丁曉燕, 張曉貝, 黃駿

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院疼痛科201800

脊柱間盤(pán)炎（Spondylodiscitis)指相鄰椎體、椎間盤(pán)、椎間隙的炎癥乃至感染化膿，也有稱(chēng)之為“椎間隙感染”者，分原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性脊柱間盤(pán)炎主要由傳統(tǒng)或微創(chuàng)椎間盤(pán)手術(shù)或治療引起，其主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的脊柱疼痛伴或不伴發(fā)熱，三分之一的患者存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括下肢無(wú)力、癱瘓、感覺(jué)障礙、括約肌功能下降等。國(guó)外學(xué)者在上世紀(jì)50年代報(bào)道此前癥，其術(shù)后總體發(fā)生率在0.8%～3.0%，多在術(shù)后4w 發(fā)病。但隨著科技的進(jìn)步，脊柱外科手術(shù)及侵入性操作日益增加，且手術(shù)對(duì)象中易感人群比例增加（例如老年人、免疫力低下人群、糖尿病患者、慢性腎臟疾病或肝臟疾病和長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇人群）導(dǎo)致繼發(fā)性脊柱間盤(pán)炎的發(fā)病率不斷升高[1，2]。手術(shù)中微生物直接感染是發(fā)病的主要原因，多數(shù)病例通過(guò)進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)的抗感染干預(yù)可實(shí)現(xiàn)治愈[3]。但需要注意椎間盤(pán)屬于無(wú)血供組織，故治療方面存在特殊性，尤其是近幾年腰椎微創(chuàng)手術(shù)蓬勃興起，患者普遍年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，屬于易感人群，給臨床醫(yī)生帶來(lái)很大挑戰(zhàn)。本文旨在對(duì)繼發(fā)性脊柱間盤(pán)炎抗感染治療方面的臨床進(jìn)展進(jìn)行綜述，為后續(xù)臨床治療提供參考。

1 保守治療

1.1 抗感染藥物治療

1.1.1 治療時(shí)機(jī) 既往懷疑或確診術(shù)后脊柱間盤(pán)炎時(shí)即開(kāi)始行抗感染治療，以提高感染控制效果；但在未明確致病菌時(shí)即行抗感染治療存在一定盲目性，可能導(dǎo)致穿刺活檢陽(yáng)性率下降，不利于總體療效改善[4]。故部分學(xué)者認(rèn)為在未明確致病菌前一般無(wú)需使用抗感染藥物，僅在合并明顯神經(jīng)癥狀或膿腫時(shí)方推薦應(yīng)用[5]。

1.1.2 藥物類(lèi)型

(1)G+桿菌感染 藥物類(lèi)型的選擇主要通過(guò)對(duì)致病菌類(lèi)型、椎間盤(pán)通透性、機(jī)體病變情況等進(jìn)行全面評(píng)價(jià)而決定。

A: 術(shù)后脊柱間盤(pán)炎疑似者，可通過(guò)采集血液或穿刺病灶部位組織完成微生物培養(yǎng)鑒定、藥敏試驗(yàn)，從而選擇合適類(lèi)型抗感染藥物。在缺乏組織學(xué)證據(jù)但仍需抗感染治療時(shí)首選針對(duì)金黃色葡萄球菌及其他革蘭氏陽(yáng)性球菌藥物敏感的藥物，克林霉素是金黃色葡萄球菌骨髓炎首選的治療藥物；對(duì)于血培養(yǎng)陰性者可經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢唑啉和萬(wàn)古霉素，療程一般為6w[6，7]。B: 抗感染藥物的椎間盤(pán)通透性主要與其所帶電荷的正負(fù)、分子量的大小、血漿蛋白結(jié)合率的高低及椎間盤(pán)自身狀態(tài)有關(guān)。因髓核內(nèi)含豐富氨基蛋白多糖，故椎間盤(pán)更易吸收帶正電荷藥物，克林霉素和糖甙類(lèi)最易被吸收，其次是頭孢類(lèi)，喹諾酮類(lèi)和氨基糖甙類(lèi)居中[8]，而帶負(fù)電荷的青霉素通透性最差。因椎間盤(pán)軟骨終板孔隙較小，故分子量越小的藥物就越易進(jìn)入椎間盤(pán)；已有研究顯示，血漿蛋白結(jié)合率越高的抗生素越難被椎間盤(pán)吸收，這是因?yàn)榭股睾脱獫{蛋白結(jié)合后立體排阻顯著增加，但需要注意蛋白結(jié)合率高的抗生素在體內(nèi)作用維持時(shí)間加長(zhǎng)，有助于提高抗感染治療效果[9]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道顯示，術(shù)前預(yù)防性使用抗感染藥物，在術(shù)后摘除的椎間盤(pán)內(nèi)，青霉素藥物濃度最低，氨基糖甙類(lèi)最高[10]。C: 抗感染藥物的選擇還應(yīng)同時(shí)結(jié)合患者機(jī)體情況，以微生物培養(yǎng)鑒定為指導(dǎo)，盡可能選擇帶正電荷、分子量小、蛋白結(jié)合率適當(dāng)且對(duì)毒副作用較小的抗感染藥物[11]。

