2例胰腎聯(lián)合移植術(shù)后并發(fā)胰瘺的護(hù)理體會

褚素梅，李嘉莉*，張偉婷，鄧春惠，金 敏，李華華

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 510260）

胰腎聯(lián)合移植術(shù)是目前治療糖尿病伴終末期腎衰竭的最佳方法，術(shù)后患者可獲得正常的糖代謝，不再需要外源性胰島素及透析治療，明顯提高了患者生活質(zhì)量[1]。胰瘺是胰腎聯(lián)合移植術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在術(shù)后早期，因此加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理能有效提高患者的存活率[2]。本移植中心自2018年9月～2020年2月共行胰腎聯(lián)合移植手術(shù)86例，術(shù)后患者發(fā)生胰瘺2例，發(fā)生率為2.3%。經(jīng)營養(yǎng)支持和積極護(hù)理，2例患者均順利康復(fù)出院。本文回顧性總結(jié)了2例胰瘺患者的臨床特征，并針對性地實(shí)施護(hù)理措施，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共2例，男性1例，39歲，原發(fā)病為1型糖尿病腎病，另1例為女性，46歲，原發(fā)病為2型糖尿病腎病，均有不同程度的視網(wǎng)膜增殖期病變，術(shù)前均使用胰島素注射治療控制血糖。2例患者術(shù)前均行血液透析治療，透析時間分別為5年和1年。群體反應(yīng)性抗體(PRA)均陰性，抗原錯配數(shù)為2和3個。2例患者術(shù)中術(shù)后均采用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、巴利昔單抗聯(lián)合甲潑尼龍進(jìn)行免疫誘導(dǎo)治療，術(shù)后采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松的經(jīng)典三聯(lián)免疫抑制方案[3]。

1.2 方法

手術(shù)方式采用本中心改良的同側(cè)胰腎聯(lián)合移植手術(shù)方法[4]。

胰腎聯(lián)合移植術(shù)后常規(guī)留取尿管、胃管、腎周引流管、胰頭后方引流管、膀胱直腸陷凹引流管（女性為道格拉斯窩引流管）。

2 結(jié) 果

2例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后血糖分別在術(shù)后第5天和第7天下降至正常值，空腹血糖維持在5.1-5.8mmol/L，餐后2h血糖波動在5.7-10.5mmol/L，均已停用外源性胰島素。2例患者分別于術(shù)后第22和28天開始出現(xiàn)腹脹、腹痛等腹膜刺激癥狀伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3℃。胰頭后方引流液、膀胱直腸陷凹引流液較前增多，引流液顏色由淡黃色變成褐色并伴有沉淀物，培養(yǎng)出屎腸球菌，乳糜試驗(yàn)（+），查體右下腹部壓痛明顯。腹部平掃示腹腔積氣積液，移植胰彩超示移植胰周圍有積液并逐漸形成包裹，腹腔穿刺抽出褐色液體，血淀粉酶、引流液淀粉酶異常升高，考慮出現(xiàn)胰瘺。經(jīng)禁食、腸外營養(yǎng)支持、引流管沖洗和引流、抗感染、抑制胃酸和胰液分泌等治療后，患者引流液淀粉酶由23231-178793 U/L，逐漸下降至正常，移植胰功能恢復(fù)正常，監(jiān)測血糖均在正常水平。2例患者的胰頭后方引流管、膀胱直腸陷窩（道格拉斯窩）引流管均成功拔除。復(fù)查移植胰彩超顯示移植胰周圍無積液，腹部CT提示腹腔無積液、積氣，2例患者均治愈出院，移植胰存活率100%。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尤其是腹部體征的觀察。胰瘺的早期癥狀是腹脹、腹痛，但胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者使用激素等免疫抑制劑治療，致使腹痛或腹膜刺激征減弱，掩蓋臨床表現(xiàn)[5]，因此對于胰腎聯(lián)合移植術(shù)后的腹痛應(yīng)高度重視。2例患者早期均出現(xiàn)腹痛、腹脹，但無明顯的壓痛及反跳痛，對診斷增加了難度?；颊叻磸?fù)發(fā)熱，經(jīng)物理降溫和藥物降溫等對癥處理后體溫可下降至正常。因此要密切觀察患者的生命體征，有腹痛時應(yīng)加強(qiáng)警惕，以便于早期診斷。

