秦 燁，劉曉芬，周 玥，曹立群

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，上海 200072；2.上海市口腔病防治院，上海 200001；3.上海新浦口腔門診部有限公司，上海 200126）

2019 年底，新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）在湖北省武漢市被發(fā)現(xiàn)，之后疫情在國(guó)內(nèi)迅速蔓延，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)已將其納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理［1］。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》指出，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下，新冠病毒存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能［2］。牙科診療多需使用渦輪機(jī)、超聲設(shè)備、三用槍等專用牙科器械，而此類器械在操作中極易產(chǎn)生噴濺物，從而形成氣溶膠［3］。這就意味著醫(yī)護(hù)人員為處在潛伏期的患者或無(wú)癥狀感染者進(jìn)行牙科診療操作時(shí)，可能存在著較高的暴露風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)鹨咔閿U(kuò)散。新冠肺炎疫情期間，全國(guó)各地的口腔科門診均處于停診或僅開設(shè)急診狀態(tài)?？谇豢崎T診如何逐步、有序地復(fù)工，護(hù)理人員在疫情防控中承擔(dān)著重要角色。本文針對(duì)口腔科微生物氣溶膠的防控護(hù)理進(jìn)行綜述，以期為減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露，遏制疫情傳播提供參考。

1 氣溶膠的概念

氣溶膠是指懸浮在氣體介質(zhì)中的固態(tài)或液態(tài)細(xì)微粒的氣態(tài)分布系統(tǒng)，粒徑值一般在0.000 1～100 μm之間［4］?？谇豢茪馊苣z最早在1968 年由Micik 等［5］發(fā)現(xiàn)并提出?？谇豢撇僮鬟^程中會(huì)產(chǎn)生氣溶膠及飛沫，其顆粒直徑非常小，一般在50 μm 以內(nèi)，可以長(zhǎng)時(shí)間懸浮在空氣中。

2 口腔科氣溶膠傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)

人體免疫缺陷病毒［6］、乙肝病毒、結(jié)核分枝桿菌［7］、流感病毒、皰疹病毒、SARS 冠狀病毒［8］及中東呼吸綜合征冠狀病毒［9］等均被證實(shí)存在通過氣溶膠傳播的可能。研究顯示，英國(guó)醫(yī)院在治療H1N1 過程中產(chǎn)生的氣溶膠，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員面臨高暴露風(fēng)險(xiǎn)［10］。直徑小于50 μm 的粒子雖肉眼無(wú)法看見，但它們可以以氣溶膠為載體在空氣中停留很長(zhǎng)一段時(shí)間［11］。多數(shù)牙科氣溶膠直徑為5 μm，甚至更?。?2］。病原微生物會(huì)接觸皮膚黏膜造成感染，而混合成氣溶膠顆粒的PM2.5氣溶膠可被吸入至肺部最后到達(dá)肺泡［13］，PM1顆粒則會(huì)進(jìn)入血液。目前，口腔科通過氣溶膠被傳染的新冠肺炎確診患者并未見報(bào)道，分析原因可能為口腔氣溶膠的檢測(cè)方法大多為菌落培養(yǎng)法，只檢測(cè)氣溶膠中的細(xì)菌，而無(wú)法檢測(cè)病毒；其次疫情期間，大部分口腔醫(yī)院多為關(guān)閉狀態(tài)，僅開設(shè)的急診大多數(shù)不進(jìn)行高危操作。

3 口腔科診室氣溶膠產(chǎn)生的相關(guān)因素

3.1 診療操作相關(guān)因素①診療項(xiàng)目。研究表明，口腔科診療中采用不同的器械進(jìn)行診療操作時(shí),會(huì)產(chǎn)生不同濃度的氣溶膠［14-15］，如應(yīng)用超聲潔牙機(jī)進(jìn)行潔牙比應(yīng)用高速渦輪機(jī)進(jìn)行窩洞制備會(huì)產(chǎn)生更高濃度的氣溶膠［15］。除潔牙外，開髓、補(bǔ)牙、牙體預(yù)備、拔阻生智齒、種植牙等操作均可產(chǎn)生較多噴濺。②診療操作距離。距離操作點(diǎn)的近遠(yuǎn)可以影響氣溶膠濃度的分布。Harrel 等［12］研究結(jié)果顯示，在超聲波潔治過程中，關(guān)閉潔牙機(jī)出水開關(guān)產(chǎn)生的氣溶膠及飛沫在以患者為中心0.609 m 范圍內(nèi)濃度最高。而另一項(xiàng)調(diào)查［16］顯示，在距離操作點(diǎn)0.5 m 處細(xì)菌總數(shù)均值為12 564.3 CFU/cm2，是距5 m 處所測(cè)數(shù)值的16.9 倍。

