唐菁 張樹波 李亮 周帥

摘要 目的 探討右美托咪定對老年患者行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 納入80例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者，按照組間匹配的原則分成觀察組和對照組，每組各40例。觀察組舒芬太尼2μg/kg +右美托咪定1.5μg/kg;對照組舒芬太尼2μg/kg。觀察術(shù)后6、12、24、48小時(shí)兩組患者的視覺模擬評分（VAS）以及麻醉誘導(dǎo)前10分鐘與術(shù)后12小時(shí)應(yīng)激激素[皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）]水平變化，比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)觀察組患者按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)為13.8±5.9次，對照組患者按壓23.7±8.7次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后6、12、24小時(shí)的VAS均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但48小時(shí)的評分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12小時(shí)觀察組應(yīng)激激素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 老年患者在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后應(yīng)用右美托咪定，可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，并有效減少應(yīng)激反應(yīng)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 右美托咪定;老年患者;結(jié)腸癌根治術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛;應(yīng)激反應(yīng)

中圖分類號? R614? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）18-049-04

老年人結(jié)腸癌發(fā)病率逐年上升[1]。腹腔鏡下手術(shù)是近年來新興的一類微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快[2]。然而術(shù)后疼痛依然是患者所面臨的共同問題[3]。術(shù)后疼痛會加重應(yīng)激反應(yīng)，增加冠心病高血壓等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對術(shù)后恢復(fù)極為不利。因此，解決術(shù)后疼痛依舊是一個(gè)棘手的問題。右美托咪定（Dex）是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[4]，在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用較為廣泛，但對老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用研究較少。本文將Dex應(yīng)用于老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對應(yīng)激指標(biāo)的影響，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月—2020年5月本院腫瘤外科收治的行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的80例老年患者為研究對象。納入條件：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I-III級，年齡60～80歲。排除條件：合并肝腎功能障礙者;合并嚴(yán)重心肺疾病者;合并精神類疾病者;長期服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥者;術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者;對本研究藥物過敏者。按照組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）匹配的原則分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組男性21例，女性19例，平均年齡68±3歲，平均BMI22.50±2.33。對照組男性22例，女性18例，平均年齡67±6歲;平均BMI22.17±2.45。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)畢，兩組患者予以自控靜脈鎮(zhèn)痛，各組的藥物配方如下。

1.2.1 觀察組

舒芬太尼2μg/kg （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）+ Dex1.5μg/kg （揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183220），加0.9%生理鹽水（NS）稀釋至100mL

1.2.2 對照組

舒芬太尼2μg/kg，加0.9%NS稀釋至100mL。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）設(shè)置：維持量為2mL/h，追加劑量0.5mL/次，鎖定時(shí)間15分鐘。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視覺模擬評分（VAS）

記錄6、12、24、48小時(shí)4個(gè)時(shí)刻鎮(zhèn)痛評分，0分表示無痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重，10分表示難以忍受的疼痛。

1.3.2 腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平檢測

分別于麻醉誘導(dǎo)前10分鐘及術(shù)后12小時(shí)抽取5mL外周靜脈血，轉(zhuǎn)速3400r/min離心10分鐘，收集血清儲存待檢，根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定，操作嚴(yán)格遵循試劑盒（上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司）說明書進(jìn)行。

1.3.3 不良反應(yīng)

心動過緩、低血壓、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比（%），組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度的比較

術(shù)后48小時(shí)內(nèi)觀察組按壓鎮(zhèn)痛泵13.8±5.9次，對照組按壓23.7±8.7次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.956，P<0.001）。觀察組VAS評分在6、12、24小時(shí)3個(gè)時(shí)刻均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后48小時(shí)兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后應(yīng)激激素水平變化的比較

