臨時心臟起搏器聯(lián)合心肺復(fù)蘇儀在惡性心律失常致心跳驟?；颊咧械膽?yīng)用

鄭建鵬，劉虎，彭祥旺，張莉星

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京明基醫(yī)院急診科，江蘇 南京 210019

惡性心律失常指在短時間內(nèi)引起血流動力學(xué)障礙、導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心跳驟停，心臟驟停后可導(dǎo)致機體的多個臟器出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血、缺氧、壞死，將最終直接影響患者的生命[1]。目前，心臟驟停已成為急診科日常收診中的常見危急病癥，對于該病的搶救應(yīng)盡快實施心肺復(fù)蘇治療，以恢復(fù)患者的有效血液循環(huán)[2]。目前，主流的心肺復(fù)蘇方法仍是人工徒手胸外心臟按壓方式，雖有一定療效，但易受到操作者的按壓頻率、按壓位置及操作者熟練程度等主觀因素的影響，難以保證每一位患者均能獲得最佳最有效的胸部按壓[3]。為避免人為因素對心肺復(fù)蘇的影響，心肺復(fù)蘇治療儀用于心臟驟停的搶救治療，相比于人工按壓具有更高的穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性，確保按壓能持續(xù)穩(wěn)定的進行。臨床對惡性心律失常致心臟驟?；颊邌渭儜?yīng)用心肺復(fù)蘇按壓的搶救成功率仍然偏低，如何提高此類患者心肺復(fù)蘇的有效性，仍是目前急診科醫(yī)師關(guān)注的重點問題[4]。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)置入心臟起搏器后，通過電脈沖刺激心臟恢復(fù)心搏功能，為心臟驟?；颊叩膹?fù)蘇搶救提供了新的思路[5-6]。為此，我院急診科對惡性心律失常致心臟驟停患者給予臨時心臟起搏器聯(lián)合心肺復(fù)蘇儀進行搶救治療，以評估其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京明基醫(yī)院急診科2018年9月至2019年9月?lián)尵戎委煹?04例惡性心律失常致心跳驟?；颊咦鳛檠芯繉ο蟆＜{入標(biāo)準(zhǔn)：①均為我院急診科收治的惡性心律失常致心跳驟停需進行搶救者；②年齡18～70 歲；③患者自主意識喪失、臉色發(fā)紫、臉色蒼白、抽搐、呼吸停止、大動脈搏動消失；④取得患者家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟起搏器禁忌證患者；②嚴(yán)重心肝腎功能不全患者；③惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭等終末期患者。將符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各52 例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中倫理學(xué)要求。

