基于老年綜合評估的護理管理對老年心衰患者1年內生活質量影響的研究

黃 寅，范勐慷，張 樺*

（南通大學附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

心衰是大多數心臟疾病的終末狀態(tài)，在老年人中尤為常見。在70歲以上的人群中，心力衰竭的患病率超過10%[1]。老年綜合評估（CGA）是一個用于評估老年人生理、心理、社會狀態(tài)，進而了解其多種需求的多維度診斷工具。有研究表明[2]，CGA積分可用于預測老年心衰患者短期和長期死亡率。說明，CGA在心衰患者管理中，具有重要價值。本研究建立了一種CGA護理管理模式，并證明了該模式是提高心衰老年患者生活質量的優(yōu)選策略。

1 方法

1.1 對象與方法

所有的對象均為2017年1月～2017年12月在南通大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科入院治療的患者。納入標準：年齡≥65歲；依據Framingham和歐洲心臟協會診斷標準診斷為心力衰竭[3]；入院期間有意愿參與并完成CGA，并配合相應的護理措施。排除標準：經有經驗的心臟科醫(yī)生評估，在4周內有較高的死亡風險；24小時內死亡或出院；重要臨床數據缺失。所有的受試對象均簽署知情同意書，本研究經南通大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 CGA

CGA在老年患者治療和護理實踐中已被廣泛運用。主流CGA模式是通過相應普適性量表對生理、精神、社會、營養(yǎng)狀態(tài)等進行評估。在我們的研究中，心血管、老年醫(yī)學、營養(yǎng)學、心理學學科專家以及老年醫(yī)學科護理人員組成專業(yè)多學科團隊，制定并實施CGA。日常獨立生活能力用Barthel量表評估。認知功能用蒙特利爾認知評估量表評估。營養(yǎng)狀態(tài)由簡明營養(yǎng)量表評估[4]。

1.3 護理管理

CGA組的患者由MDT在每日評估后制定相應的護理措施。流程如下，日常CGA結果由MDT開會討論，根據患者具體情況，結合各領域指南、文獻等，向護理人員推薦干預方案。最終，由護理人員根據MDT推薦，對患者進行個體化的照護。此外，出院前教育和出院后指導也是護理管理的一部分。對照組僅進行常規(guī)標準院內護理，而不進行CGA評估和管理。

1.4 隨訪和研究終點

在出院后12個月時以電話或門診隨訪的方式進行數據收集。主要的研究終點是生活質量的改變情況。明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷是一個自評式疾病特異性量表，用于評價心衰患者的生活質量，該量表已被翻譯成中文，并已在中國人群中廣泛使用。

1.5 統(tǒng)計學分析

對于描述性數據，連續(xù)型變量用“±s”表示，分類變量用絕對數表示。兩組間連續(xù)型變量比較用Student'st檢驗，兩組間分類變量用卡方檢驗或精確概率法檢驗。SPSS 17軟件用于進行所有的統(tǒng)計學分析。

2 結 果

2.1 基線特征

根據我們的納入和排除標準，最終共3 0 7 名患者入選。156人分至CGA組，151人分至對照組。所有的受試對象在近親屬的陪同下簽署知情同意書。兩組臨床基線數據中，年齡、性別、NYHA心功能分級 III-IV比例、藥物治療情況等變量沒有明顯的統(tǒng)計學差異。然而，對照組中房顫患者比較較對照組高（28.48%vs.17.41%,P＜0.05）。此外，兩組間患者的合并癥情況相似。

2.2 主要終點

MLHFQ評分：CGA干預前和出院12個月后MLHFQ評分的差值用來反映心衰患者的生活質量的變化。由于12名患者在一年內死亡，因此共295名患者完成了12個月后的MLHFQ評測。CGA組的MLHFQ評分明顯較前下降，而對照組無顯著變化。此外，CGA組和對照組的MLHFQ評分變化存在顯著差異(EMD=-9.60 95%CI (-11.91, -7.28),P＜0.05)。為了尋找差異的來源，我們對MLHFQ的（分量表也分別進行了分析，結果發(fā)現兩組的生理和情緒分量表積分差值同樣顯著。

2.3 次要終點

CGA組和對照組的1年全因死亡率無顯著差異。對照組患者1年再入院率更高。結果表明，CGA指導的護理管理并不能降低死亡率，但可以降低24%的再入院率。住院花費和住院時間是反應治療疾病所需經濟成本和時間成本的重要指標。兩組的在院花費相當。但CGA組患者平均住院日顯著短于對照組。

3 討 論

研究顯示，CGA指導的護理管理措施在伴有復雜情況的心衰患者中是有益的。CGA指導的護理管理可以提高老年心衰患者的生活質量。雖然CGA護理不能降低患者1年死亡率，減少總住院費用，但可減少一年內的再入院率并能夠縮短住院天數。在研究中，根據CGA為患者制定在院護理計劃，并以CGA結果為指導，對患者進行出院前教育，并提供長期院外指導。CGA組與對照組相比MLHFQ量表中的兩項評分明顯改善。在我們的研究中，我們不僅進行在院干預，且制定出院教育和院外指導，提高了患者的生活質量。

我們的研究存在一定的局限性。首先，自愿參與此項研究的患者通常具有良好的教育和依從性，此類患者可以更加準確的描述生理和精神的狀況，評估結果相對可靠，使得CGA團隊可以指定更加有針對性的護理措施。此外，此類患者出院后通常更有能力雇傭陪護人員，有效執(zhí)行出院教育和院外指導的內容。因此，我們研究中的受試者并不能完全代表整體人群。其次，符合入院標準的患者的NYHA心功能分級通常在III-IV級，癥狀更輕的患者沒有被納入研究。表明這種護理管理模式是合理的，值得進一步研究、完善，進一步標準化。

綜上，研究表明，CGA指導的護理管理可以提高老年心衰患者的生活質量。盡管CGA并不能降低死亡率，但其可以縮短住院日，降低再入院率，且并不增加額外的經濟費用。這說明CGA指導的護理管理是日常老年心衰患者照護的優(yōu)選模式。盡管有關CGA的研究很多，但對老年心衰的研究尚不足以制定權威的標準化評估和管理流程。因此，要完善CGA在老年心衰中的應用，尚需更多臨床證據。