郝大昂, 劉 曄, 顏學(xué)兵,2

1 徐州醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 江蘇 徐州 221004; 2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 感染及肝病科， 江蘇 徐州 221002

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和生活方式的改變，肝臟疾病的病因構(gòu)成發(fā)生明顯的變化，寄生蟲、嗜肝病毒等常見的傳染性肝病的發(fā)病率顯著下降，而脂肪肝、自身免疫性肝病(AILD)等非傳染性肝病的比率顯著增加[1-2]。部分患者通過常規(guī)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查仍無法明確病因，無法進(jìn)行有針對性的干預(yù)，最后可能發(fā)展成為肝硬化、肝癌等終末期肝病，給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，肝穿刺病理學(xué)檢查是明確肝臟疾病的最佳診斷方法[3]，可為肝病的診斷提供重要依據(jù)。本研究回顧性分析因嗜肝病毒陰性肝病住院進(jìn)行肝穿刺活檢的患者資料，分析其不同人群的病因構(gòu)成。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2018年7月-2019年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染及肝病科收治的嗜肝病毒陰性肝病并行肝穿刺活檢的住院患者，收集其相關(guān)臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)酒精性肝病(ALD)診斷符合《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[4]；(2)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[5]；(3)藥物性肝損傷(DILI)診斷符合《藥物性肝損傷診治指南》[6]；(4)AILD診斷符合《自身免疫性肝病診斷和治療指南》[7]；(5)IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IAC)診斷符合2012年日本學(xué)者制訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(6)干燥綜合征(SS)診斷符合《干燥綜合征診斷及治療指南》[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)肝功能生化指標(biāo)異?！?個(gè)月；(2)已行常規(guī)查體、嗜肝病毒(HAV、HBV、HCV、HEV、EB病毒、巨細(xì)胞病毒)血清學(xué)標(biāo)志物、自身免疫肝病譜(抗肝腎微粒體抗體、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原I型抗體、抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原抗體和抗線粒體抗體)、自身免疫系列(抗核抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗ds-DNA抗體等)、銅藍(lán)蛋白、影像學(xué)檢查，尚不能明確肝損傷病因；(3)自愿接受肝穿刺活檢并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在血小板過低、凝血功能障礙、急性感染等穿刺禁忌證；(2)存在其他器質(zhì)性疾病及精神疾病。

1.2 資料收集

1.2.1 信息采集 詳細(xì)詢問患者既往史、旅居史、飲酒史、用藥史(包含中藥、保健品、染發(fā))、家族史等病史。

1.2.2 常規(guī)檢查 包含血常規(guī)、肝功能、腎功能、嗜肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物、自身免疫肝病譜、自身免疫抗體、銅藍(lán)蛋白及影像學(xué)檢查。

1.3 B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢 檢查設(shè)備為西門子S2000 B超機(jī)、BARD-16G自動(dòng)活檢槍?；颊呷∑脚P位，充分暴露腹部。以5 ml 0.5%的利多卡因局部麻醉后，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，取長約1.5～2.0 cm肝臟組織，置于4%甲醛固定液中。不同部位，重復(fù)上述操作獲取第二條肝臟組織。將獲取的組織送病理檢查，由病理科醫(yī)生依次進(jìn)行HE染色、組織化學(xué)、免疫組化染色及其他特殊染色，如PAS染色、Masson染色、網(wǎng)狀纖維染色、剛果紅染色，并在光鏡下觀察其病理學(xué)改變。

1.4 明確診斷 臨床醫(yī)生結(jié)合患者臨床資料和病理學(xué)特點(diǎn)做出最終診斷。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號：XYFY2020-KL119-01，所納入患者均簽署知情同意書。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入113例嗜肝病毒陰性肝病患者，其中男41例，女72例，年齡14～68歲，平均(43.88±14.50)歲。結(jié)合患者的病理資料和臨床資料，最終明確病因111例，未明確病因2例。確診病例中，NAFLD、DILI和AILD為主要病因。NAFLD 43例(38.05%)，其中，NASH 18例(15.93%)，病理表現(xiàn)可見大泡性脂肪變性、肝細(xì)胞壞死。DILI 40例(35.40%)。AILD 16例(14.15%)，其中，AIH 4例(3.54%)，病理表現(xiàn)可見玫瑰花結(jié)、淋巴細(xì)胞穿入肝細(xì)胞、界面性肝炎；PBC 10例(8.85%)，病理表現(xiàn)可見膽管區(qū)炎癥、界面性肝炎；SS及IAC各1例(0.88%)。ALD 8例(7.08%)。膽道系統(tǒng)疾病3例(2.66%)。其他系統(tǒng)疾病累及肝臟1例(1.77%)(表1)。