(2)G-桿菌感染 G-桿菌主要包括大腸桿菌、銅綠假單胞菌等，推薦采用第3 代頭孢、氨基糖甙類(lèi)及喹諾酮類(lèi)靜脈滴注，再聯(lián)合喹諾酮類(lèi)抗生素口服。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致脊柱間盤(pán)炎以往治療多次采用萬(wàn)古霉素，但隨著臨床應(yīng)用增多，其對(duì)于MRSA 的最小抑菌濃度顯著上升[12]。但因萬(wàn)古霉素對(duì)于骨組織通透性較差，單獨(dú)應(yīng)用療效相對(duì)較差；英國(guó)抗感染治療學(xué)會(huì)推薦對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致脊柱間盤(pán)炎應(yīng)采用糖甙類(lèi)抗生素單用或與利福平/夫西地酸鈉聯(lián)用，但不推薦喹諾酮類(lèi)抗生素[13]。

(3)真菌感染 目前對(duì)于腰椎手術(shù)后脊柱間盤(pán)炎真菌感染的診斷仍較為困難，存在較為普遍的治療延誤現(xiàn)象，臨床預(yù)后相對(duì)較差，故是否選擇適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬飳?duì)改善臨床預(yù)后具有重要意義。已有研究顯示[14]，氟康唑?qū)τ谒韬舜┩改芰︼@著優(yōu)于兩性霉素B，同時(shí)患者安全性和耐受性更佳，故目前臨床多推薦將其作為經(jīng)驗(yàn)性用藥。

1.1.3 藥物使用療程 目前對(duì)于腰椎術(shù)后并發(fā)脊柱間盤(pán)炎抗感染療程并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多推薦靜脈給藥6～8w 或8w 以上，再口服用藥6～8w[15]。因脊柱間盤(pán)炎診斷相對(duì)困難，從有臨床癥狀到明確診斷時(shí)間基本在6w 左右，故國(guó)外學(xué)者認(rèn)為術(shù)后脊柱間盤(pán)炎的臨床治療應(yīng)與骨組織慢性感染相同，藥物療程推薦為12w，若在臨床癥狀出現(xiàn)2w 內(nèi)就進(jìn)行正規(guī)抗感染干預(yù)則可將治療時(shí)間縮短為6w；延長(zhǎng)治療時(shí)間有助于提高細(xì)菌殺滅效果，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[16]。國(guó)外學(xué)者研究證實(shí)[17]，靜脈用藥4w、6w、8w 及12w 時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為16%，10%，16%，4%，這一結(jié)果提示延長(zhǎng)療程抗感染能夠在一定程度上降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故仍建議抗感染治療時(shí)間不少于6w。

已有研究表明[18-19]，抗感染療程的長(zhǎng)短并非取決于致病菌的類(lèi)型、是否存在硬膜外或椎旁膿腫，而是取決于血培養(yǎng)結(jié)果以及神經(jīng)功能是否受損。血培養(yǎng)陽(yáng)性和神經(jīng)功能受損者治療時(shí)間較其他人群更長(zhǎng)，這可能與發(fā)生血培養(yǎng)陽(yáng)性者及神經(jīng)功能受損者發(fā)病至就診時(shí)間往往更長(zhǎng)有關(guān)。

