何劍亮, 唐子圣

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院綜合牙科，浙江杭州310051；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，國家口腔疾病臨床研究中心，上海200011

老年人根面齲好發(fā)，根面齲位于釉質(zhì)牙骨質(zhì)界以下。牙骨質(zhì)是極其薄弱的結(jié)構(gòu)，厚度大約為20～50 m，其中有機物含量高，鈣化程度低，極易磨損，齲病發(fā)展更迅速。而覆蓋于牙骨質(zhì)以下的牙本質(zhì)，有機物含量較高，抗齲能力同樣很弱，易發(fā)生齲壞。根面齲好發(fā)于牙間隙，因其隱蔽、治療困難，常會出現(xiàn)疼痛、牙折及口腔異味等問題，大大降低了老年人的生活質(zhì)量。因此，研究老年人根面齲的病因并加以預(yù)防，對提高老年人的生活質(zhì)量具有重要意義。本文將對老年人根面齲的流行病學(xué)特點、病因及危險因素、致齲菌的菌群特點、預(yù)防方法和抗菌材料進(jìn)展等方面進(jìn)行綜述。

1 老年人根面齲的流行病學(xué)特點

Hariyani 等[1]發(fā)現(xiàn)在澳大利亞普通成年人和老年人中，根面齲的患病率分別為25.3%和62.0%。在愛爾蘭，研究者發(fā)現(xiàn)在334 例平均年齡為69.1 歲的成年人中，53.3%的人至少有1 個經(jīng)過治療或尚未治療的根面齲病牙[2]。而在中國，根據(jù)《第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報告》[3]，2005—2015年的10年間，根面齲的患病率也隨著年齡的增加陡然提高。在55～64 歲年齡組中，根面齲患病率為51.0%；而在65～74 歲年齡組中，根面齲的患病率則提高到了61.9%。與此同時，齲面均也從1.66 增加到了2.64。我國的流行病學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，老年男性的根面齲患病率超過女性，來自農(nóng)村的老年人樣本中根面齲的患病率超過城市樣本[3]。

2 老年人根面齲的好發(fā)因素

老年人根面齲的發(fā)生不僅和口腔解剖及生理特點相關(guān)，更和人群特點有密切聯(lián)系。由于增齡性原因和牙周病，老年人牙齦退縮非常普遍，牙根暴露增加造成根面齲發(fā)生增多。此外，由于老年人口腔內(nèi)修復(fù)體較多，客觀上增加了菌斑控制的難度。加之老年人行動不便，難以徹底清潔口腔，也成為了老年人根面齲發(fā)生不可忽略的因素之一。唾液中有緩沖系統(tǒng)，可以中和牙菌斑中致齲菌產(chǎn)生的酸，減少牙體組織脫礦。因此，足夠的唾液流量是口腔健康得以維持的重要因素，唾液流量的降低可能使根面齲發(fā)生風(fēng)險增加。舍格倫綜合征、頭頸部的放射性治療、一些常見藥物（包括降壓藥物、降低膽固醇藥物、止痛藥、肌肉松弛劑、過敏和哮喘病藥物）的使用，均可能導(dǎo)致老年人唾液流量減少，引起口干。除了病理性因素，老年人由于唾液腺萎縮出現(xiàn)生理性唾液減少，同樣也會提高根面齲發(fā)生的風(fēng)險[4]。最后，煙草、酒精和糖類攝入的偏好，也是老年人根面齲多發(fā)的危險因素[1]。此外，從社會人口學(xué)的角度來看，弱勢族群、社會經(jīng)濟(jì)條件差的地區(qū)、受教育程度低的老年人，發(fā)生根面齲的可能性更高，這和個體口腔健康意識、所能獲得的醫(yī)療資源多寡有密切關(guān)系[5]。

