姜元喜， 陳 瑩 綜述， 許樹長(zhǎng) 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200065)

近幾年隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床應(yīng)用的普及，對(duì)消化內(nèi)鏡洗消、操作、保養(yǎng)、準(zhǔn)入等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，建立、健全消化內(nèi)鏡醫(yī)師準(zhǔn)入、培訓(xùn)制度體系，加強(qiáng)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范消化內(nèi)鏡臨床診療行為，是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提和基礎(chǔ)，至關(guān)重要。

1 發(fā)達(dá)國家消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制現(xiàn)狀

美國從1999年開始對(duì)消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制進(jìn)行相關(guān)研究，并逐步建立了完善的消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)和消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制體系[1]，對(duì)于消化內(nèi)鏡醫(yī)師的培養(yǎng)，包含住院醫(yī)師培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)以及高級(jí)內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)三個(gè)階段，并明確規(guī)定了每個(gè)階段的時(shí)間以及需要學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的內(nèi)容。與此同時(shí)，發(fā)達(dá)國家紛紛建立了消化內(nèi)鏡質(zhì)控與培訓(xùn)體系，基本達(dá)到了消化內(nèi)鏡培訓(xùn)同質(zhì)化。如，英國成立了消化內(nèi)鏡專家委員會(huì)，作為英國消化內(nèi)鏡培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，人員涵蓋了英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service, NHS)內(nèi)的所有消化內(nèi)鏡從業(yè)人員。而日本從研修醫(yī)開始，需要長(zhǎng)達(dá)10余年的正規(guī)培訓(xùn)，才可以參加消化內(nèi)鏡醫(yī)師的考試[2]。各個(gè)國家的消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)體系中，均對(duì)各階段需操作完成的最少病例數(shù)進(jìn)行了明確規(guī)定[1-3]，但有研究指出，僅從操作數(shù)量上對(duì)培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行要求，無法考察其真實(shí)操作水平。因此，日本消化器內(nèi)視鏡學(xué)會(huì)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師能力的判定主要通過醫(yī)師的基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能、臨床判斷以及病例經(jīng)驗(yàn)等幾個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估分級(jí)。而由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)的臨床操作技能評(píng)估(direct observation of procedural skills, DOPS)發(fā)展而來的操作觀察量表則對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等操作進(jìn)行全面評(píng)估。發(fā)達(dá)國家的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)和質(zhì)控體系為我國建立消化內(nèi)鏡人才培訓(xùn)體系提供了有益的參考，但其培養(yǎng)周期長(zhǎng)、成本高，仍需結(jié)合中國的國情具體實(shí)施。

2 我國消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制現(xiàn)狀

2.1 消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展不平衡

消化內(nèi)鏡經(jīng)過一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)成為消化系統(tǒng)疾病的重要診療措施，診療數(shù)量也逐年增加。我國從20世紀(jì)50年代起開展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)，經(jīng)歷了從無到有、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、從診斷到治療的發(fā)展過程。進(jìn)入21世紀(jì)，我國在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域取得了快速發(fā)展，從傳統(tǒng)的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡等，逐步擴(kuò)展到小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡等新型的內(nèi)鏡技術(shù)，從單純的內(nèi)鏡下檢查擴(kuò)展到內(nèi)鏡下治療，從簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡下治療擴(kuò)展到諸如早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡下治療、膽胰疾病內(nèi)鏡下治療、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)等復(fù)雜的內(nèi)鏡治療技術(shù)。然而，由于我國地區(qū)差異大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，導(dǎo)致內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展也存在著明顯的不均衡現(xiàn)象。比如，東部沿海地區(qū)的內(nèi)鏡設(shè)備和內(nèi)鏡技術(shù)明顯領(lǐng)先于西部地區(qū)。即使處于同一地區(qū)，不同級(jí)別醫(yī)院之間的內(nèi)鏡技術(shù)也存在著明顯差異，如我國三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)鏡設(shè)備和內(nèi)鏡技術(shù)明顯領(lǐng)先于基層醫(yī)院[4-5]。這一地區(qū)、醫(yī)院之間的內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)發(fā)展不均衡，勢(shì)必導(dǎo)致內(nèi)鏡醫(yī)師水平參差不齊，內(nèi)鏡診療的質(zhì)量千差萬別。

