范麗妃，吳 競(jìng) 指導(dǎo)：陳揚(yáng)榮

（1．福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2．全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家陳揚(yáng)榮傳承工作室，福建 福州350004）

慢性腎炎血尿是腎小球源性疾病所致，是慢性腎炎的臨床主要癥狀之一，其病因復(fù)雜，病情多變，臨床上以反復(fù)發(fā)生的肉眼血尿或鏡下血尿?yàn)橹饕R床特征，中醫(yī)屬于“血證、尿血、溺血”的范疇。 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎炎血尿尚無(wú)特效藥物，而中醫(yī)藥治療具有一定優(yōu)勢(shì)。 藏象理論首載于《內(nèi)經(jīng)》，對(duì)疾病的診療有著不可忽視的臨證意義。 陳揚(yáng)榮教授在其多年豐富的臨床工作中，運(yùn)用藏象理論對(duì)血尿的病因病機(jī)、發(fā)病機(jī)制及其治療有其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。

陳揚(yáng)榮，男，教授，系全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室專(zhuān)家、享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，從事醫(yī)學(xué)工作五十余年，稟承全國(guó)著名老中醫(yī)岳美中等的學(xué)術(shù)特點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出其獨(dú)到的中醫(yī)臨床論治思維［1］。 其博采眾長(zhǎng)，筆耕不輟，對(duì)慢性腎炎血尿的辨治有其獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床療效頗為顯著。 筆者有幸從師學(xué)習(xí)，收益匪淺，現(xiàn)將陳揚(yáng)榮教授論治慢性腎炎血尿的經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 病因病機(jī)

陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為慢性腎炎血尿病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病程可分為急性發(fā)作期和緩解期［2］，急性發(fā)作期常以“標(biāo)實(shí)”為主，緩解期則以“正虛”為主。 本虛為肺、脾、腎三臟機(jī)能虧虛為主，其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾；致病因素主要緣于飲食勞倦、體虛久病等，飲食勞倦傷脾。 致病因素房勞傷腎，勞欲過(guò)度，致脾腎虧損，進(jìn)而出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)的失衡，氣虛不能攝血，血液溢出脈道而致尿血。 標(biāo)實(shí)多因熱、濕、瘀等病理產(chǎn)物灼傷腎絡(luò)為主，外感風(fēng)熱，風(fēng)熱之邪侵犯肺表，熱邪下移腎與膀胱，熱傷腎絡(luò)，因而形成血尿。 總而言之，陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為慢性腎炎血尿形成的病機(jī)不外乎“熱盛迫血”和“氣虛不攝”兩方面。對(duì)此，不論是急性發(fā)作期還是緩解期，都可運(yùn)用“藏象”理論來(lái)辨治慢性腎炎血尿。 “藏象”學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心，指藏于體內(nèi)的臟腑及其體現(xiàn)于外的生理病理征象及以五臟為核心的與外界環(huán)境相通應(yīng)的事物與征象［3］。陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為慢性腎炎血尿病變以肺、脾、腎三臟功能病變?yōu)橹?，熱、瘀、濕為患，進(jìn)而氣虛不能統(tǒng)攝血液，或虛火旺盛，灼傷絡(luò)脈，導(dǎo)致血液不循常道，離經(jīng)外逸而成尿血。 本病病位在臟腑，病因是臟腑機(jī)能失調(diào)，因此，陳揚(yáng)榮教授從“藏象”學(xué)說(shuō)辨治慢性腎炎血尿，辨病不離根，治病有源尋，臨床屢有效驗(yàn)。

