陳淑玲，單蘇圓

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

黃元御是清代著名醫(yī)家，主要代表作有《四圣心源》《長沙藥解》《傷寒懸解》等，其中《四圣心源》作為黃氏晚年代表作之一，對后世醫(yī)家產生了深遠的影響。筆者研讀黃元御《四圣心源·痔漏根源》，發(fā)現(xiàn)其學術思想秉承《黃帝內經》《蘭室秘藏》等經典古籍，對痔病起病根源、發(fā)生發(fā)展等具有深刻的認識，選方用藥緊扣病機。 筆者以為黃元御論治痔病頗有特色，故不揣淺陋，特將黃氏診治痔病學術思想闡述如下。

1 詳審病機，不離中寒下熱

“痔病者，手太陽之病也”［1］138，手之三陽，自手走頭，黃元御認為手三陽之走頭者，清陽之上升也，手三陽病則下陷而不升。 火本炎上，手太陽病則丙火下陷，是以小腸有熱。 五臟六腑，病則傳其所勝，以丙火而化庚金，是以移熱于大腸。 魄門處大腸之末，丙火傳金，陷于至下之地，是以痔生于肛也，正如《素問·氣厥論》所云：“小腸移熱于大腸，為必慮瘕，為沉痔。 ”

“然病在于二腸，而究其根原，實因于脾”［1］138，因飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾氣困敗，水谷不能消化，下到二腸，變?yōu)樾估?，泄則脾與二腸俱陷，丙火陷于肛門，這是痔病所產生的原因。 黃元御還進一步強調痔病雖熱在肛門，但與脾、小腸等臟腑虛弱，寒濕困阻亦緊密相關， 因為脾與小腸不虛則不陷也，即“脾陷之根，因于土濕，土濕之由，原于水寒”［1］52，是以脾氣虧虛，水濕不化，濕性趨下，故小腸相火不升，郁陷而反下熱，移熱于大腸，故熱在魄門而不在腸胃也，因而黃元御提出：“此病一成，凡遇中氣寒郁，則火陷而痔發(fā)，無論其平日，即其痔發(fā)肛熱之時，皆其寒濕內作之會，而醫(yī)工不知也”［1］138。 因此，黃元御根據痔病中寒下熱的病機，喜用桂枝、干姜溫中散寒，茯苓、甘草培土燥濕，黃連、牡丹皮清熱散瘀，升麻升陽舉陷，赤石脂澀腸止瀉等。

2 兼顧肝肺，協(xié)調氣血升降

“氣統(tǒng)于肺，而肺氣之降者，胃土之右轉也；血藏于肝，而肝血之升者，脾土之左旋也”［1］40。 黃元御認為凡經絡臟腑之氣，都要受統(tǒng)于肺，凡經絡臟腑之血，都要由肝臟所調節(jié)。 而肺氣肝血的升降，又皆受脾胃氣機升降的影響，即脾升則肝升，胃降則肺降，因此胃氣一降，諸氣皆降，脾氣一升，則諸血皆升也。 所以，一旦寒濕困遏中焦，則脾土不升，胃土不降，中氣升降失常。 胃土不降，則肺氣上滯而氣不下行，脾氣不升，則肝氣下郁而血不上行。 可見，痔疾雖有內痔外痔之分， 而起病原因多因為寒濕內陷，導致氣機升降失常，氣機滯塞，血行瘀陷，肛周血脈瘀滯則為痔。 便時費力努責，或每遇勞累，或進食生冷等，則肛門下墜，甚則痔瘡脫垂，便后需用手回納等［2］；痔病日久化熱，便時肛門灼熱，甚至淋漓下血，血色深紅，稍進食辛辣則病楚加劇等［3-4］。 對此，黃元御善用陳皮、杏仁理肺氣之滯，干姜、桂枝溫脾而達肝血，芍藥、牡丹皮散瘀而清熱，總以恢復中氣升降為要，兼顧肝肺，協(xié)調氣血升降［5］。

3 方藥舉隅

黃元御在《四圣心源·痔漏根源》載“茯苓石脂湯”一方，以治痔病腫痛下血，方由干姜（二錢）、甘草（二錢）、茯苓（三錢）、桂枝（三錢）、丹皮（三錢）、芍藥（四錢）、赤石脂（三錢）、升麻（一錢）組成，方后附言：“肛熱加黃連，木燥加阿膠”［1］139。 黃元御認為桂枝善入肝家而行血分，走經絡而達營郁，善去濕寒，最調木氣，可升清陽脫陷，降濁陰沖逆；干姜暖脾胃而溫手足，善調陰陽，提脫陷，降沖逆。故桂枝、干姜相伍，加以茯苓、甘草培土燥濕，可溫中散寒、燥濕降逆。 升麻升陽舉陷、清熱解毒，黃氏謂其善消腫痛而排膿血，芍藥、牡丹皮、黃連散瘀而清下熱，故契合痔病“脾寒土濕、熱陷肛門”之病機。 通過分析黃元御的處方用藥，發(fā)現(xiàn)其思路與《黃帝內經》“肝氣左升、肺氣右降”的學術思想相合。 通過肝升肺降，不但可以幫助恢復中焦氣機的升降，同時也可以加強行氣活血之效。 而中氣升降的機能，也可以幫助肝血的溫升、肺氣的肅降，充分闡明了中氣如軸、四維如輪、軸運輪行、輪行軸靈的道理，運動軸的旋轉去帶動輪的升降，運動輪的升降去輔助軸的旋轉，此用藥之理執(zhí)簡馭繁，甚切實用［6］。

4 結 語

黃元御對“痔病”的理解，源于對《黃帝內經》《蘭室秘藏》等經典古籍的理解和認知，從而深入剖析了“中氣升降”與臟腑氣血的關系，認為痔病之疾，多因脾氣虧虛，寒濕困阻，中氣升降失常，導致小腸相火不升，反陷為熱，熱移魄門所致，故治以培土燥濕、溫中清下之法，并兼顧肝肺之氣血升降。 黃元御治痔思想，與李東垣在痔病的診療中所強調的“足陽明為中州之土，若陽衰，亦殞殺萬物，故曰萬物生于土，而歸于土者”［7］的論述一致，均認為“中陽受損”是痔病最根本的原因，所以始終強調要顧護脾胃。

綜上，黃元御論治痔病的學術思想，不但拓寬和豐富了痔病的診治思路，有助于提高痔病的臨床療效，而且強調了脾胃陽氣、氣機升降對該病發(fā)生發(fā)展的重要性，具有重要的指導意義，值得后學認真學習及發(fā)展創(chuàng)新。