此外，隨著我國內(nèi)鏡診療技術(shù)的迅速發(fā)展、人們對(duì)內(nèi)鏡診療意識(shí)的不斷提高，我國消化內(nèi)鏡的臨床診療需求越來越大。然而，與之相對(duì)應(yīng)的是，我國內(nèi)鏡醫(yī)師的缺口仍然很大。日本每100萬人對(duì)應(yīng)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師數(shù)約132名，而我國這一數(shù)字僅為19.4名。以日本消化內(nèi)鏡醫(yī)師比例為標(biāo)準(zhǔn)，我國還需要增加消化內(nèi)鏡診療機(jī)構(gòu)5000～7000家，培養(yǎng)17.8萬名消化內(nèi)鏡醫(yī)師。巨大的臨床診療需求與內(nèi)鏡醫(yī)師數(shù)量之間的不匹配，可能導(dǎo)致內(nèi)鏡診療質(zhì)量的下降。

2.2 消化內(nèi)鏡數(shù)量與質(zhì)量不成比例

隨著消化內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新、消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的提高、人們對(duì)疾病的重視以及對(duì)消化內(nèi)鏡認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變，消化內(nèi)鏡診療的數(shù)量逐年增加。近10年來，發(fā)達(dá)國家消化內(nèi)鏡診療病例增加了近1倍。而我國隨著消化道腫瘤“早診早治”理念的不斷深入，消化內(nèi)鏡診療呈現(xiàn)“井噴式”增加，目前整體診療例數(shù)已位居世界首位[6]。2012年我國共有6128家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展消化內(nèi)鏡診療，有26203名消化內(nèi)鏡醫(yī)師，全年開展消化內(nèi)鏡診療病例2877萬例[4]，目前開展內(nèi)鏡診療的機(jī)構(gòu)和醫(yī)師數(shù)量又有明顯增加。

然而，在診療數(shù)量快速增長(zhǎng)的同時(shí)，診療質(zhì)量不容樂觀。比如，盡管我國胃鏡的診治已基本普及，但我國早期胃癌的檢出率仍低于10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本(70%)和韓國(50%)[7-8]，其他消化道早癌的檢出率也較低。盡管近幾年不斷強(qiáng)調(diào)消化道腫瘤的“早診早治”，對(duì)消化內(nèi)鏡檢查質(zhì)量的認(rèn)識(shí)有所提高，但整體水平仍有待進(jìn)一步改進(jìn)。此外，目前已有多個(gè)針對(duì)消化內(nèi)鏡診療質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中研究最多、應(yīng)用最廣泛的是腺瘤檢出率(adenoma detection rate, ADR)，它是指發(fā)現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上腺瘤的結(jié)腸鏡檢查數(shù)量占總結(jié)腸鏡檢查數(shù)量的百分比,是目前最常用的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)。目前認(rèn)為ADR 應(yīng)>25%，其中男性>30%，女性>20%[9]。但我國結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群的腺瘤檢出率僅11%[10]，盡管近幾年有所提升，但多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍未達(dá)到標(biāo)桿值。

2.3 消化內(nèi)鏡培訓(xùn)體系尚待完善

消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展日新月異，消化內(nèi)鏡醫(yī)師存在較大缺口，這些都迫切需要大量的消化內(nèi)鏡專業(yè)人才。消化內(nèi)鏡技術(shù)是結(jié)合了醫(yī)學(xué)、影像學(xué)、工程學(xué)等多學(xué)科知識(shí)的綜合技術(shù),要求從業(yè)醫(yī)師具備較高的專業(yè)素質(zhì)[11-12]。消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使其已經(jīng)越來越成為一個(gè)專門的學(xué)科，即“消化內(nèi)鏡學(xué)”。這不僅僅是一個(gè)單詞的變化，更重要的是內(nèi)涵不同，也更強(qiáng)調(diào)要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行全面、整體的培養(yǎng)。然而，我國消化內(nèi)鏡醫(yī)師的教育和培訓(xùn)尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南，更多的是以“師徒”帶教的模式進(jìn)行，培訓(xùn)方式單一，教學(xué)理念落后，培訓(xùn)周期長(zhǎng)，培訓(xùn)人數(shù)少，評(píng)估考核不客觀，沒有統(tǒng)一的評(píng)估體系，配套制度不健全，沒有建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。這些都會(huì)導(dǎo)致消化內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)周期長(zhǎng)、質(zhì)量低、同質(zhì)性差。這就促使我國要盡快建立規(guī)范化的培訓(xùn)體系，提高培訓(xùn)效率，達(dá)到培訓(xùn)效果同質(zhì)化。