表1 113例不明原因肝病患者病因構(gòu)成及性別分布情況

2.2 性別分布情況 確診病例中，男性患者41例，女性患者72例，男女比為1∶1.76，女性患者明顯多于男性患者(χ2=8.504，P=0.004)。男性患者以NAFLD、ALD、DILI為主，女性患者以DILI、NAFLD、AILD為主。DILI中女性患者明顯多于男性(χ2=40.000，P<0.001)，AILD中女性患者也顯著多于男性(χ2=12.250，P<0.001)，NAFLD中性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.209，P=0.647)(表1)。

2.3 年齡分布情況 青年組、中年組、老年組分別有42例、56例和15例，中青年患者占86.73%。青年組以NAFLD、DILI、ALD為主，中年組以DILI、NAFLD、AILD為主，老年組以DILI、AILD、NAFLD為主。NAFLD患者中，青年組患者明顯多于老年組(χ2=16.333，P<0.001)，青年組與中年組患者例數(shù)無明顯差異(χ2=1.600，P=0.206)。DILI患者中，中年組患者明顯多于青年組(χ2=8.000，P=0.005)，老年組與青年組患者例數(shù)無明顯差異(P>0.05)。AILD患者中，中年組患者明顯多于青年組(χ2=8.333，P=0.004)，老年組與青年組患者例數(shù)無明顯差異(χ2=1.800，P=0.180)。ALD患者中，青年組與中年組患者例數(shù)無明顯差異(χ2=2.000，P=0.157)，無老年患者(表2)。

表2 113例不明原因肝病患者不同病因年齡分布情況

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院113例嗜肝病毒陰性肝病的患者中，NAFLD(38.05%)、DILI(35.40%)、AILD(14.15%)為主要病因，與既往研究結(jié)果類似[10]。

NAFLD是本研究中的首要病因(38.05%)。NAFLD作為代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，主要包括單純性肝脂肪變、NASH、肝硬化和肝細(xì)胞癌，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗和遺傳易感性有關(guān)[11-12]。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，高脂肪飲食及久坐少動(dòng)的不良生活方式的形成，過去10年間NAFLD的發(fā)病人數(shù)呈倍數(shù)增加，成為非傳染性肝損傷最主要的病因[13]。此外，大眾健康意識的增強(qiáng)及常規(guī)體檢的篩查也大大提高了NAFLD的檢出率。越來越多證據(jù)證實(shí)NAFLD是一個(gè)多系統(tǒng)疾病，涉及多個(gè)肝外器官[14]。有研究[15-16]表明，NAFLD患者患心血管疾病和慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。多項(xiàng)研究表明年齡是NAFLD的危險(xiǎn)因素，Williams等[17]研究發(fā)現(xiàn)NAFLD患病率隨年齡增長而增加，50歲以上的人群最高，且男性高于女性。但本研究中NAFLD以中青年為主，性別無明顯差異。Allen等[18]發(fā)現(xiàn)18～39歲人群NAFLD的發(fā)病率升高7倍左右，與本研究結(jié)果類似。生活壓力增大和不良的生活習(xí)慣可能是NAFLD發(fā)病年齡趨于年輕化的原因。有研究[19]證實(shí)NAFLD發(fā)病率與雌激素有關(guān)，50歲之前男性NAFLD發(fā)病率高于女性，50歲后女性發(fā)病率顯著升高。本研究中女性患者明顯多于男性，且50歲患者以上多為女性，可能是本研究與既往研究結(jié)果不同的原因。通過影像學(xué)檢查診斷NAFLD時(shí)，B超診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于上腹部CT和磁共振成像，但對于早期脂肪肝的診斷敏感性低[5]。NASH作為NAFLD進(jìn)展形式，往往合并有明顯的肝臟炎癥，但目前的無創(chuàng)檢查尚不能準(zhǔn)確診斷NASH，目前普遍認(rèn)為肝穿刺活組織檢查是診斷NASH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本項(xiàng)研究中NASH占NAFLD約41.86%。多項(xiàng)肝活檢病理學(xué)研究[5]證實(shí)NAFLD中NASH占40%以上，本實(shí)驗(yàn)與既往研究基本一致。