1.1 其本在腎 腎主蟄守位，封藏失司，則絡(luò)損血溢。腎為“先天之本”，“封藏之本”，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。 ”腎主蟄守位是腎的生理特點(diǎn)之一，是關(guān)于其藏精機(jī)能的高度概括。守位，指的是腎中相火藏而不露。陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為慢性腎炎血尿其病位在腎，且腎開(kāi)竅于二陰，腎氣封藏，則精微氣血內(nèi)盛，腎氣虛不能封藏，則致血不能在脈道內(nèi)正常運(yùn)行而外溢；另一方面，腎陰為一身陰氣之根本，先天不足或房事不節(jié)，導(dǎo)致腎陰虧損，內(nèi)生虛熱，傷及絡(luò)脈，則血熱而妄行。因此，陳揚(yáng)榮教授主張本病其本在腎，封藏失司，而致絡(luò)損血溢。

1.2 其標(biāo)在肺 肺主治節(jié)，風(fēng)邪入于少陰，則尿血。肺主治節(jié)，有調(diào)節(jié)肺之呼吸及全身之氣、血、津液的機(jī)能。肺稱(chēng)華蓋，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，主行水，下輸膀胱。 少陰屬腎，腎上連肺，肺衛(wèi)受邪，邪熱可下迫腎絡(luò)［4］。 陳揚(yáng)榮教授聯(lián)系“藏象”學(xué)說(shuō)中肺為嬌臟，外合皮毛，外感六淫邪氣首先犯肺的觀點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)熱之邪外襲，肺衛(wèi)熱盛，熱熾肺絡(luò)，肺主治節(jié)失調(diào)，宣降失常，下迫腎與膀胱，風(fēng)熱之邪灼傷脈絡(luò)，進(jìn)而腎絡(luò)受損，血逸出脈外形成尿血，故主張慢性腎炎血尿的發(fā)病其標(biāo)在肺。 《諸病源候論·小便血候》亦載：“下部脈急而弦者，風(fēng)邪入于少陰，則尿血。 ”雖肺衛(wèi)所受之邪不乏寒邪，但陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為在慢性腎炎血尿的發(fā)病中，以“熱邪”為主要表現(xiàn)，其雖初起熱象不顯，但很快由于表邪未解，迅即入里化熱。

1.3 其制在脾 脾主統(tǒng)血，中氣虛弱，血無(wú)所主而脫陷。脾為“后天之本”“氣血化生之源”。脾主統(tǒng)血，指脾具備調(diào)攝、控制血液在脈道中正常運(yùn)行而不溢出脈外的作用。 《金匱要略編注·下血》云：“五臟六腑之血，全賴(lài)脾氣統(tǒng)攝?！逼偻粒I屬水，土為水之“所不勝”，脾土虧虛不能制約腎水，又不能生血統(tǒng)血，故陳楊榮教授認(rèn)為慢性腎炎血尿發(fā)病其制在脾。所謂“氣為血之帥”，脾氣旺盛，才能起到固攝作用，調(diào)攝血液在脈道正常流行而不逸出脈道。 若脾氣虛弱，健運(yùn)失常，氣生乏源，則固攝作用削弱，血無(wú)所主而脫陷外溢。

2 辨證論治

2.1 邪熱犯肺型 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，咽癢，血尿，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃，脈浮或浮數(shù)。 病因病機(jī)為風(fēng)熱之邪侵犯肺表，致肺主治節(jié)失司，水道不利，精微不布，損及腎臟，邪熱循經(jīng)下迫腎與膀胱。 治以疏散風(fēng)熱，涼血安絡(luò)。 方藥以銀翹散加減：金銀花15 g，桑白皮15 g，柴胡10 g，牛蒡子10 g，黃芩10 g，連翹10 g，六月雪10 g，桑葉10 g，大青葉10 g，車(chē)前子10 g，甘草3 g。 臨證加減：發(fā)熱、咽痛突出者，可加重牛蒡子用量，再加薄荷、桔梗等疏風(fēng)散熱、利咽；伴有蛋白尿者，加金櫻子、菟絲子、山茱萸以收斂固攝；有研究報(bào)道黃芪有降尿蛋白之功［5］，因此，臨證伴蛋白尿者，陳老多加以大量黃芪（用量大至30 g）補(bǔ)氣降尿蛋白；鏡下血尿明顯、紅細(xì)胞數(shù)頗多者，可予白茅根、蒲黃等以加強(qiáng)止血之效。