3 老年人根面齲的致齲菌及菌群特點

根面齲的微生物群落同冠齲相比有較大差異。變異鏈球菌、乳桿菌和放線菌被認(rèn)為是與根面齲最密切相關(guān)的細(xì)菌。相對于冠齲，根面齲長期浸泡于唾液中，受唾液中的菌群影響大。關(guān)于常見致齲菌在根面齲患者唾液中檢出率的研究中發(fā)現(xiàn)，根面齲組的茸毛鏈球菌檢出率高于健康對照組，且根面齲組中變異鏈球菌、茸毛鏈球菌及雙歧桿菌3 者之間所有雙陽性檢出率高于健康對照組[6]。因此，在根面齲的風(fēng)險評估中，任意2 種細(xì)菌同時被檢出的情況比只檢出1 種細(xì)菌更具有參考價值。

隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)根面齲相關(guān)的菌群非常復(fù)雜。Preza 等[7]在健康和根面齲的牙面上觀察到了極高的生物多樣性，共檢測到代表8 個細(xì)菌門的245 種細(xì)菌。在健康的組織中，菌群多樣性較根面齲樣本更為典型，齲損部位菌群多樣性則進(jìn)一步降低。不過，Chen 等[8]卻發(fā)現(xiàn)，冠齲牙菌斑和健康無齲牙菌斑菌落結(jié)構(gòu)較根面齲菌斑更保守，并且其核心微生物都較為相似，產(chǎn)酸丙酸桿菌、變異鏈球菌及卷曲乳桿菌等與根面齲相關(guān)性大，而代爾夫特食酸菌、擬桿菌及中間普氏菌等則與健康相關(guān)。

根面齲是多種致齲菌共同作用造成的結(jié)果，在齲病的發(fā)生發(fā)展過程中還會出現(xiàn)菌群演替。健康牙根表面的早期定植者是非變異鏈球菌組和放線菌屬的成員，隨著致齲條件的形成，糖類為主的底物代謝后局部環(huán)境變?yōu)樗嵝?，于是耐酸的菌群（例如變異鏈球菌、乳桿菌、雙歧桿菌和放線菌）成為主體。隨著齲損進(jìn)展至牙本質(zhì)，革蘭氏陰性厭氧菌和蛋白水解細(xì)菌的數(shù)量會隨著膠原蛋白以及其他宿主蛋白的暴露而增加。根面齲發(fā)展至晚期，微生物群會變得更加多樣化，同時具有糖酵解和蛋白水解的活性，它們共同作用以降解牙齒組織的無機和有機成分[9]。

口腔微生物組成會隨著年齡的增長而變化，這可能是免疫功能受損、變化及非口腔細(xì)菌（如葡萄球菌和腸桿菌）定植造成的。老年人由于全身基礎(chǔ)疾病或老化，伴隨著長期服用藥物、唾液流速降低和義齒佩戴等，也會造成真菌的定植增加。Dige 等[10]對于根面齲和冠齲的生物膜進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，牙菌斑中的真菌大多數(shù)是白色念珠菌和都柏林念珠菌，它們定植在牙齒的咬合面和根面，并表現(xiàn)出酵母菌和菌絲的存在形式。白色念珠菌等真菌也可促進(jìn)根面齲發(fā)展，這可能與白色念珠菌可以代謝底物發(fā)酵產(chǎn)酸，導(dǎo)致鈣離子析出，硬組織脫礦軟化有關(guān)。并且，白色念珠菌也可以釋放膠原蛋白水解酶，導(dǎo)致牙本質(zhì)分解[11-12]。

4 老年人根面齲的預(yù)防

4.1 口腔衛(wèi)生指導(dǎo) 牙菌斑生物膜是造成齲病發(fā)展的始動因子。根面齲的發(fā)生與根面的菌斑有直接因果關(guān)系，因此通過日?？谇磺鍧嵡宄婢呤亲罴训念A(yù)防手段。但老年人由于牙齦退縮、根面暴露，加之行動不便，衛(wèi)生觀念落后，牙刷、牙線、牙間隙刷等菌斑清潔工具的使用率低，使得牙菌斑的堆積更為隱蔽。

