徐君毅

（廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

胃癌是僅次于肺癌和肝癌的腫瘤類型，具有較高的發(fā)病率。目前臨床針對上胃部早期胃癌患者通常采用近端胃切除的方式進行治療，以保留部分胃的消化和食物儲存功能，相較于遠端胃切除，能夠保存更多的胃功能，獲得更佳的生存質(zhì)量。由于切除上部胃后，會引起賁門功能喪失、胃的容積變化等，術后通常出現(xiàn)因胃酸或食物反流導致的反流性食管炎，嚴重降低術后生存質(zhì)量，使該項術式在臨床應用受到限制[1]。因此，消化道重建是近端胃切除術后的重要環(huán)節(jié)，對改善生活質(zhì)量起到重要作用。目前臨床針對近端胃切除術后的消化道重建方式尚無統(tǒng)一的共識及循證醫(yī)學支持?；诖?，本文對目前臨床應用較為廣泛的近端胃切除術后消化道重建方式做一綜述，現(xiàn)報道如下。

1 近端胃切除術后消化道重建方式的種類及特征

食管胃吻合法、食管空腸吻合法、間置腸管法均是臨床較為常見的消化道重建方式。

1.1 食管胃吻合法

食管胃吻合法是臨床常見的消化道重建方式，具有簡單、安全等優(yōu)點，此種吻合方法的吻合位僅有一處，可使用圓形吻合器完成，無需額外腹部輔助切口，既減輕患者疼痛，又能夠保留原有的生理路徑，并且不會對殘胃的膽胰系統(tǒng)內(nèi)鏡檢查及相關治療產(chǎn)生影響。但食管胃吻合法破壞食管胃原有的抗反流機制，術后易發(fā)生反流性食管炎，降低患者生活質(zhì)量。同時由于術后腸胃的胃腔變小，易導致吻合口張力升高，進而增加術后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生風險。因此，手術時應嚴格界定胃切除范圍，盡量保留膈肌食管韌帶，獲取食管下段防止反流的功能；并盡量選取大小合適的吻合器，以減少術后反流性食管炎的發(fā)生[2-3]。此外，對吻合口進行加固縫合時可斜行分割加固，如吻合口存在張力可將食管壁與吻合部周圍的胃壁漿肌層縫合以降低吻合口張力，增加吻合口安全性。

1.2 食管空腸吻合法

食管空腸吻合法主要包括BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y和雙通道吻合。BillrothⅡ式吻合可切除足夠大的胃，無需擔心吻合口張力過大的情況，同時使空腸端與食管吻合，無需離斷空腸，殘胃曠置或做胃造瘺，具有局部血運佳、手術簡單、省時等優(yōu)點，劉玉等研究[4]表明，BillrothⅡ式吻合改變吻合口正常的解剖生理關系，易導致術后反流，出現(xiàn)殘胃無法進行內(nèi)鏡檢查的情況。

Roux-en-Y吻合法是在BillrothⅡ式吻合的基礎上，在輸入袢距離胃腸吻合口約2cm處閉合而不離斷近端空腸，可保留空腸機電傳導完整性，避免異位起搏點對胃腸道運輸功能的影響，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。相比于BillrothⅡ式吻合可起到較好的抗反流作用，但其術中操作較為復雜，易因破壞空腸連續(xù)性，出現(xiàn)Roux綜合征[5-6]。

雙通道吻合是食管與空腸、空腸與胃、空腸空腸吻合的方法，該法手術復雜，吻合口較多，易出現(xiàn)術后腸鳴音頻繁、體質(zhì)量下降等情況[7-8]。但此法保留十二指腸生理通路，減少術后反流性食管炎的發(fā)生，且不影響術后內(nèi)鏡檢查與治療。

1.3 間置腸管法

間置腸管法主要包括JI和JPI法，其中JI 是將一段空腸在食管與殘胃之間間置有蒂的空腸，分別與食管和腸胃進行吻合。此法操作技術較為繁雜，但可有效防止反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于消化吸收且吻合口張力較小，對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。JI 的長度會對反流發(fā)生率、胃鏡檢查情況產(chǎn)生重要影響，故而JI 重建要點在于確定最佳的JI長度，常需結(jié)合腸胃大小、吻合位置、方法以及有無反流措施而決定。因此，殘胃在1/2以上時，10～15 cm的距離較為適宜，過長可能導致折疊、扭曲造成通過障礙，且不利于提高術后內(nèi)鏡檢查到達腸胃的概率。

JPI法采用間置有蒂的倒U形空腸貯帶，其具有較好的食物儲存功能，能夠預防近端胃切除術后反流性食管炎的發(fā)生，對提高患者術后生活質(zhì)量有益。空腸過短會增加反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，貯袋過長易產(chǎn)生不可逆的腸管弛緩、擴張，造成胃內(nèi)容物的淤滯。目前臨床以10 cm以內(nèi)的貯袋應用較為廣泛，可有效應對反流問題，但貯袋及殘胃的綜合性影響及處理仍是目前臨床關注的問題。

2 保留迷走神經(jīng)與幽門成形術

保留迷走神經(jīng)與幽門成形術縮小胃切除范圍，對幽門及迷走神經(jīng)功能予以保留，達到保存胃解剖和生理功能，防止殘胃食物潴留的目的，可改善術后膽汁反流、傾倒綜合征等并發(fā)癥，從而利于改善患者術后營養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量[9-10]。此項術式適用于病灶邊緣在距離幽門4.5 cm以上的早期胃癌患者。

3 小 結(jié)

近端胃癌切除術后消化道重建的方式較多，但安全、簡便、實用等是術后消化道重建的基本原則，考慮到早期胃癌患者生存期較長，可采用食管殘胃吻合的方法，具有簡單實用的優(yōu)點，其僅有一個吻合部位，吻合口數(shù)量較少，在相較于食管空腸吻合法、間置腸管法，其在安全性方面亦具有一定的優(yōu)勢。但在考慮手術操作簡便的同時，需兼顧術后患者遠期生活質(zhì)量。因此，選取何種理想的手術方式以兼顧術中操作和術后遠期生活質(zhì)量，仍需臨床進一步研究。