3.2 診室布局及環(huán)境口腔科診室的布局也會(huì)影響氣溶膠的濃度變化。有研究顯示，在多椅位診室中進(jìn)行操作，隨著微生物氣溶膠濃度的增加，感染性病原體傳播的可能性也在增加［17］。既往研究顯示［18］，診療結(jié)束后1 h 后，單椅位診室測(cè)得的空氣細(xì)菌菌落數(shù)已降至與開診前相同,而多椅位診室的空氣細(xì)菌菌落數(shù)僅降至最高值的45%。同時(shí)，多椅位診室開診后2 h 測(cè)得空氣細(xì)菌菌落數(shù)高達(dá)開診前的5 倍多［16］。目前，臨床上單椅位診室尚不能滿足正常的診療需求。且不論單椅位診室還是多椅位診室，大多數(shù)診室在開診后4 h左右才進(jìn)行一次空氣消毒，無(wú)疑增加了空氣細(xì)菌數(shù)。另外，口腔科診室內(nèi)的空調(diào)設(shè)備也可能是細(xì)菌及微生物的傳播媒介［13］，且診室內(nèi)的空氣濕度、溫度和顆粒直徑大小等因素均會(huì)影響微生物氣溶膠的分布及存在潛 在 的傳 染 性［15-16，19］。

3.3 其他因素有研究［20］指出，患者口腔內(nèi)的微生物也會(huì)影響氣溶膠的形成。另有研究指出，微生物氣溶膠還與牙科所用的材料有關(guān)， 如使用口腔外科笑氣、潔牙噴砂粉等均會(huì)導(dǎo)致空氣污染［21-22］。

4 口腔科診室氣溶膠感染防控的護(hù)理措施

4.1 口腔診療操作相關(guān)的防控措施

4.1.1 診療前：合理使用漱口水含漱有研究顯示，在超聲潔治操作時(shí)使用抗菌漱口水可以有效減少口腔內(nèi)微生物［23］，且治療前使用漱口水具有持久抗菌的作用［24］。另有研究顯示，國(guó)內(nèi)較常使用的氯已定葡萄糖漱口水能有效減少空氣中的細(xì)菌氣溶膠［25］，且效果優(yōu)于肉桂漱口水［26］。此外，使用含氯化十六烷基吡啶、乳酸鋅和氟化鈉的漱口水能減少口腔科氣溶膠中的活菌［27］。目前，氯已定漱口水已被證實(shí)對(duì)新型冠狀病毒滅活無(wú)效［2］。對(duì)新型冠狀病毒理化特性的研究顯示，醇類、過氧化物類能有效滅活該病毒，但目前臨床尚未研制出醇類配方漱口水。因此，新冠肺炎疫情期間，首選1%的雙氧水供患者診療前漱口。但因雙氧水的常規(guī)濃度為3%，建議供患者漱口時(shí)，應(yīng)配制成1%的雙氧水，且需現(xiàn)用現(xiàn)配［28］。而有關(guān)1%雙氧水漱口液對(duì)新冠病毒的滅活效果及使用間隔時(shí)間等，還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.1.2 操作中：使用強(qiáng)吸及橡皮障①口腔潔治操作中推薦采用強(qiáng)吸。國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究表明，強(qiáng)吸可以減少口腔治療過程中產(chǎn)生的微生物氣溶膠和飛沫［29-30］，特別對(duì)于超聲波潔治過程中釋放的高濃度氣溶膠，配合使用強(qiáng)吸能獲得更好的防護(hù)效果［11］。但Desarda 等［31］研究顯示，強(qiáng)吸并不一定能減低氣溶膠濃度，這可能與超聲潔治的牙位、診室布局、強(qiáng)吸的型號(hào)、吸力的大小、護(hù)士使用強(qiáng)吸進(jìn)行操作配合的規(guī)范性和熟練性等因素有關(guān)。因此，強(qiáng)吸是否能應(yīng)用于所有的口腔治療操作，特別是在多椅位診室內(nèi)，仍有待開展進(jìn)一步研究。在新冠肺炎疫情期間，從降低診室氣溶膠的角度，對(duì)使用高速渦輪機(jī)等診療操作，建議使用最大程度的強(qiáng)吸，以盡量吸凈患者口腔內(nèi)的唾液及伴隨高速渦輪機(jī)產(chǎn)生的液體及飛濺的氣溶膠。同時(shí)，在吸引操作中，應(yīng)強(qiáng)、弱吸引交替進(jìn)行，并注意避免強(qiáng)吸觸及牙齒及黏膜。②牙體牙髓診療操作中建議全面采用橡皮障。國(guó)外研究［15］顯示，使用橡皮障可以減少口腔手術(shù)過程中細(xì)菌氣溶膠的產(chǎn)生。國(guó)內(nèi)也有研究者使用橡皮障和普通棉卷進(jìn)行補(bǔ)牙治療，結(jié)果顯示使用橡皮障的試驗(yàn)組空氣菌落平均值下降了82.7%～83.9%，較使用普通棉卷的對(duì)照組效果更優(yōu)［32］。橡皮障良好的延展性能可有效阻隔口腔診療操作中噴濺的致病物質(zhì)。目前，橡皮障已被廣泛應(yīng)用于臨床，很多牙體科的操作均已使用橡皮障。但由于橡皮障的使用會(huì)在一定程度上增加治療操作時(shí)間，所以對(duì)于多顆牙、外傷牙、外科手術(shù)、口腔種植等操作，橡皮障的應(yīng)用并不多。在充分考慮其優(yōu)勢(shì)及弊端的基礎(chǔ)上，仍建議在牙體治療時(shí)使用橡皮障。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)接受相應(yīng)培訓(xùn)，掌握橡皮障使用的注意事項(xiàng)，并能熟練地進(jìn)行護(hù)理配合（包括對(duì)患者牙位進(jìn)行標(biāo)示、打孔、選擇，以及夾取正確型號(hào)的蝶形夾等）。另外，護(hù)士還應(yīng)根據(jù)牙位及大小選擇合適的打孔器孔徑（如磨牙位選擇最大孔徑打孔），安裝時(shí)使用障夾撐開橡皮障布形成封閉圈，并正確配合醫(yī)師操作［33］。