2.4 建立健全消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制體系

與歐美、日本等國家相比，我國消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制起步較晚，對(duì)消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制的相關(guān)研究主要局限在消化內(nèi)鏡清洗消毒[13-14]、術(shù)中術(shù)后感染[15-17]、結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量[9-10]等方面的研究，各家內(nèi)鏡中心的質(zhì)量控制差異較大，同質(zhì)性差，也缺少消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)體系方面的研究。

近幾年，隨著我國消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、消化內(nèi)鏡設(shè)備的迭代更新，對(duì)消化內(nèi)鏡的質(zhì)量控制越來越重視，并逐步開展。2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》，分別從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、技術(shù)管理、醫(yī)師培訓(xùn)等方面對(duì)消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的診療技術(shù)管理提出了具體要求[18]。2014年成立了國家消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制專家組，開始國家層面的消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制研究和管理。2017年成立國家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心，并初步建立了國家-省-地(市)和哨點(diǎn)醫(yī)院的三級(jí)質(zhì)量控制體系網(wǎng)絡(luò)。2019年在井岡山啟動(dòng)了中國消化內(nèi)鏡中心認(rèn)證，通過對(duì)硬件設(shè)施、人員梯隊(duì)、診療項(xiàng)目、診療質(zhì)量等多個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)選出消化內(nèi)鏡認(rèn)證單位和示范單位，從國家層面規(guī)范了消化內(nèi)鏡的診療操作，保障了醫(yī)療安全和質(zhì)量。

此外，在消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)方面，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)建立了不同層次的培訓(xùn)中心，制訂了我國內(nèi)鏡專業(yè)的培訓(xùn)方案和考核制度，建立健全了認(rèn)證準(zhǔn)入體系和新技術(shù)開展申報(bào)準(zhǔn)入體制，重視持續(xù)及動(dòng)態(tài)的資質(zhì)評(píng)估和認(rèn)定，對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的規(guī)范化管理進(jìn)行了具體規(guī)定，并建立了國家-省市-地區(qū)三級(jí)培訓(xùn)基地。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)還成立了內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)院，建立了規(guī)范化管理平臺(tái)，其目標(biāo)是建立消化內(nèi)鏡專業(yè)醫(yī)師技術(shù)培訓(xùn)體系，開發(fā)消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)創(chuàng)新教學(xué)模式，培養(yǎng)一大批專業(yè)技術(shù)人才和高級(jí)技術(shù)專家，形成覆蓋全國、區(qū)域分級(jí)的消化內(nèi)鏡專業(yè)診療體系，顯著提高我國消化內(nèi)鏡整體技術(shù)水平，完成國家建設(shè)“健康中國”的宏偉目標(biāo)。

3 我國消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制的幾點(diǎn)思考

3.1 建立消化內(nèi)鏡洗消規(guī)范及質(zhì)量控制體系

消化內(nèi)鏡為侵入性操作，洗消操作不當(dāng)極易造成院內(nèi)感染的爆發(fā)，甚至引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生事件。近期發(fā)生的新型冠狀病毒感染肺炎也警醒人們，消化內(nèi)鏡操作由于其相對(duì)封閉的空間、近距離接觸、侵入性操作、內(nèi)鏡重復(fù)使用等特性，加之不能除外病毒消化道傳播的可能性，一旦出現(xiàn)感染，后果不堪設(shè)想。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)及時(shí)制定了指導(dǎo)意見，其中尤其提到了對(duì)操作間的清洗消毒以及醫(yī)護(hù)人員和患者的防護(hù)?？梢姡瘍?nèi)鏡的洗消是保證內(nèi)鏡診療安全順利開展的前提，不僅在特殊時(shí)期需要額外重視，更是應(yīng)該作為常規(guī)，在平常的工作中常抓不懈，千萬不可掉以輕心，存在任何的僥幸心理。