兩組麻醉誘導(dǎo)前10分鐘Cor、E、NE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12小時(shí)兩組Cor、E、NE水平均明顯升高，但觀察組升高的程度低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)的比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)間長，涉及腹部范圍大，術(shù)中氣腹刺激引起的肩背痛以及術(shù)后傷口、內(nèi)臟疼痛，使患者進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)[5]，致使患者體內(nèi)Cor、兒茶酚胺等升高，繼而加快糖蛋白質(zhì)脂肪等分解，機(jī)體消耗增加，導(dǎo)致患者的營養(yǎng)狀態(tài)每況愈下，對術(shù)后恢復(fù)極為不利。與年輕人相比，老年患者對麻醉藥親和力減弱且肝腎功能降低，易出現(xiàn)藥物蓄積，劑量大時(shí)會出現(xiàn)不良后果。此外，老年患者心肺儲備功能、神經(jīng)調(diào)節(jié)能力較差，術(shù)后疼痛、過度應(yīng)激可引發(fā)老年患者循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動，大大增加心腦血管意外的發(fā)生率[6]。

舒芬太尼是μ阿片受體激動劑，為臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流藥物，其鎮(zhèn)痛效果是與劑量呈正相關(guān)的，沒有封頂效應(yīng)，劑量過大時(shí)可抑制呼吸。研究顯示[7-8]，腎上腺髓質(zhì)與交感神經(jīng)可以被舒芬太尼抑制，從而減少Cor及兒茶酚胺等應(yīng)激激素的釋放，降低應(yīng)激反應(yīng)。

Dex是新的一代能夠激活3種α2AR亞型的高選擇性腎上腺受體激動劑，作用在大腦藍(lán)斑核和脊髓后角內(nèi)的α2受體，可以鎮(zhèn)靜、抗焦慮，而鎮(zhèn)痛作用較弱。Dex增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物的用量[9]。研究顯示[10]，Dex還可以緩解瑞芬太尼的大量使用導(dǎo)致的痛覺過敏。

疼痛是術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)后急性疼痛管理不當(dāng)，易轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性術(shù)后疼痛，對個(gè)人、家庭和社會生活產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此，良好的術(shù)后管理顯得極為關(guān)鍵[11]。李奕錚等[5]研究顯示，結(jié)腸癌患者術(shù)后PCIA應(yīng)用Dex，可降低VAS評分及血清疼痛P因子，鎮(zhèn)痛效果顯著。林瑩[12]等發(fā)現(xiàn)Dex輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅可減少阿片類藥物消耗，還能降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度評分和胃腸道的不良反應(yīng)，患者舒適度提高。A組的VAS評分在T1、T2、T3三個(gè)時(shí)刻顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且48小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯減少，提示Dex有助于緩解術(shù)后疼痛，與上述兩研究相似。研究表明[13-14]Dex止痛機(jī)制可能為：①作用藍(lán)斑α2受體，可抑制傷害性刺激后脊髓P物質(zhì)的釋放和傷害性神經(jīng)元的傳遞。②興奮脊髓神經(jīng)元突觸前后膜上的α2受體，令細(xì)胞膜超極化，阻止疼痛信號傳遞到大腦。③作用外周神經(jīng)，通過興奮α2A受體，從而調(diào)節(jié)痛覺過敏。

應(yīng)激反應(yīng)即創(chuàng)傷、手術(shù)操作、失血、感染等刺激作用于患者，引起內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)改變，機(jī)體所做出的一系列保護(hù)措施，臨床表現(xiàn)主要為交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的強(qiáng)烈興奮[15]。Cor、E和NE是判斷機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)[16]。一項(xiàng)Meta分析表明[17]，圍手術(shù)期應(yīng)用Dex可以下調(diào)Cor等應(yīng)激激素水平。本研究A組Cor、E和NE水平在T2、T3、T4三個(gè)時(shí)刻均較B組低，提示Dex可在一定程度上降低老年患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，與上述研究結(jié)果相似。Dex可能通過激活大腦藍(lán)斑核和脊髓的α2AR，抑制交感神經(jīng)—腎上腺素系統(tǒng)的興奮，阻止血管活性物質(zhì)和兒茶酚胺的產(chǎn)生、釋放，進(jìn)而抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，降低應(yīng)激反應(yīng)。

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明Dex在輔助鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，并未增加術(shù)后惡心嘔吐、心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率，證實(shí)Dex術(shù)后鎮(zhèn)痛在老年患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)安全性高，有效性強(qiáng)。

綜上所述，老年患者在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后應(yīng)用Dex，可取得顯著鎮(zhèn)痛，有效減少應(yīng)激反應(yīng)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[2020-09-23收稿]