4.2 口腔診室的環(huán)境管理

4.2.1 診室布局及就診安排疫情防控期間，盡量安排患者在單椅位診室接受診療；若無(wú)條件，需嚴(yán)格控制進(jìn)入多椅位診室的患者人數(shù)，加大診療處置時(shí)患者之間的物理間隔，采用間隔一個(gè)椅位安排就診的方式，并盡量縮短診室內(nèi)空氣消毒的時(shí)間間隔。

4.2.2 環(huán)境通風(fēng)及空氣消毒接診期間，須保持診室內(nèi)空氣循壞，即每日早、中、晚均需開窗通風(fēng)至少30 min，診療結(jié)束后可用過氧化氫消毒劑進(jìn)行空氣噴霧消毒或紫外線照射消毒，有條件者可使用空氣消毒機(jī)消毒等。有研究［34］認(rèn)為，空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)開啟易導(dǎo)致新冠肺炎疫情的傳播和蔓延，建議禁止使用管道空調(diào)設(shè)備，可改用空氣過濾裝置。另外，使用紫外線燈和可移動(dòng)的空氣過濾裝置可以使空間內(nèi)的氣流發(fā)生變化，從而降低空氣中的氣溶膠含量，但缺點(diǎn)是無(wú)法進(jìn)行新鮮空氣的交換［35］。國(guó)內(nèi)有研究將高壓靜電空氣消毒法［36］應(yīng)用于口腔診室消毒并取得了一定的效果，但高壓靜電器會(huì)產(chǎn)生較高的噪聲。實(shí)際工作中應(yīng)綜合考慮相關(guān)因素。

4.2.3 物品的清潔消毒護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，規(guī)范取用牙科器械，且取用牙科材料后需及時(shí)對(duì)包裝材料及容器進(jìn)行物體表面清潔與消毒；診室內(nèi)不可放置私人物品，診療臺(tái)面上減少放置診療物品，便于每例患者診療結(jié)束后擦拭消毒。擦拭消毒時(shí)，應(yīng)遵循單元化、全方位的操作原則，有污染時(shí)及時(shí)進(jìn)行清潔與消毒；每日下班前可用含氯消毒劑和清水對(duì)牙椅管路沖洗、消毒，開診前也應(yīng)對(duì)管路進(jìn)行沖洗、消毒，同時(shí)使用防回吸手機(jī)，每次操作前先空踩30 s。

4.2.4 其他疫情期間，應(yīng)盡量減少潔牙等易產(chǎn)生大量噴濺的診療操作，并盡可能避免使用易導(dǎo)致空氣污染的治療材料，同時(shí)需做好患者的相關(guān)解釋工作。對(duì)于修復(fù)科的粉塵污染，建議開啟空氣凈化器。有研究報(bào)道，牙科氣溶膠負(fù)壓集中排污器、扇形手持吸引裝置［37］等設(shè)備具有較好的集中排污效果，實(shí)際工作中可在充分考慮溫度、濕度、空間以及實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索設(shè)計(jì)降低口腔科氣溶膠的相關(guān)裝置。

4.3 重視口腔科醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的 《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［2］、上海市口腔臨床質(zhì)量控制中心發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控期間上海市口腔質(zhì)控工作的指導(dǎo)性意見（第一版）》及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳關(guān)于印發(fā)《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南（試行）的通知》，新冠肺炎疫情期間，口腔科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)所在地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)程度、從事操作暴露的風(fēng)險(xiǎn)程度等，選擇相應(yīng)的防護(hù)裝備。建議醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行可能產(chǎn)生大量噴濺物的操作時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上選擇佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩或醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡或面罩，并穿隔離衣。在診療椅旁進(jìn)行操作配合的護(hù)理人員尤其應(yīng)注意，務(wù)必做好與操作醫(yī)師級(jí)別一致的防護(hù)措施。同時(shí)，診療期間使用過的相關(guān)防護(hù)用品禁止帶出診室，以免造成污染。

5 小結(jié)

新冠肺炎疫情期間，如何在保障日常診療的同時(shí)做好感染預(yù)防與控制，成為口腔科護(hù)士面臨的重要挑戰(zhàn)。深入了解口腔診室氣溶膠感染防控進(jìn)展，將有助于口腔科護(hù)士積極采取相關(guān)防控管理措施。但對(duì)于一些存在爭(zhēng)議的措施，尚有待進(jìn)一步探索完善。