郭玉婷等[19]對(duì)我國消化內(nèi)鏡清洗消毒管理現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，主要包含資源配置情況和感染控制情況兩個(gè)方面，調(diào)查結(jié)果顯示，我國消化內(nèi)鏡的洗消過程基本符合規(guī)范， 但仍存在全自動(dòng)設(shè)備緊缺及感染控制不到位等問題，如全自動(dòng)內(nèi)鏡洗消機(jī)配置率低、多酶洗液無法實(shí)現(xiàn)一鏡一換、消毒劑濃度監(jiān)測(cè)未達(dá)規(guī)范等，尤其一些二級(jí)醫(yī)院，問題更加顯著。這些都存在著較大的安全隱患，同時(shí)也說明，盡管我國2016年就已發(fā)布了《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[20]，但要保證其得到切實(shí)有效的實(shí)施，仍然需要進(jìn)行相應(yīng)的推廣與培訓(xùn)，并建立相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)管體系，以保證政策的落地和質(zhì)量監(jiān)控的實(shí)施。此外，容易忽視的是，目前我國的洗消人員構(gòu)成復(fù)雜，知識(shí)層次普遍不高，因此，需要重視對(duì)洗消人員的培訓(xùn)和考核，建立一支技術(shù)過硬的洗消隊(duì)伍。

隨著消化內(nèi)鏡學(xué)科的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新，消化內(nèi)鏡器械的清洗、消毒、保養(yǎng)等也正面臨著不斷的挑戰(zhàn)。目前的消化內(nèi)鏡診療已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從消化道管腔內(nèi)到消化道管腔外，從胃腸道到膽道、腹腔，從相對(duì)有菌體腔到無菌體腔等的突破，這都對(duì)消化內(nèi)鏡的清洗、消毒等提出了更高的要求。而與之發(fā)展不匹配的是，與外科手術(shù)間相比，內(nèi)鏡操作間的環(huán)境更加開放，與外科手術(shù)器械相比，很多內(nèi)鏡器械無法達(dá)到完全滅菌，這些都大大增加了內(nèi)鏡診療過程中的感控風(fēng)險(xiǎn)。因此，消化內(nèi)鏡的感控要求也應(yīng)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床需求與時(shí)俱進(jìn)，并建立規(guī)范的洗消流程和健全的質(zhì)量控制體系，切實(shí)保障內(nèi)鏡診療質(zhì)量和診療安全。

3.2 建立消化內(nèi)鏡醫(yī)師準(zhǔn)入和培訓(xùn)體系

美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)將資質(zhì)定義為“安全熟練地完成一項(xiàng)任務(wù)或程序所需的最低水平的技能、知識(shí)和/或經(jīng)驗(yàn)”[21]，消化內(nèi)鏡屬于侵入性操作，需要設(shè)定嚴(yán)格的準(zhǔn)入資質(zhì)，這就促使科學(xué)、合理的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)體系的建立。傳統(tǒng)上，內(nèi)窺鏡的培訓(xùn)主要是通過典型的學(xué)徒模式進(jìn)行，通常稱之為“see one, do one, teach one”。這種模式主要是由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行教學(xué)、指導(dǎo)，而訓(xùn)練生一般經(jīng)歷觀察-參與-獨(dú)立操作這一過程。培訓(xùn)效果主要是基于培訓(xùn)時(shí)間(周期)和操作數(shù)量(閾值)進(jìn)行評(píng)估，即設(shè)定培訓(xùn)所需要的最少時(shí)間以及最小操作數(shù)量。很多國家都建立了相對(duì)健全的內(nèi)鏡培訓(xùn)體系，但結(jié)合自身國情，所設(shè)定的要求有所不同。如美國外科委員會(huì)推薦在結(jié)腸鏡培訓(xùn)期間至少需完成50例結(jié)腸鏡檢查，而英國的推薦為200例[22-23]。