通過加強口腔衛(wèi)生教育和指導(dǎo)，幫助老年人養(yǎng)成正確刷牙的習(xí)慣，避免用力橫刷。學(xué)會使用牙線和牙鄰間刷，也可以降低老年人根面齲的發(fā)生。在口腔衛(wèi)生教育的同時，定期進(jìn)行口腔健康檢查，及時發(fā)現(xiàn)根面齲發(fā)生的危險因素，也是疾病預(yù)防中的一個重要環(huán)節(jié)。楊玉慧等[13]進(jìn)行了社區(qū)老年人根面齲干預(yù)模式的研究后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合采用健康教育和根面涂玻璃離子保護(hù)膜可以使根面齲防治成功率達(dá)到92.0%，值得臨床推廣應(yīng)用。

4.2 氟化物 氟化物可以預(yù)防老年人根面齲的發(fā)生。氟化物大多以氟化鈉和氟化亞錫等形式存在。較高濃度的氟化物可以促進(jìn)牙面脫礦和再礦化的平衡，并向再礦化方向移動，從而降低根面脫礦和齲損形成[14]。Wierichs 等[15]基于較高質(zhì)量的隨機對照試驗，對各種含氟產(chǎn)品的效果進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)含有5000 ppm氟離子或1.5%精氨酸加1450 ppm氟離子的牙膏，比含有1 100～1 450 ppm 氟離子的牙膏在抑制或逆轉(zhuǎn)根面病損方面更有效；添加氟化胺/氟化亞錫的牙膏比只含氟化鈉的產(chǎn)品預(yù)防根面齲損發(fā)生的效果更好。Petersson 認(rèn)為含250 ppm 氟離子的漱口水，可以有效預(yù)防或逆轉(zhuǎn)早期根面齲病變，在之后的研究中，他還指出應(yīng)當(dāng)從所在社會的經(jīng)濟(jì)運行狀況出發(fā)，對于根面齲高風(fēng)險人群每年進(jìn)行2～4 次氟保護(hù)漆涂布或含氟凝膠的應(yīng)用，以此減少根面齲的發(fā)生[16]。

目前氟化物的使用包括社區(qū)化應(yīng)用、個人日常應(yīng)用和專業(yè)人士應(yīng)用，產(chǎn)品涵蓋氟化飲用水，個人日常使用的含氟牙膏和含氟漱口水，需要專業(yè)人士實施應(yīng)用的氟保護(hù)漆、含氟凝膠和含氟泡沫等。

4.3 氟化氨銀 氟化氨銀（silver diamine fluoride, SDF）是一種含有氟離子和銀離子的堿性溶液，它一方面可以抑制致齲細(xì)菌的生長；另一方面可以與羥基磷灰石反應(yīng)，促進(jìn)齲損組織的再礦化，且能通過抑制膠原酶和蛋白酶的活性，降低牙本質(zhì)中膠原蛋白的溶解。Shah 等[17]認(rèn)為在老年人群中，每年使用1 次38%的SDF，可以使裸露牙根部表面新出現(xiàn)的齲齒發(fā)生率降低至少50%，且干預(yù)時間越長效果越好。Zhang 等[18]在香港的社區(qū)老年人根面齲研究報告中指出，通過每年1 次SDF、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，外加2 次口腔健康教育，可以預(yù)防根面齲發(fā)生，并遏制已經(jīng)發(fā)生的根面齲繼續(xù)加重。但是，由于使用SDF 可能會導(dǎo)致牙面變色，所以一般不用于牙冠，只針對不容易暴露在美學(xué)區(qū)域的牙根根面或短期內(nèi)會替換的乳牙。