2.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 臨床表現(xiàn)為胸痞腹脹，煩熱口渴或渴不欲飲，肢體困重，大便或溏或秘，小便短赤，尿血，甚至肉眼血尿，舌紅，苔黃或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。 病因病機(jī)為過(guò)食肥甘厚膩，釀成濕熱，進(jìn)而濕熱蘊(yùn)藏，損及脾胃；或外感濕熱之邪，濕熱壅滯，下注膀胱，熱盛迫血而致出血。治以清利濕熱，涼血止血。方藥以小薊飲子加減：小薊12 g，通草6 g，生地黃10 g，梔子10 g，淡竹葉10 g，蒲黃10 g，萹蓄10 g，瞿麥10 g，車(chē)前子15 g，白茅根10 g，甘草3 g。臨證加減：淋證甚者，加滑石清熱利濕通淋，陳老取其“體滑主利竅，味淡主滲熱”之效；瘀血明顯者，或尿中夾有血塊者，加牛膝、桃仁、紅花、牡丹皮等活血化瘀。

2.3 脾腎虧虛型 臨床表現(xiàn)為腰背酸痛，納少，脘腹脹痛，乏力，大便溏薄，尿頻，鏡下血尿，夜寐欠安，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。病因病機(jī)為脾腎兩虛，脾虛不能統(tǒng)攝，腎虛不能封藏，致血溢脈道而成血尿。治以健脾益腎，固攝止血。方藥以六君子湯合六味地黃丸加減：生地黃10 g，黃芪15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，金櫻子10 g，沙苑子10 g，車(chē)前草12 g，仙鶴草15 g，瞿麥10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，甘草3 g。臨證加減：夜尿頻繁者，加桑螵蛸、益智仁等固精縮尿；夜寐欠安者，加酸棗仁、首烏藤、合歡皮等寧心安神，其中多夢(mèng)難眠者，陳老喜用煅龍骨、煅牡蠣各30 g；便溏甚者，加扁豆、芡實(shí)等健脾助運(yùn)。

2.4 腎陰虧虛型 臨床表現(xiàn)為頭暈耳鳴，倦怠，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，尿血或僅為鏡下血尿，舌質(zhì)紅或少苔，脈細(xì)數(shù)。 病因病機(jī)為先天稟賦不足或房勞過(guò)度，年老體倦，真陰耗傷，腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，損傷脈絡(luò)，血溢形成血尿。 治以滋腎陰，清虛熱，涼血止血。 方藥以知柏地黃丸加減：熟地黃10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，地骨皮15 g，萆薢10 g，六月雪10 g，白花蛇舌草15 g，白茅根15 g，黃柏15 g，車(chē)前子10 g，炙甘草6 g。臨證加減：腰膝酸軟明顯者，加杜仲、桑寄生、牛膝、續(xù)斷等加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之力；虛熱顯著，顴紅潮熱甚者，加白薇、青蒿等退虛熱。

病例介紹

陳某某，女，60 歲，于2018 年10 月28 日初次就診。 患者反復(fù)鏡下血尿1 年余，既往多次外院查尿常規(guī)示：隱血2+～3+，尿蛋白-～+，紅細(xì)胞44～80 個(gè)／μL。 泌尿系統(tǒng)彩超：未見(jiàn)異常。 辰下：鏡下血尿，腰酸，稍感疲倦，夜尿2～3 次，納差，寐尚可，舌暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)。 查體：血壓130／85 mmHg，顏面及雙眼瞼未見(jiàn)浮腫，心、肺、肝、脾未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)浮腫。西醫(yī)診斷為隱匿性腎炎。中醫(yī)診斷為尿血病，證屬脾腎虧虛，兼瘀血內(nèi)阻。 治以健脾益腎，固攝止血，兼以化瘀。處方：熟地黃10 g，山藥15 g，山茱萸15 g，懷牛膝10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，白術(shù)9 g，金櫻子10 g，沙苑子10 g，桃仁5 g，白茅根10 g，車(chē)前子10 g，甘草3 g。 14 劑，水煎服，每日1 劑。