1.2 搶救方法 兩組均行靜脈推注抗心律失常藥鹽酸胺碘酮注射液(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100238，規(guī)格：2 mL：150 mg)150 mg、強心藥乳酸米力農(nóng)注射液(朗天藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20082631，規(guī)格：5 mL：5 mg)5 mg、呼吸機輔助呼吸等基礎(chǔ)急救方法干預(yù)處理，必要予電擊除顫。對照組給予心肺復(fù)蘇儀治療。具體方法：將患者放置在平板床上，解開衣褲，去除身上無關(guān)物品，用薩博心肺復(fù)蘇機進行胸外按壓，同時行氣管插管呼吸機輔助呼吸，開通靜脈通路及靜脈注射腎上腺素1 mg/3 min，室顫及無脈性室速，立即給予電除顫，按壓參數(shù)設(shè)置為：按壓頻率100 次/min、按壓舒張比1∶1，按壓與正壓通氣比為5∶1、吸氧濃度為95%、潮氣量500～600 mL，每按壓2 min停頓10 s，持續(xù)按壓搶救10～20 min。所有搶救措施及用藥均符合2010美國心臟協(xié)會關(guān)于BLS及ACLS的規(guī)范要求。觀察組患者在入院后立即行心肺復(fù)蘇術(shù)治療，心肺復(fù)蘇搶救過程操作與對照組相同。在心肺復(fù)蘇按壓完成后，即開始安裝臨時心臟起搏器。具體方法：選取患者的鎖骨下靜脈和頸動脈為穿刺點，穿刺后將導(dǎo)引鋼絲通過血管送達心臟相應(yīng)位置，連接好起搏器，設(shè)置工作參數(shù)為：靈敏電壓1～3 mV、起搏頻率70～80次/min，在起搏過程中通過心電監(jiān)護儀觀察，根據(jù)起搏QRS形態(tài)調(diào)整電極位置至形成穩(wěn)定起搏圖形。待心肺復(fù)蘇成功患者體循環(huán)恢復(fù)正常后取出臨時心臟起搏器。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 評價指標(biāo) (1)比較兩組患者的心肺復(fù)蘇搶救效果，包括自主心律恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間和自主意識恢復(fù)時間；(2)于復(fù)蘇前、復(fù)蘇后采用GEM1120A型多功能血氣分析儀(美國雅培公司)檢測兩組患者的血氣指標(biāo)，包括血氧分壓(partial pressure of blood oxygen，PaO2)、血 氧 飽 和 度 (blood oxygen saturation，SaO2)、血二氧化碳分壓(partial pressure of blood carbon dioxide，PaCO2)；(3)于復(fù)蘇前、復(fù)蘇后采集患者的靜脈血約3 mL，經(jīng)Pico17 型高速離心機(上海安亭科學(xué)儀器廠)離心分離，5 000 r/min、離心5 min、離心半徑5 cm，分離得到血清樣本，以MDR96B 型多功能酶標(biāo)儀(深圳邁瑞醫(yī)療科技有限公司)檢測患者的心肌損傷指標(biāo)，包括血乳酸(blood lactic acid，LA)、肌鈣 蛋白 (troponin，cTnI)、肌酸 激 酶(creatine kinase，CK-MB)，檢測試劑盒購置于上海默克雪蘭諾公司，操作步驟嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程和試劑盒說明書要求進行；(4)比較兩組患者的24 h存活率和出院存活率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Statistics20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行成組t檢驗，計數(shù)資料和等級資料均采用百分比或構(gòu)成比(%)表示，計數(shù)資料行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的搶救效果比較 觀察組患者的自主心律、呼吸、意識的恢復(fù)時間明顯快于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的搶救效果比較(，min)

表2 兩組患者的搶救效果比較(，min)

組別 例數(shù)自主心律恢復(fù)時間自主呼吸恢復(fù)時間自主意識恢復(fù)時間觀察組對照組t值P值52 52 5.98±1.17 7.93±2.01 3.381 0.001 13.97±2.92 16.92±3.45 3.587 0.001 24.22±3.18 28.65±3.83 4.096 0.001

2.2 兩組患者復(fù)蘇前后的血氣指標(biāo)比較 兩組患者復(fù)蘇前各項血氣指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；復(fù)蘇治療后，兩組患者的各項指標(biāo)均有改善，且觀察組患者復(fù)蘇后的PaO2、SaO2水平明顯高于對照組，PaCO2水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者復(fù)蘇前后的血氣指標(biāo)比較()

表3 兩組患者復(fù)蘇前后的血氣指標(biāo)比較()

注：與同組患者復(fù)蘇前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)PaO2(kPa) SaO2(%) PaCO2(kPa)觀察組對照組t值P值52 52復(fù)蘇前7.67±1.88 7.89±1.78 0.376 0.708復(fù)蘇后14.81±2.56a 12.43±2.19a 3.975＜0.05復(fù)蘇前77.93±6.12 77.07±6.10 0.541 0.590復(fù)蘇后95.23±4.21a 90.07±4.98a 5.706＜0.05復(fù)蘇前6.91±1.22 6.72±1.45 0.469 0.640復(fù)蘇后3.17±0.62a 3.95±0.82a 3.713＜0.05

2.3 兩組患者復(fù)蘇前后的心肌損傷指標(biāo)比較 兩組患者復(fù)蘇治療前心肌損傷指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的各項指標(biāo)均有改善，且復(fù)蘇后觀察組患者的LA、cTnI、CK-MB水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者復(fù)蘇前后的心肌損傷指標(biāo)比較()

表4 兩組患者復(fù)蘇前后的心肌損傷指標(biāo)比較()

注：與同組患者復(fù)蘇前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)LA (nmol/L) cTnI(ng/L) CK-MB(U/L)觀察組對照組t值P值52 52復(fù)蘇前5.19±0.97 5.55±1.18 1.699 0.092復(fù)蘇后2.91±0.46a 3.48±0.59a 3.512＜0.05復(fù)蘇前88.19±7.98 86.68±8.11 0.804 0.423復(fù)蘇后52.70±5.34a 58.01±4.82a 4.112＜0.05復(fù)蘇前61.27±4.82 60.33±4.90 0.818 0.415復(fù)蘇后23.18±3.67a 27.31±3.99a 4.358＜0.05