4.4 氯己定 氯己定（chlorhexidine, CHX）是一種陽離子型表面活性劑，作為抗微生物劑CHX 常用于化學(xué)控制斑塊形成和預(yù)防齲齒。CHX 在低濃度給藥時具有抑菌作用，而在較高濃度下的CHX 具有殺菌作用。其抗菌譜涵蓋了革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和真菌。CHX 常用的載體包括涂料、漱口水和凝膠劑等。Emilson 發(fā)現(xiàn)使用CHX 涂料（CHX-V）相比于CHX凝膠和漱口水對于變異鏈球菌的抑制作用最為持久[19]。Tan 等[20]使用1% CHX-V 對社區(qū)老年人進(jìn)行防齲，減緩了根面齲的發(fā)生和發(fā)展；對于口干癥、牙周病患者，CHX-V 的使用也可以預(yù)防根面齲的發(fā)生，還起到了硬化牙根面初期病損的作用[21]。與其他方法相比，CHX 更易于應(yīng)用，且不會導(dǎo)致牙齒變色，但其缺點是味道不盡如人意，有時候可能會暫時改變?nèi)说奈队X。

4.5 臭氧 臭氧是一種強氧化劑，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌和病毒均有殺滅效果[22]。近年來，臭氧在口腔領(lǐng)域得到應(yīng)用。使用持續(xù)作用40 s 的臭氧輸送系統(tǒng)合并再礦化藥物，18 個月后的隨訪發(fā)現(xiàn)相比于對照組，臭氧可以有效逆轉(zhuǎn)和中止未形成齲洞的早期根面齲[23]。由于獨特的傳輸系統(tǒng)，臭氧并不會大量泄漏到口腔中造成人體中毒，安全性佳。同時，臭氧的發(fā)生原料來自空氣，因此成本低廉，加之分解后臭氧生成無毒害氧氣，對環(huán)境友好。

4.6 天然藥物 檸檬、紫地榆、羅漢果、黃連及厚樸等天然藥物對口腔常見致齲菌具有抑制作用[24]，這些藥物在根面齲的預(yù)防中也頗具意義。楊曉珍等[25]發(fā)現(xiàn)，使用乙酸乙酯和正丁醇制備的紫地榆損取物對根面齲再礦化作用較好。王青青[26]則通過建立根面齲大鼠模型，研究了五倍子及升麻活性成分抗根面齲的作用，認(rèn)為五倍子和升麻均可能通過破壞內(nèi)毒素結(jié)構(gòu)，從而抑制根面齲的形成。茶多酚既是一種天然的抑菌劑，同時又是一種高效低毒的自由基清除劑和抗氧化劑。郭潔等[27]的研究顯示茶多酚溶液在濃度為4 mg/mL 時即可抑制變異鏈球菌的生長，還能抑制牙骨質(zhì)脫礦，因此認(rèn)為這是一種較好的抗根面齲形成藥物。

5 抗菌新材料在根面齲防治中的應(yīng)用

目前，玻璃離子水門?。╣lass ionomer cement, GIC）最常應(yīng)用于老年人根面齲的治療。研究者通過添加不同成分加以改良，增強了GIC 的性能。Zhao 等[28]認(rèn)為添加了酪蛋白磷酸肽-無定形磷酸鈣的GIC 可以防止繼發(fā)性齲的形成。張潔發(fā)現(xiàn)增強氟離子釋放的Fuji IX 型GIC 相比于復(fù)合樹脂對于老年人根面齲的療效更好，并且具有較好的生物相容性，對牙髓刺激小，降低了牙髓炎和根尖周炎的發(fā)生[29]。樹脂化GIC 釋放氟離子更為持久，和牙本質(zhì)的粘接效果更好，且同時擁有樹脂使用簡易、光澤度好的特性和GIC 釋放高濃度氟離子、粘接性能好的優(yōu)勢[30]。

6 小結(jié)

綜上所述，老年人根面齲的預(yù)防是目前社會老齡化加劇情勢下亟需面對的議題。老年人群中居高不下的根面齲患病率不僅和口腔解剖、生理特點相關(guān)，更與該人群的社會特點有密切聯(lián)系。良好的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和教育，社會化、個體化與專業(yè)化的氟化物施用，氟化氨銀、氯己定、臭氧以及諸多天然藥物的應(yīng)用是預(yù)防老年人根面齲的有效方法。