目前認(rèn)為腰椎術(shù)后并發(fā)脊柱間盤(pán)炎抗感染停藥指征包括[20]：（1）疼痛緩解，炎癥癥狀消失；（2）體溫恢復(fù)正常；（3）CRP 和（或）ESR 正常；（4）X 線穩(wěn)定或明顯改善；（5）體征改善。

1.1.4 給藥方式 一般選用靜脈和口服給藥，絕大部分患者通過(guò)保守治療均能取得良好效果。對(duì)于少數(shù)保守治療無(wú)效的患者，可采用微創(chuàng)介入，椎間盤(pán)內(nèi)局部給藥，有學(xué)者報(bào)道[21]，如果在椎間盤(pán)造影時(shí)將預(yù)防性應(yīng)用的抗生素與造影劑一同注入，造影劑并未影響抗生素最小抑菌濃度，提示通過(guò)椎間盤(pán)內(nèi)局部給藥也是治療脊柱間盤(pán)炎的一種方式。但是椎管腔是一個(gè)密閉無(wú)菌的腔隙，任何細(xì)微的侵襲性操作都有可能帶來(lái)局部炎癥乃至感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。因此，并不推薦椎間盤(pán)內(nèi)局部用藥，而是建議口服和靜脈給藥。

1.1.5 療效評(píng)估 保守治療過(guò)程中要加強(qiáng)臨床療效監(jiān)測(cè)，如療效欠佳應(yīng)及時(shí)更改治療藥物，重新擬定治療方案；臨床療效判定應(yīng)主要依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查綜合評(píng)價(jià)[3]；其中臨床癥狀包括神經(jīng)功能表現(xiàn)和疼痛程度，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括ESR、CRP、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能及血藥濃度；影像學(xué)指標(biāo)包括X 線，必要時(shí)行CT 和MR復(fù)查[22]?？垢腥局委熡行?biāo)準(zhǔn)為受累腰椎節(jié)段疼痛緩解、全身狀況改善、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率下降；已有研究顯示[23]，脊柱間盤(pán)炎抗感染治療開(kāi)始后第4 周復(fù)查ESR和CRP，如分別＞55mm/h 和2.75mg/dL，則采用此方案治療失敗率較高；同時(shí)治療過(guò)程中還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)抗感染藥物濃度，以保證抑菌濃度和減輕不良反應(yīng)。藥物治療1 個(gè)月、3 個(gè)月及治療結(jié)束后3 個(gè)月應(yīng)常規(guī)X 線攝片，如療效不佳治療1 個(gè)月時(shí)X 線攝片可見(jiàn)異常改變。對(duì)于合并膿腫、出現(xiàn)不佳的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查、經(jīng)血培養(yǎng)及穿刺組織活檢仍未能明確致病菌者推薦在治療開(kāi)始后1 個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI，復(fù)查時(shí)應(yīng)注意硬膜外受累情況、椎旁炎癥及膿腫大小有無(wú)改善，以此評(píng)估治療方案的有效性[24]。

1.2 高壓氧治療 高壓氧治療具有劑量依賴(lài)性，具有促進(jìn)新生血管網(wǎng)生成、增強(qiáng)病灶組織氧張力、提高氧彌散率、增加組織供氧及促進(jìn)炎癥消退等多方面作用。厭氧菌缺乏抗氧化防御能力，對(duì)于高壓氧治療極為敏感；同時(shí)高壓氧還能夠抑制大腸桿菌及其他類(lèi)型腸道細(xì)菌，殺滅以念珠菌為代表真菌；此外通過(guò)增加局部組織氧分壓和改變病原菌氧化還原電位，其可發(fā)揮一定抗生素增效作用。已有報(bào)道研究證實(shí)[25]，高壓氧輔助治療脊柱間盤(pán)炎可有效縮短抗感染時(shí)間。目前對(duì)于高壓氧治療脊柱間盤(pán)炎推薦在2 個(gè)大氣壓下每次90min，2 次/d，連用5d，同時(shí)根據(jù)耐受性適當(dāng)調(diào)整。

