李 偲，范國光

（中國醫(yī)科大學，遼寧 沈陽 110001）

結核病是目前全球范圍內危害人類健康的重大疾病之一， 2014 年WHO 報告顯示，全球統(tǒng)計22個結核發(fā)病率較高的國家中，我國結核病人數(shù)居世界第二位[1]。肌肉骨骼結核，約占所有肺外結核病例的11%[2-3]，最常見的是影響脊柱，髖關節(jié)和膝關節(jié)，導致骨髓炎、脊柱旁膿腫、結核性關節(jié)炎和骨肉芽腫[4]。迄今為止，磁共振成像（MRI）是診斷結核病肌肉骨骼受累的最佳檢查手段，具有100%的敏感性和88%的特異性[5，6]。本文將就膝關節(jié)滑膜結核的MR診斷進展、膝關節(jié)滑膜和滑膜囊的解剖結構以及與其他疾病的鑒別診斷的文獻資料綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

滑膜型膝關節(jié)結核常好發(fā)于兒童和青壯年，但是隨著近幾年結核病的發(fā)病趨勢遞增，發(fā)病率也失去了原有的一些特點，例如年齡分布特點已不明顯[7]。滑膜型膝關節(jié)結核臨床體征主要表現(xiàn)為關節(jié)腫脹，疼痛明顯等，但早期臨床表現(xiàn)不明顯。臨床表現(xiàn)通常結核病相關體征不明顯，如午后低熱、消瘦、夜間盜汗、貧血等。而體格檢查見膝關節(jié)腫脹、關節(jié)局部皮溫正?；蚵陨摺和?、活動受限、關節(jié)穿刺液呈草黃色，可以存在絮狀物，膝關節(jié)浮髕試驗陽性[8]?；ば拖リP節(jié)結核早期僅僅局限于滑膜，而后隨病程進展，可出現(xiàn)軟骨損傷、骨質破壞等。

2 標準的MR成像

滑膜類型的關節(jié)組成由纖維囊連接骨頭末端，并且通常附屬韌帶位于囊內外部。該多數(shù)纖維囊完全包圍關節(jié)并通過滑膜覆蓋整個關節(jié)。一般來說，滑膜可覆蓋全部全部，除了那些關節(jié)活動時需要壓縮的部位。 纖維關節(jié)囊可以看作是一種薄弱的低信號強度線性結構在MR成像上，在T1和流體敏感序列。 細膩的血管內滑膜很薄，在大多數(shù)情況下難以與其外纖維囊區(qū)分開。 但是，當明顯的，中級的信號強度質子密度和T1加權序列和高信號強度高流體敏感序列，同時出現(xiàn)于簡單的關節(jié)液影像中[9]。

3 滑膜的解剖結構

膝關節(jié)滑膜由滑膜下組織和內膜組成，是一層豐富血管的結締組織膜?；饶び梢粚踊ぜ毎缮⒌匦纬蛇B接，編號從一到四的厚度[10]。這些滑膜下組織結構由于所在位置不同（關節(jié)，滑膜囊，腱鞘等），可以是纖維性的，網(wǎng)狀的，纖維網(wǎng)狀的，脂肪網(wǎng)狀的，或脂肪的組織構成，內含大量的血管和淋巴管[11-13]。

滑囊含有少許滑液的封閉性囊存在其中；位于肌腱或肌肉及皮膚與關節(jié)周的骨突之間，少與關節(jié)相通；主要存在于摩擦力或壓力較大的地方。滑囊的主要作用是減少骨組織與人體軟組織之間的摩擦和壓迫，促進滑動。

4 滑膜型膝關節(jié)結核MRI特征

MR能夠顯示關節(jié)內的各種正常結構，因其對軟組織分辨率較高，可明確膝關節(jié)各部位病理改變，包括骨質變化、關節(jié)滑膜增厚程度、關節(jié)腔積液情況、關節(jié)周圍軟組織改變和關節(jié)軟骨的破壞情況。于靜紅等[14]對14例滑膜結核患者行MRI檢查，不同程度的滑膜增厚為主要征象，并與周圍的軟組織分界不清，一般滑膜在病程早期常因充血導致增厚呈扭曲條狀，T1 低、T2稍高信號的表現(xiàn)。隨著病程進展，膝關節(jié)滑膜繼續(xù)增厚，并形成特異性肉芽組織時，多表現(xiàn)為結節(jié)狀、團塊狀，肉芽組織為T1呈低信號，T2則為不均勻高信號，而干酪樣壞死表現(xiàn)為T2中等信號。增厚的滑膜和肉芽組織為STIR高信號。當關節(jié)軟骨受累時，T1可見軟骨不同程度改變，信號減低、或軟骨不連續(xù)、部分消失。因為MRI檢查可以清晰顯示膝關節(jié)滑膜結核及膝關節(jié)結核病變范圍及破壞程度，對臨床醫(yī)生擬定治療方案提供指導性意義[15]。但MRI檢查在滑膜型膝關節(jié)結核的形態(tài)學表現(xiàn)無特征性，容易與膝關節(jié)退行性改變、化膿性膝關節(jié)炎等相關疾病混淆[16]。需結合穿刺細菌學或病理學來提高疾病診斷的準確性。