2018 年11 月11 日二診。藥后患者訴疲倦較前緩解，仍感腰酸，夜尿1～2 次，納寐可，舌脈同前。復(fù)查尿常規(guī)示：隱血+，尿蛋白陰性，紅細(xì)胞40 個(gè)／μL。遂予前方去金櫻子、沙苑子、牡丹皮，加杜仲15 g，續(xù)斷10 g。 續(xù)服14 劑。 再次復(fù)診，患者訴上述癥狀改善，查尿常規(guī)示：隱血+，紅細(xì)胞20.3 個(gè)／μL。

按：所謂“邪之所湊，其氣必虛”，飲食勞倦傷脾，脾運(yùn)失司，水谷精微無(wú)以運(yùn)化，腎精失其濡養(yǎng)；且患者年過(guò)半百，臟腑漸虛，日久及腎，脾腎虧虛，脾虛不能統(tǒng)攝血液，腎虛固攝無(wú)力，血液外溢而致尿血，病久入絡(luò)致瘀血內(nèi)阻?！把鼮槟I之府”，腎虛則見(jiàn)腰酸疲倦；腎虛固攝無(wú)權(quán)，則見(jiàn)夜尿多；舌暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔白、脈沉細(xì)均為脾腎虧虛，兼瘀血內(nèi)阻之征。 故治以健脾益腎，固攝止血，兼以化瘀。 李東垣認(rèn)為補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾，許叔微認(rèn)為補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎，陳老根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為脾虛當(dāng)補(bǔ)脾，腎虛當(dāng)補(bǔ)腎，脾腎兩虛當(dāng)脾腎雙補(bǔ)，選方用藥應(yīng)循其源，故初診時(shí)陳老以補(bǔ)益脾腎為主。 方中熟地黃、懷牛膝滋陰補(bǔ)腎；山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，兼能澀精；山藥補(bǔ)益脾陰，亦能固精；茯苓、白術(shù)健脾益氣。舌暗紅，邊有瘀點(diǎn)為“瘀血”之征，陳老認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)之證治當(dāng)使邪有出路，且“瘀血”作為本病的病理產(chǎn)物亦是其纏綿難愈的致病因素之一，貫穿病程始末，故治療之初即兼以化瘀止血，祛邪扶正，標(biāo)本同治。 以牡丹皮清熱涼血，兼活血；桃仁活血祛瘀；白茅根、車(chē)前子清熱利尿，白茅根兼能止血，止血與活血并用。 二診疲倦較前緩解，蛋白尿、血尿較前改善，夜尿減少。陳老認(rèn)為此乃脾腎始固，功能漸復(fù)，正氣得充，但惟腰酸如故，故稍減固攝之品，投之強(qiáng)筋骨壯腎府之杜仲、續(xù)斷。續(xù)服14 劑之后，患者上述癥狀改善。陳老所選方藥補(bǔ)中兼瀉，止血不留瘀，藥中正的。

3 結(jié) 語(yǔ)

慢性腎炎血尿病因復(fù)雜，部分病情遷延難愈。陳揚(yáng)榮教授在其多年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累上，以《內(nèi)經(jīng)》“藏象”理論為基礎(chǔ)，從肺、脾、腎三臟入手，分析慢性腎炎血尿的病因病機(jī)、發(fā)展機(jī)制及其臨床治療，臨證始終從病機(jī)入手，審證求因，辨證論治，審其主次緩急，辨其標(biāo)本虛實(shí)。 治療上，在急性發(fā)作期以治標(biāo)為主，祛邪以扶正；緩解期以治本為主，補(bǔ)益脾腎，顧本之源。