目前我國的內(nèi)鏡培訓(xùn)仍然以學(xué)徒式為主，但單純依靠培訓(xùn)時(shí)間和操作數(shù)量并不能真實(shí)反映訓(xùn)練生的水平。而且訓(xùn)練生的學(xué)習(xí)速度和規(guī)范性很大程度上取決于指導(dǎo)老師的水平，教學(xué)水平可能會(huì)參差不齊，同質(zhì)性差。實(shí)際上，外國學(xué)者已經(jīng)建立了一些全面評(píng)估內(nèi)鏡操作能力的評(píng)估量表，如胃腸內(nèi)鏡技能全球評(píng)估系統(tǒng)(Global Assessment of Gastro-intestinal Endoscopic Skills, GAGES)、梅奧結(jié)腸鏡檢查技能評(píng)估工具(Mayo Colonoscopy Skills Assessment Tool, MCSAT)等，這些量表全面、系統(tǒng)、客觀的評(píng)價(jià)了內(nèi)鏡檢查技能的主要參考指標(biāo)，如內(nèi)鏡的操縱、旋轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡的操作技巧(如患者體位變換、腹部按壓、吸氣充氣、解袢等)，保持清晰的視野，患者的滿意度以及檢查的完整性(如盲腸到達(dá)率、腺瘤檢出率)等。相比較而言，這些評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)能夠更加全面、客觀地反映練習(xí)生的整體技能水平，并且能夠?qū)毩?xí)生的內(nèi)窺鏡操作能力進(jìn)行持續(xù)的記錄和評(píng)估[23]。

近幾年隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其消化內(nèi)鏡學(xué)科的確立，對(duì)消化內(nèi)鏡醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)不應(yīng)再僅僅是操作水平的提高，更要注重技術(shù)的改進(jìn)、創(chuàng)新、發(fā)展，注重對(duì)內(nèi)鏡科學(xué)的認(rèn)知，注重醫(yī)患合作的建立，甚至注重對(duì)培訓(xùn)體系本身的思考和反饋等。這就要求消化內(nèi)鏡培訓(xùn)模式隨之轉(zhuǎn)變，即以時(shí)間為基礎(chǔ)的培訓(xùn)體系向以能力為基礎(chǔ)的培訓(xùn)體系轉(zhuǎn)變[23-25]。而后者更多的是以結(jié)果為導(dǎo)向，對(duì)教育培訓(xùn)進(jìn)行設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估等，更強(qiáng)調(diào)能力的全方位培養(yǎng)。

近幾年人工智能應(yīng)用于包括腸道準(zhǔn)備智能質(zhì)控、胃腸鏡檢查時(shí)間監(jiān)測(cè)、檢查盲區(qū)自動(dòng)識(shí)別、病灶輔助判斷、膠囊內(nèi)鏡智能閱片等消化內(nèi)鏡檢查的各個(gè)方面，并取得了較好效果[6,26-28]。而將虛擬現(xiàn)實(shí)仿真技術(shù)應(yīng)用于消化內(nèi)鏡培訓(xùn)，可以提供一個(gè)以“學(xué)習(xí)者”為中心的環(huán)境，避免初學(xué)者擔(dān)心犯錯(cuò)誤或?qū)颊咴斐蓚?，更能激發(fā)學(xué)習(xí)者的主觀能動(dòng)性，從而可以更加專心進(jìn)行練習(xí)。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，虛擬現(xiàn)實(shí)仿真技術(shù)能夠最低限度減少對(duì)患者造成的損傷，保護(hù)患者安全。而且標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)流程可以使培訓(xùn)結(jié)果更加同質(zhì)化、規(guī)范化，避免了傳統(tǒng)模式中因培訓(xùn)老師的不同造成的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、流程、評(píng)定等方面的差異[29]，并且能夠個(gè)體化地記錄練習(xí)生的學(xué)習(xí)曲線，進(jìn)行個(gè)性化的培養(yǎng)和指導(dǎo)[30]。當(dāng)然，虛擬現(xiàn)實(shí)仿真技術(shù)更多的可能還是應(yīng)用在臨床前，尤其是初學(xué)者，使其基本掌握內(nèi)鏡的操作或治療技巧，但對(duì)于醫(yī)生而言，基于患者的操作經(jīng)驗(yàn)仍然必不可少，尤其是虛擬現(xiàn)實(shí)仿真技術(shù)不可能完全模擬臨床實(shí)際操作中可能出現(xiàn)的所有問題。因此，在內(nèi)鏡的培訓(xùn)中，應(yīng)將兩種培訓(xùn)模式有機(jī)結(jié)合，并且做好從“虛擬”向“現(xiàn)實(shí)”的過度和轉(zhuǎn)化。