DILI是本研究中的次要病因(35.40%)，女性患者明顯多于男性，與近期研究類似。在2019年2項(xiàng)不明原因肝損肝穿刺活檢研究[10]中，DILI占比分別為27.7%和25.10%。本研究中DILI以中老年為主，且DILI是老年組患者的主要病因，符合年齡是DILI危險(xiǎn)因素的結(jié)論[20]?？紤]其原因?yàn)槟挲g的增加伴隨著多種慢性病的發(fā)現(xiàn)及多種藥物的使用，同時(shí)機(jī)體對藥物的解毒及生物轉(zhuǎn)化作用減弱。大眾的衛(wèi)生保健意識的增強(qiáng)促使中藥和保健品等不明成分藥物的濫用，也是中老年人DILI高發(fā)的重要原因。另外，女性對化妝品、染發(fā)、指甲油等個(gè)護(hù)產(chǎn)品的依賴及對某些藥物的天然易感，均增加了女性DILI的暴露風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究中DILI患者40例，引起肝損傷的藥物主要有中草藥(土三七、何首烏、丹參、苦參等)、抗生素(阿莫西林、羅紅霉素)、解熱鎮(zhèn)痛藥(布洛芬)、抗癲癇藥(丙戊酸鈉)、鎮(zhèn)靜藥(苯巴比妥)、降脂藥(瑞舒伐他汀)、抗腫瘤藥物(環(huán)磷酰胺)、抗結(jié)核藥(異煙肼、利福平)、保健品等。臨床常見的DILI均有明確的用藥史或危險(xiǎn)品暴露史，可通過停藥或擺脫暴露的方式后肝功能是否好轉(zhuǎn)來推斷。但本研究中DILI確診的患者多無明確的危險(xiǎn)因素暴露史，或可疑因素停止暴露后肝功能未明顯好轉(zhuǎn)，需進(jìn)行肝組織活檢確定病因。因此，DILI確診后，臨床醫(yī)生和患者需對其生活進(jìn)行仔細(xì)排查，確定藥物或可疑因素，加以干預(yù)。

本研究中嗜肝病毒陰性肝病的第3位病因是AILD(14.15%)，包括AIH(3.54%)、PBC(8.85%)、SS(0.88%)和IAC(0.88%)，以女性及中老年人為主。AILD是自身免疫異常的一組疾病，突出特點(diǎn)是多種自身抗體的檢出，但自身抗體的敏感性及特異性一般不足以支持AILD的確診及分型，需要組織病理學(xué)進(jìn)一步明確。除常見的AIH和PBC，本研究確診了1例特殊類型的膽管炎，即IAC。IAC是以膽管狹窄、血清IgG4水平明顯升高為主要特點(diǎn)的膽汁淤積性肝病，且表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞和IgG4漿細(xì)胞浸潤、輪輻狀纖維化及閉塞性脈管炎等病理學(xué)特點(diǎn)[21-22]。本研究還發(fā)現(xiàn)1例SS相關(guān)肝炎，患者有口干、眼干癥狀，抗核抗體、抗SSA抗體陽性，病理表現(xiàn)：門管區(qū)增寬，部分淋巴細(xì)胞浸潤，嗜酸性白細(xì)胞多見，小膽管上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見淋巴細(xì)胞浸潤，膽管上皮細(xì)胞核消失，與Ⅰ期PBC病理表現(xiàn)相似。但患者抗線粒體抗體陰性，所以傾向于SS引起的肝損傷。

除上述3種病因，ALD、膽管疾病、其他系統(tǒng)疾病累及肝臟亦是本研究中嗜肝病毒陰性肝病的病因。其中，ALD是青年患者肝病的重要病因，且患者均為男性。筆者認(rèn)為雖然女性對酒精的肝毒性更加敏感，但女性飲酒的比例遠(yuǎn)低于男性，暴露風(fēng)險(xiǎn)小，所以ALD以男性為主。

遺憾的是，本研究中仍有2例患者未能明確肝損傷病因?？紤]為其本身可能是少見病及罕見病。且肝穿刺病理檢查因取樣部位小及病理分析人員水平的不同，對病因的研究產(chǎn)生影響。

綜上所述，本研究通過對113例嗜肝病毒陰性肝病患者的病因分析，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)嗜肝病毒陰性肝病可通過肝臟穿刺活組織檢查明確診斷，NAFLD、DILI、AILD是本地區(qū)嗜肝病毒陰性肝病的主要病因。因此，肝臟病理學(xué)檢查在不明原因肝病診治中有著重要價(jià)值。臨床上診治嗜肝病毒陰性肝病的患者時(shí)，排除肝穿刺禁忌后可行肝穿刺活組織檢查明確病因，從而及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，避免延誤治療。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：郝大昂負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，撰寫論文；劉曄負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，資料分析；顏學(xué)兵負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。