1.3 絕對(duì)制動(dòng) 部分學(xué)者報(bào)道，對(duì)于腰椎術(shù)后并發(fā)脊柱間盤(pán)炎患者可在抗感染治療同時(shí)加用受累節(jié)段制動(dòng)干預(yù)，以進(jìn)一步改善臨床癥狀，降低畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。制動(dòng)形式選擇主要依據(jù)受累部位決定，如絕對(duì)臥床休息及頸托或腰圍固定等。治療前2～4w 建議絕對(duì)臥床制動(dòng)，4w 后改為頸托或腰圍固定3 個(gè)月以上；其中T6 以上節(jié)段推薦頸胸支具，T6 以下推薦胸腰骶椎矯形器（TLSO）[26]。

2 手術(shù)治療

對(duì)于術(shù)后脊柱間盤(pán)炎如保守治療無(wú)效、出現(xiàn)感染癥狀?lèi)夯?、脊髓受壓或脊柱明顯不穩(wěn)時(shí)應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為腰椎術(shù)后并發(fā)脊柱間盤(pán)炎手術(shù)治療應(yīng)遵循以下基本原則：（1）徹底清除感染組織；（2）保證感染區(qū)血供充足；（3）維持或恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[27]。但手術(shù)創(chuàng)傷大，脊柱的穩(wěn)定性可能受到破壞，脊髓及神經(jīng)根等容易損傷，更多患者傾向于微創(chuàng)治療，如經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除術(shù)（PELD）。PELD 的工作原理是利用微創(chuàng)技術(shù)對(duì)病變椎間盤(pán)實(shí)行病灶清除，既可以作診斷性穿刺，又可行病灶清除置管沖洗引流，且無(wú)開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥[28]。戚超等報(bào)道經(jīng)對(duì)側(cè)入路椎間盤(pán)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間隙感染獲得滿(mǎn)意療效[29]。

如果是伴內(nèi)固定脊柱間盤(pán)炎，國(guó)外有個(gè)案報(bào)道顯示[30]，經(jīng)清創(chuàng)引流后癥狀未見(jiàn)改善需取出內(nèi)固定，提示在不取出內(nèi)固定物條件下單純行清創(chuàng)、抗感染干預(yù)效果難以滿(mǎn)足臨床需要。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)內(nèi)固定物所在位置決定是否取出，如內(nèi)固定物位于前方則需取出后再行清創(chuàng)植骨重建；如內(nèi)固定物在后方則可在保留內(nèi)固定物前提下完成前路清創(chuàng)。

綜上所述，椎間盤(pán)手術(shù)后脊柱間盤(pán)炎治療的首要任務(wù)是明確致病菌，通過(guò)綜合評(píng)估藥物、疾病狀態(tài)及患者機(jī)體狀況選擇合適的抗感染方案。在保守治療過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注臨床癥狀的變化、借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果判斷療效以便更改治療方案。特殊類(lèi)型術(shù)后脊柱間盤(pán)炎應(yīng)采取針對(duì)性治療措施提高感染控制效果。此外抗感染藥物使用基礎(chǔ)上可加用輔助治療手段，以便進(jìn)一步改善臨床癥狀，縮短總體療程。對(duì)于保守治療無(wú)效且符合手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)盡快完成手術(shù)。目前在術(shù)式選擇上，微創(chuàng)技術(shù)極具優(yōu)勢(shì)，因其具有創(chuàng)傷小，可以徹底清除殘留椎間盤(pán)的炎性病變組織，不破壞脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后愈合時(shí)間短等特點(diǎn)，微創(chuàng)技術(shù)可能是手術(shù)治療脊柱間盤(pán)炎的發(fā)展方向。

脊柱間盤(pán)炎雖發(fā)病率較低，但后果極其嚴(yán)重。骨科、疼痛科醫(yī)師尤其應(yīng)當(dāng)提高警惕，防患于未然。