3.3 加強(qiáng)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的臨床管理

我國不同地區(qū)和不同等級(jí)醫(yī)院間的差異給我國消化內(nèi)鏡的臨床管理帶來了一定的困難，在制定及實(shí)施消化內(nèi)鏡診療規(guī)范時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮到這一現(xiàn)狀，并通過會(huì)議、宣講、督導(dǎo)等形式，使相關(guān)責(zé)任人及內(nèi)鏡醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)鏡診療規(guī)范的重要性，并結(jié)合實(shí)際情況，保證消化內(nèi)鏡診療規(guī)范有效實(shí)施。

制定合理的量化考核指標(biāo)是評(píng)估消化內(nèi)鏡質(zhì)量的有效保證，但如何合理的運(yùn)用相關(guān)考核指標(biāo)仍需注意。以結(jié)腸鏡檢查為例，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、回盲部到達(dá)率、ADR等都是結(jié)腸鏡檢查效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[31-32]，其中以ADR最為常用，但該指標(biāo)要求操作者至少進(jìn)行了500次以上的腸鏡操作，對(duì)于操作數(shù)量較少的操作者而言，用此指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)并不合適。此外，該指標(biāo)需要進(jìn)行病理檢查后得出，對(duì)于一些偏遠(yuǎn)地區(qū)或者基層醫(yī)院，無法及時(shí)獲得準(zhǔn)確的病理結(jié)果，限制了該指標(biāo)的臨床應(yīng)用，此時(shí)用息肉檢出率(polyp detection rate, PDR)替代ADR更加合適。臨床實(shí)際工作中，由于ADR的定義是只要發(fā)現(xiàn)1個(gè)腺瘤就計(jì)算在內(nèi)，導(dǎo)致部分操作者為了追求高的ADR，在發(fā)現(xiàn)1個(gè)腺瘤后就不再仔細(xì)進(jìn)行操作，稱之為one and done，因此，結(jié)合腸道清潔度、盲腸到達(dá)率、退鏡時(shí)間等指標(biāo)綜合評(píng)估，更能全面反應(yīng)結(jié)腸鏡的檢查質(zhì)量?？傊谥朴喖斑\(yùn)用消化內(nèi)鏡相關(guān)考核指標(biāo)時(shí)需要因地制宜，具體情況具體分析，從臨床實(shí)際情況出發(fā)，提高臨床的實(shí)用性，保證有效推廣。

此外，Plan-Do-Check-Act(PDCA)循環(huán)是美國管理學(xué)家戴明提出，以計(jì)劃( Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查( Check)、處理( Action) 的程序進(jìn)行循環(huán)管理的方法，目前已廣泛應(yīng)用于各方面的質(zhì)量管理，如手衛(wèi)生[33]、臨床試驗(yàn)[34]、腫瘤[35]等。但目前PDCA在消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制中的研究尚待廣泛開展。若能合理使用PDCA循環(huán)，將可能提高管理效率，使消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制更加條理化、系統(tǒng)化、科學(xué)化。

4 展 望

隨著消化內(nèi)鏡設(shè)備的更新和技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡診療過程中的質(zhì)量控制得到越來越多的重視。盡管近幾年我國已逐步制定了相關(guān)規(guī)范，建立健全了相關(guān)體制，但仍需要將消化內(nèi)鏡質(zhì)量控制作為一項(xiàng)重要任務(wù)常抓不懈，并結(jié)合實(shí)際情況，保證切實(shí)有效的實(shí)施。