2.4 兩組患者的存活率比較 觀察組患者的24 h 存活率、出院存活率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的存活率比較[例(%)]

3 討論

惡性心律失常致心臟驟停是急診科常見的一種危急病癥，患者的自主呼吸、主動脈搏動、自主意識喪失，進一步導(dǎo)致機體的多臟器缺血、壞死，直接危及患者生命。因此，對于心臟驟停的搶救治療刻不容緩，應(yīng)爭分奪秒對患者實施心肺復(fù)蘇搶救治療，以迅速恢復(fù)患者的心跳、自主呼吸、維持氣道通暢。目前，大多數(shù)醫(yī)院急診科的心肺復(fù)蘇治療仍以人工按壓為主，易受到操作者的按壓頻率、按壓位置及操作者熟練程度等主觀因素的影響，難以保證每位患者均能獲得最佳有效的胸部按壓，所以整個心肺復(fù)蘇搶救過程不能排除人為因素對其成功率的影響[7-8]。且人工按壓體力消耗大，操作醫(yī)師按壓幾分鐘后易出現(xiàn)疲勞，進而難以保證持續(xù)有效的按壓，并且對患者的機體供血改善作用欠佳。隨著心肺復(fù)蘇治療儀的廣泛應(yīng)用，極大程度上降低了人為因素對心肺復(fù)蘇治療的影響，具有更高的穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性，確保按壓能夠持續(xù)穩(wěn)定進行[9-10]。但隨著在搶救應(yīng)用的增加，單純的心肺復(fù)蘇儀的應(yīng)用也存在著搶救成功率仍然偏低的不足，為進一步提高心臟驟?；颊叩膿尵刃Ч?，有必要在心肺復(fù)蘇治療儀基礎(chǔ)上增加新的搶救措施。

臨時心臟起搏是一種非永久性植入起搏電極導(dǎo)線的臨時性或暫時性人工心臟起搏術(shù)。起搏電極導(dǎo)線放置時間一般不超過2周，起搏器均置于體外，待達到診斷、治療和預(yù)防目的后隨即撤出起搏電極導(dǎo)線[11]。通過對心臟驟停患者置入臨時心臟起搏器，以刺激恢復(fù)患者的心臟搏動功能，為心臟驟?；颊叩膹?fù)蘇搶救提供了新的思路[12-13]。

在本研究中觀察組患者給予臨時心臟起搏器聯(lián)合心肺復(fù)蘇儀治療，相比于對照組單純的心肺復(fù)蘇儀治療，患者自主心律、呼吸、意識的恢復(fù)時間均低于對照組，表明臨時心臟起搏器的應(yīng)用能夠提高患者的搶救效果，能在較短的時間內(nèi)恢復(fù)自主心律、呼吸和意識[14]。在患者的存活率方面，觀察組24 h存活率、出院存活率均高于對照組，表明觀察組臨時心臟起搏器的應(yīng)用能夠提高患者的存活率。在血氣指標(biāo)對比中，觀察組復(fù)蘇后的PaO2、SaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，表明臨時心臟起搏器的應(yīng)用能夠盡快恢復(fù)患者的心臟搏動，改善患者的心肌缺血、缺氧狀態(tài)，有助于血液循環(huán)的恢復(fù)，進而使得患者的血清指標(biāo)包括PaO2、SaO2、PaCO2得到有效的改善。在心肌損傷指標(biāo)對比中，觀察組患者的心肌損傷指標(biāo)包括LA、cTnI、CK-MB 水平均低于對照組，表明臨時心臟起搏器可迅速恢復(fù)患者的心臟搏動功能，使心臟泵血功能和血流循環(huán)功能逐步恢復(fù)，心肌缺血損傷狀態(tài)得以好轉(zhuǎn)，進而使得LA、cTnI、CK-MB 等指標(biāo)水平改善[15]。

綜上所述，臨時心臟起搏器聯(lián)合心肺復(fù)蘇儀在惡性心律失常致心跳驟?；颊咧袚尵刃Ч己?，能夠縮短患者自主心律、自主呼吸、意識的恢復(fù)時間，改善患者的PaO2、SaO2、PaCO2血氣指標(biāo)，降低患者的LA、cT-nI、CK-MB等心肌損傷指標(biāo)，提高患者的存活率，可在急診科搶救中推廣應(yīng)用。