老年人肌少-骨質(zhì)疏松癥的研究進展

白慧婧，陳敏

復旦大學附屬華東醫(yī)院臨床營養(yǎng)中心 上海200040

近年來一個新的概念肌少－骨質(zhì)疏松癥(Osteosarcopenia)引起了國內(nèi)外學者的關(guān)注，并逐步開始其流行病學調(diào)查和相關(guān)危險因素的研究。隨著我國老齡化的進展加劇，老年性疾病，尤其肌少-骨質(zhì)疏松癥應(yīng)引起我們的重視。本文主要從概念、流行病學、診斷、危害、防治等方面進行綜述。

1 肌少－骨質(zhì)疏松癥的概念

Binkley 等在2009[1]提出肌少-骨質(zhì)疏松癥的概念，翻譯成中文為肌少-骨質(zhì)疏松癥，即骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥同時存在的綜合征。肌少-骨質(zhì)疏松癥增加了摔倒、骨折、殘疾和衰弱的風險，因此，引起了國內(nèi)外很多學者的關(guān)注。骨質(zhì)疏松癥[2]，是多種原因?qū)е吕夏耆巳旱某Ｒ姴?、多發(fā)病。骨質(zhì)疏松癥最具有特征性的病理變化是骨密度和骨質(zhì)量的下降。骨量減少會使骨的脆性增加，導致骨承載力量的能力下降，增加了完全性或者不完全骨折的風險。肌肉減少癥（簡稱肌少癥，Sarcopenia）是與增齡相關(guān)的、進行性骨骼肌量減少、伴有肌肉力量和（或）功能減退的綜合征[3,4,5,67]。在2016年10月已入編世界衛(wèi)生組織國際疾病分類（ICD-10-CM，代碼M62.84）[8]。肌肉減少癥與代謝性疾病相關(guān)，如糖尿病、肥胖、惡病質(zhì)、和其他一些疾病如慢阻肺、慢性腎功能衰竭等疾病相關(guān)。肌肉減少癥尤其與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)[9]。

因為骨骼肌和骨骼是互相關(guān)聯(lián)的兩個部分，兩者受許多共同因素的調(diào)節(jié)[10]。在結(jié)構(gòu)、力量和運動中兩者都發(fā)揮著重要的作用。此外，這兩種常見的疾病存在相似的年齡人群，很多研究證實骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥兩者之間在病理生理中有密切的聯(lián)系（詳見圖1），兩者有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，可以針對其共同病因開展預防和治療，因此肌少-骨質(zhì)疏松癥概念得到重視并提出有重要的臨床意義[11]。

2 肌少-骨質(zhì)疏松癥的流行病學

由于肌少-骨質(zhì)疏松癥是一個比較新的概念，因此，其流行病調(diào)查的數(shù)據(jù)是有限的。其中一個包括680 例老年人的研究提出肌少-骨質(zhì)疏松癥的患病率是37%，且這些人群與沒有肌少-骨質(zhì)疏松癥的人群相比并發(fā)癥更多、且抑郁的風險更高[12]。一個韓國的研究提示：對于髖關(guān)節(jié)骨折的老年人，肌少-骨質(zhì)疏松癥的老年人一年之內(nèi)的死亡率是15.1%，而骨質(zhì)疏松和肌肉減少癥分別是5.1%和10.3%[13]。另外一項研究包括[14]316 例65 歲及以上的老年人，提出男性和女性患病率分別是10.4%和15.1%，且伴有肌少-骨質(zhì)疏松癥的老年人虛弱的比率大于分別伴有肌肉減少癥或者骨質(zhì)疏松癥的老年人。Huo[12]等人的研究在2015年提出肌少-骨質(zhì)疏松癥的患病率是40%。2016年Drey[15]等人的研究，研究對象是虛弱前期的老年人，年齡在65 歲到94 歲之間，其患病率是28%。

3 肌少－骨質(zhì)疏松癥的診斷

目前由于肌肉減少癥的切點值、診斷手段、研究人群的不同，關(guān)于肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷標準還沒有明確[12,15]。結(jié)合Binkley[1]等人提出肌少-骨質(zhì)疏松癥的概念，如果同時滿足肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷就可以成立。WHO 推薦采用雙能X 線吸收測定法（DXA）測定股骨頸的骨密度，測定股骨頸的主要原因是股骨頸有預測骨折風險的能力[17]。也可以對腰椎進行檢測，但是檢測腰椎更適合治療效果的監(jiān)測[18]。正常骨密度 (BMD)不低于參考平均值1 SD（T 評分≥-1），骨質(zhì)減少BMD 在參考平均值以下1 至2.5 SD 之間（T 評分＜-1 但＞-2.5）骨質(zhì)疏松癥BMD 2.5 SD 或低于參考平均值（T 評分≤-2.5），嚴重骨質(zhì)疏松癥BMD 2.5 SD 或低于參考平均值（T評分≤-2.5）以及一處或多處脆性骨折[19]。目前對于什么樣的人群進行骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松癥的篩查沒有定論，但是較為一致的觀點是應(yīng)對65 歲及以上的老年女性，采用DXA進行骨密度的測定。對男性BMD 的篩查存在爭議[16]。