3.2 抑制胃酸和胰液分泌藥物的使用

禁食期間應(yīng)常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸的分泌，減少胰液等消化液的混合，減輕了胃酸對胃腸道粘膜的損害。生長抑素可抑制胰腺的外分泌和內(nèi)分泌，減少胰液的分泌，可減少對臟器及周圍組織的腐蝕，促進(jìn)瘺口的愈合[6]。臨床上我們需持續(xù)使用生長抑素微泵慢注，因此應(yīng)注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

3.3 營養(yǎng)支持

胰瘺的患者應(yīng)禁食，并給予胃腸外營養(yǎng)，要求有適當(dāng)?shù)臒崮?、蛋白質(zhì)、氨基酸和微量元素的供給，以達(dá)到正氮平衡。2例患者均采用中長導(dǎo)管輸注經(jīng)計(jì)算配比的營養(yǎng)液，持續(xù)輸液泵勻速輸注，避免高血糖或低血糖的發(fā)生，保證患者的營養(yǎng)需求。禁食期間我科采用讓患者嚼口香糖，可促進(jìn)唾液的分泌，刺激食管肌肉收縮，促進(jìn)胃腸蠕動，防止胃酸返流。

3.4 維持水電解質(zhì)平衡

胰瘺的患者，因無法正常進(jìn)食，或利尿劑的使用常導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。本組2例患者均出現(xiàn)過低鉀、低鈉、低鈣現(xiàn)象，給予對癥治療后逐漸恢復(fù)正常。

3.5 引流管的護(hù)理

引流液淀粉酶的監(jiān)測是早期發(fā)現(xiàn)移植胰瘺的敏感指標(biāo)[7]，因此應(yīng)密切觀察引流液性質(zhì)、顏色及引出量，定期監(jiān)測引流液淀粉酶的情況，正確記錄。經(jīng)常巡視、檢查，保持患者引流管的清潔通暢，保證充分引流，在持續(xù)負(fù)壓引流的過程中，要根據(jù)胰液流出量、粘稠度進(jìn)行負(fù)壓的調(diào)整[8]，必要時可使用生理鹽水或甲硝唑進(jìn)行腹腔沖洗。患者應(yīng)取半臥位，有利于引流并使炎癥局限、吸收，細(xì)致的管道護(hù)理是術(shù)后的護(hù)理關(guān)鍵。

3.6 心理護(hù)理

患者經(jīng)受尿毒癥及糖尿病的困擾，對胰腎聯(lián)合移植術(shù)充滿期待，希望自己可以順利恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。往往對于突如其來的并發(fā)癥備受打擊，因此要加強(qiáng)患者對疾病知識的宣教、給予患者心理支持，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病的恢復(fù)。2例患者經(jīng)過我們良好的溝通及心理支持，患者及家屬積極配合，最終戰(zhàn)勝疾病，順利康復(fù)。

4 討 論

目前，我國的胰腺移植數(shù)量正在逐漸增加，術(shù)后效果理想，移植胰腺1年存活率達(dá)90%以上。胰腎聯(lián)合移植術(shù)因?yàn)槭中g(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。術(shù)中胰腺實(shí)質(zhì)的損傷、排斥反應(yīng)、胰腺組織或十二指腸殘端壞死，移植胰腺炎、輸出道狹窄或梗阻均可導(dǎo)致胰腎聯(lián)合移植術(shù)后胰瘺的發(fā)生。

胰腎聯(lián)合移植術(shù)后全面細(xì)致的護(hù)理尤為重要。我們認(rèn)為對于少量且已經(jīng)局限包裹的胰瘺，通過禁食、穿刺引流和沖洗等對癥治療可達(dá)到治療效果。如果胰瘺的量大，引流不能滿足治療需要時，并且合并有腹膜炎說明瘺沒有“局限”，建議盡早切除移植胰，以免引起感染性休克、多器官功能衰竭危及患者的生命。

胰腎聯(lián)合移植的患者術(shù)中術(shù)后應(yīng)用大劑量的免疫抑制劑，機(jī)體的免疫力、抵抗力都大幅下降，面臨更大的考驗(yàn)。胰腎聯(lián)合移植術(shù)后護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)觀察生命體征，腹部癥狀、體征，引流液的量、顏色、性狀。引流液淀粉酶的監(jiān)測，充分的引流，維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)的支持及指導(dǎo)，心理支持。早期發(fā)現(xiàn)胰瘺，確立診斷，早期積極治療對疾病預(yù)后至關(guān)重要。