馬立恒等[17]對5例滑膜結核資料分析，滑膜結核MRI特點為：①滑膜增厚，表現(xiàn)為輪廓模糊 呈等、低T1WI信號；②關節(jié)軟骨損傷或骨質破壞較為顯著，表現(xiàn)為軟骨下骨髓水腫及關節(jié)周圍軟組織腫脹。有研究認為結核性的肉芽腫、鈣化和干酪樣壞死可能引起滑膜病變呈TIWI低信號表現(xiàn)。

Riese[18]首次提出應用米粒樣小體來描述膝關節(jié)結核的改變，為膝關節(jié)結核特異性表現(xiàn)。其特征為T2WI及TIWI壓脂序列上，呈多發(fā)梭形低信號于關節(jié)囊高信號內。此后，又被稱之為滑膜炎的非特異性反應，可見與類風濕關節(jié)炎、非典型分枝桿菌感染等[19]。但米粒樣小體的形成原因目前還不明確，多認為來源于結核性的肉芽腫。因此有報道稱在T2WI及TIWI壓脂序列上呈低信號的“米粒樣”小體為滑膜型膝關節(jié)結核的重要征象[20]。

5 與其他疾病的鑒別診斷

5.1 骨型關節(jié)結核

骨型關節(jié)結核病與滑膜型關節(jié)結核的疾病起源不同，起源于骨骺端，進而累積關節(jié)，在病程早期即可出現(xiàn)骨質破壞和關節(jié)間隙狹窄。而滑膜型關節(jié)結核，病變首先累積滑膜，隨著結核菌突破關節(jié)腔，形成肉芽組織血管翳進而破壞關節(jié)軟骨，及軟骨下骨質破壞，因此骨質破壞多出現(xiàn)于病程晚期。但病程進展為全關節(jié)結核時，難以鑒別診斷。

5.2 化膿性關節(jié)炎

化膿性關節(jié)炎不同于膝關節(jié)滑膜結核的慢性起病，多表現(xiàn)為起病急，病程進展快，體征明顯，骨質破壞和關節(jié)間隙變窄區(qū)別與滑膜型膝關節(jié)結核，多出現(xiàn)較早，且在骨質破壞的同時多伴有骨質的增生硬化，且常發(fā)生的位置于關節(jié)的承重面下。而滑膜型關節(jié)結核的骨質破壞多開始與邊緣，關節(jié)軟骨破壞從邊緣開始，且出現(xiàn)較晚，所以關間隙狹窄出現(xiàn)較晚，且呈不均勻性。

5.3 色素性絨毛結節(jié)性滑膜炎

該病表現(xiàn)為滑膜呈彌漫性結節(jié)狀增厚，可見交叉韌帶受累，骨質破壞不明顯，關節(jié)液較多。滑膜內存在點、灶狀低信號的表現(xiàn)于T1WI及T2WI信號上。進一步增強掃描時，可強化絨毛結節(jié)狀改變。病理改變主要為滑膜結節(jié)內由于毛細血管的增生、出血導致含鐵血黃素的沉積。然而隨著病程進展MR信號出現(xiàn)不同。病程早期，滑膜結節(jié)因出血量少可表現(xiàn)出長T1、T2信號，甚至信號消失，MR的容積效應與這密切相關[21]。待滑膜結節(jié)增大時，脂肪沉積、出血、囊變等相繼出現(xiàn)，在亞急性期時，TIWI和T2W1均呈高信號，而囊T1WI呈低信號，T2WI呈高信號出現(xiàn)于囊變及壞死期[22]。

6 結 語

綜合多篇文獻報道可見，滑膜型膝關節(jié)結核早期因缺乏特異性表現(xiàn)及體征，而出現(xiàn)誤診漏診率高的情況。影像學檢查目前為止雖然大大提高了該病的早期診斷率，但卻存在敏感性高特異性差的特點，想要明確疾病診斷仍存在難度。但是任何疾病的診斷很難將單一的檢查手法做為診斷依據(jù)，需多面結合診斷。而MRI對滑膜型膝關節(jié)結核的診斷和疾病進展的評估具有重要價值，且因無創(chuàng)性，為臨床診療的主要手段，可作為該疾病初篩的主要檢查方式，而后可結合關節(jié)鏡和PCR等檢測技術，對疾病進行確證，但這些技術對設備和工作人員的要求較高，在基層醫(yī)院很難普及。因此，筆者認為，對疑似病例進行MRI檢查特征的分析，并結合患者臨床表現(xiàn)及相關檢驗指標綜合考慮，為疾病做出較為準確的診斷