冷飲，夜寐汗出，納可，小便色赤，大便2～3 d 一行，質干硬，舌紅苔黃膩，脈弦滑細數(shù)。 詢問得知患兒頻上各種樂器書法學習班，家長恐其精力不足，故平素多烹煮冬蟲夏草、紫河車粉、公雞、公鴿子等溫補之品給患兒服用。 檢查發(fā)現(xiàn)患者左乳暈后方可觸及一個2 cm×3 cm 大小腫塊，質地堅硬，推之可移，按之疼痛。 辨證屬腎陰不足、肝氣郁滯、熱毒熾盛，痰火瘀結四證相兼，治以清熱滋陰，解毒瀉火，疏肝行氣，化痰散結，祛瘀消腫，治以加味消瘰丸化裁。 處方：玄參10 g，浙貝母10 g，生牡蠣15 g，生麥芽15 g，路路通10 g，山楂15 g，天花粉10 g，白芷7 g，瓜蔞10 g，夏枯草15 g，女貞子12 g，生白芍15 g，蒲公英10 g，連翹10 g，野菊花10 g，紫背天葵10 g。 4 劑，水煎，每日1 劑，分2 次服，并囑清淡飲食。

二診：藥后乳房疼痛減輕，時有脹痛，胸悶改善，盜汗減輕，面無紅赤，口津增多，小便色常，大便順暢，舌淡紅，苔膩微黃，脈弦滑細，觸診乳房腫塊縮小。前方去蒲公英、連翹、野菊花、紫背天葵，加山茱萸10 g，青皮7 g，香附7 g，余藥同前。續(xù)服7 劑，并囑注意飲食調護。

三診：藥后諸癥大為改善，舌脈同前，觸診乳房腫塊較前診縮小，守前方續(xù)服15 劑，水煎，2 d 1 劑。食療法同前。

四診：藥后諸癥已愈，舌淡紅苔薄白，脈弦稍滑，觸診乳房腫塊消失，囑注意飲食調護。

按：本例患兒平素過服溫補之品，擾動相火，火熱煉液為痰；又因頻上學習班而致情志不舒，肝郁化火，困脾生痰，諸因導致痰火瘀結，故發(fā)乳癘。 就診時又有熱毒熾盛之征，故在清熱滋陰、疏肝行氣、化痰祛瘀的同時重用清熱解毒之品，處方以加味消瘰丸再加女貞子、生白芍、蒲公英、野菊花、紫背天葵以清熱解毒，養(yǎng)陰疏肝。 二診時熱毒已解，故去清熱解毒之品，加入山茱萸、青皮、香附，以增強滋陰補腎、疏肝行氣之力，使水火相濟，木郁得開，土運得健，則痰火可除。 三診諸癥大為改善，乳癘仍在，陳老認為有形實邪需緩攻慢消，不可過用攻伐，故改服藥方法為隔天1 劑。 四診乳癘已除，中病即止，故囑注意飲食調護，防止乳癘復發(fā)。

4 結 語

乳癘病因病機多為本虛標實，虛則責之脾腎，實則責之于痰火瘀結，故結為癥積——疼痛性結塊。若此時單行補虛，易致實其實；若大肆攻伐，易成虛其虛。 故陳老秉承程鐘齡的消瘰丸之意，創(chuàng)立加味消瘰丸，在祛邪之時不忘扶正，標本同治，以俟痰瘀消，火結散，其元氣自復，故臨床上加味消瘰丸治療女童乳癘可取得顯著療效。 陳老病證結合、標本同治的治療思想無疑為女童乳癘的辨治提供了新的思路。《素問·五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六……無毒治病，十去其九。 谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。 無使過之，傷其正也。 ”故以藥治病，當中病即止，再以谷肉果菜，調養(yǎng)之，勿藥過于病，反傷其正。 陳老深得其意，叮囑患者注意飲食調護以善其后，此預防調護方法亦是陳老治療一大特色，有一定的參考價值。