肌肉減少癥的診斷需要綜合肌量、骨骼肌力量和骨骼肌功能來進行綜合評定，主要評估指標有肌肉量、握力和步速。DXA 測定骨骼肌肌量有一定的優(yōu)點，如定量、較少的輻射、較為經(jīng)濟，并且廣泛地用于骨質(zhì)疏松癥的診斷[20]。BIA 是另一種測定骨骼肌肌量的方法，與DXA 相比可以用于臥床的、行動不便的患者[21]。骨骼肌力量的測定可以采用握力的方法，此方法簡便、易重復、并與下肢肌量相關(guān)[21]。2014年亞洲肌肉減少癥工作組（AWGS）提出了骨骼肌肌量、力量和功能的切點值，骨骼肌肌量采用DEXA 法男性為7.0 kg/m2，女性為5.4 kg/m2。握力的切點值為男性小于26 kg，女性小于18 kg。骨骼肌功能采用步速的方法，步速的切點值為小于0.8 m/s。

4 肌少-骨質(zhì)疏松癥的預防措施和治療方法

肌少-骨質(zhì)疏松癥是一個全球關(guān)注的健康問題，與其他病癥相似，隨著全球老齡化，其預防比治療更重要。因為是復雜的、多因素的情況，所以預防和治療也應(yīng)采用多方面的防治方法。此外，陳群群等提出[22]目前現(xiàn)有的防治方法仍然是針對肌少癥或骨質(zhì)疏松癥。應(yīng)針對骨骼和骨骼肌之間的相互關(guān)系和共同作用、通用的靶點，提出肌少-骨質(zhì)疏松癥綜合有效的干預措施。目前有大量的研究表明，抗阻運動是防治肌肉減少癥的有效方法，但是對于抗阻運動的形式、運動量、強度、持續(xù)時間、頻率等還未標準化[23]。美國運動醫(yī)學院推薦老年人1 周完成3 次抗阻運動，每次平均30min，每組應(yīng)包括胸肌、肩、上臂、腰部、腹部、和下半身的運動。先運動大肌群（下肢、背部、胸部），再運動小肌群（肩、腹部）。每次訓練不應(yīng)超過3 組，最大強度應(yīng)設(shè)置為65%～75%1RM, 且按照65%～75%1RM 的強度推薦每組訓練的重復次數(shù)為10～15 次[24]。

歐洲的專家共識推薦對于健康的老年人，最佳的蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/kg/d，三餐每頓至少20～25 g 優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。對于具有營養(yǎng)不良風險或者營養(yǎng)不良的老年人，蛋白質(zhì)的攝入量為1.2～1.5g/kg/d，營養(yǎng)攝入不足是肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥的重要原因[25,26,27]，在韓國的一項研究表明，給65歲及以上、經(jīng)濟收入較低的老年人補充蛋白質(zhì)（400kcal，25 g 蛋白質(zhì)）12 w，研究結(jié)論表明與對照組相比，補充蛋白質(zhì)的老年人骨骼肌功能和衰弱分數(shù)都得到改善[28]。

研究發(fā)現(xiàn)補充維生素D（Vit D)有有益的作用，如增加骨骼肌的力量、降低死亡率、骨骼肌的功能也可以得到改善[3]。一些橫斷面研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)Vit D 與骨骼肌和骨之間的相關(guān)關(guān)系。也有一些研究發(fā)現(xiàn)Vit D 在骨骼肌和骨的代謝中發(fā)揮了作用。目前還沒有干預研究探討補充Vit D對肌少-骨質(zhì)疏松癥的效果[1]。Olivier Bruye`re 等人的綜述提出，由于試驗方法的不同，如切點值的不同等，Vit D 對骨骼肌和骨的作用是有爭議的，但是有效的結(jié)果多集中在一些研究中，如受試者的血清Vit D 水平較低，或者避免使用較大劑量的Vit D 進行干預[29]。Olivier Bruye`re 等人建議，對于有摔倒高風險的老年人，或者肌少-骨質(zhì)疏松癥的老年人，應(yīng)每日補充Vit D800～2000IU/d, 使血清Vit D水平增加到75nmol/L[29]。

骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥都是增齡相關(guān)性疾病，因此規(guī)律的隨訪和科學的宣教是必不可少的。目前國內(nèi)外在臨床上，骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥的診治是分開的。國外一些綜述提出，今后有必要設(shè)立專門的門診[30]，針對肌少－骨質(zhì)疏松癥高危人群、或者對有摔倒或骨折史的老年人應(yīng)定期進行評估、篩查和隨訪。同時要監(jiān)測血清25（OH）D、血鈣、甲狀旁腺激素、肌酐/腎小球濾過率、白蛋白、雄激素等指標，排除其他原因引起的骨質(zhì)疏松和或肌肉減少癥[30]。

老年人可以通過良好的生活習慣和生活方式降低Osteosarcopenic 發(fā)生的風險。包括均衡健康的飲食和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入（鈣、補充維生素D 和攝入適量的蛋白質(zhì)）、合理的運動（適合的運動形式、運動頻率和運動量），通過這些方法可以延緩骨骼肌肌量、力量和功能的下降、也可預防或延緩骨量的下降，保持骨和骨骼肌的健康。詳見表1[30]。

5 總結(jié)

肌少-骨質(zhì)疏松癥是一組老年綜合征，在老年人群中有一定的患病率，并且可能增加患者、家庭、社會的負擔，對我們來說還是一個新的知識點。研究人員可以通過流行病橫斷面調(diào)查進一步提供我國老年人肌少-骨質(zhì)疏松癥的患病率，明確其相關(guān)危險因素。針對肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松癥的相互關(guān)系、共同通路進行研究，為肌少-骨質(zhì)疏松癥的防治提供理論基礎(chǔ)。

此外要對老年人定期隨訪，開設(shè)專門的門診，采用營養(yǎng)、運動等綜合的防治措施對肌少-骨質(zhì)疏松癥進行防治，提高我國老年患者的疾病防治率、提高老年人的生活質(zhì)量等，都是老齡化社會發(fā)展過程中亟待解決的重要問題。