吳 鳴 倪朝民

重癥康復(fù)是指在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)包括神經(jīng)重癥、呼吸重癥、心臟重癥、兒科重癥等相關(guān)臨床重癥監(jiān)護(hù)單元開展早期康復(fù)治療[1-2]，如肢體關(guān)節(jié)主被動活動、肌力訓(xùn)練、肺康復(fù)訓(xùn)練、作業(yè)治療、言語治療、吞咽治療、心理治療、促醒治療等，旨在防治重癥患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(感染、下肢深靜脈血栓和肺動脈栓塞等)和繼發(fā)性損害(肌肉萎縮、心肺功能下降、認(rèn)知和精神心理異常等)，為改善其功能結(jié)局和生存質(zhì)量創(chuàng)造條件。針對ICU危重患者的早期康復(fù)治療已有半個多世紀(jì)，但尚未得到普及，臥床休息是各國ICU的常見做法，特別是對機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)患者[3-4]。危重疾病和臥床休息的結(jié)合可導(dǎo)致患者在ICU住院期間肌肉大量萎縮。ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)是一個日益被公認(rèn)的問題，重癥患者從ICU出院后可能留有生理、心理和認(rèn)知等方面問題并持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，又稱為重癥監(jiān)護(hù)后綜合征(post-intesive care syndrome,PICS)。在MV開始后不久啟動早期康復(fù)可以在減少M(fèi)V、住院時間以及改善患者功能獨(dú)立方面發(fā)揮重要作用[5-7]。本文總結(jié)了近年來支持MV患者早期康復(fù)的可行性、安全性和益處等相關(guān)證據(jù)，簡要闡述ICU-AW和PICS防治策略，以及該領(lǐng)域的未來發(fā)展方向。

1 MV重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)的可行性、安全性

MV重癥患者常存在多器官功能不全，早期康復(fù)干預(yù)是否會帶來安全隱患？Schweickert等[1]研究顯示，MV重癥患者在ICU的最初階段，進(jìn)行中斷鎮(zhèn)靜，運(yùn)用物理和作業(yè)治療相結(jié)合的全身康復(fù)策略是安全和耐受性良好的，與對照組相比，干預(yù)組患者在出院時的功能結(jié)局更好，譫妄的持續(xù)時間更短，無MV的天數(shù)更多。Morris 等[3]的一項針對MV的呼吸衰竭幸存者研究表明，51% (132/258)的重癥呼吸衰竭幸存者很容易再次住院，1年死亡率很高。在ICU實施早期康復(fù)治療可能優(yōu)化患者的治療以減少再入院或死亡。Castro等[5]研究表明，與工作6 h相比，物理治療師全天在ICU工作能夠幫助重癥患者早期康復(fù)，減少M(fèi)V支持的需求，縮短住院天數(shù)，降低呼吸道感染發(fā)生率和死亡風(fēng)險。McWilliams等[6]為MV超過5天的患者引入以患者為中心的早期康復(fù)策略，可改善其在ICU出院時的身體功能，從而減少患者M(jìn)V時間、 ICU住院時間和總住院時間。

康復(fù)干預(yù)在患者入住ICU的早期就開始，可以改善其出院時的整體功能。在一項對104例ICU患者的隨機(jī)對照研究[1]中發(fā)現(xiàn)，那些在開始MV后1.5 d內(nèi)接受作業(yè)治療和物理治療干預(yù)的患者在出院時的功能獨(dú)立性高于那些在開始MV后7.4 d接受相同治療干預(yù)的患者。Kho等[7]的一項前瞻性隊列研究對ICU接受MV的成年重癥患者，每日進(jìn)行30 min的仰臥位下肢踏車運(yùn)動訓(xùn)練，每周6天，最多持續(xù)28 d。結(jié)果表明，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者中，在MV前4 d內(nèi)早期下肢踏車運(yùn)動訓(xùn)練是安全可行的。Verceles等[8]對ICU-AW并接受長期MV治療的中老年ICU幸存者進(jìn)行個體化多模式康復(fù)計劃+常規(guī)護(hù)理組與單純常規(guī)護(hù)理組的隨機(jī)試驗研究，結(jié)果表明前者可改善肌力、身體功能和活動能力，與后者相比，其可提高患者的脫機(jī)成功率和出院率。Clark等[9]對入住創(chuàng)傷與燒傷ICU的2 176例患者進(jìn)行了回顧性隊列研究，結(jié)果顯示早期康復(fù)對創(chuàng)傷與燒傷ICU患者是安全有效的。

2 早期康復(fù)對行MV重癥患者的臨床意義

早期康復(fù)有助于防治重癥患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，為改善其功能結(jié)局和生存質(zhì)量創(chuàng)造條件。Lai等[10]研究顯示，在MV患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后72 h內(nèi)啟動早期康復(fù)，可縮短MV持續(xù)時間和ICU住院時間。多學(xué)科團(tuán)隊(重癥護(hù)士、呼吸治療師、物理治療師、患者家屬等)共同努力可改善患者的臨床結(jié)果。Ota等[11]的回顧性研究表明，MV患者早期康復(fù)(包括肢體運(yùn)動和胸部物理治療)可以提高無神經(jīng)功能障礙MV超過48 h存活者的出院率。

在ICU的MV患者中，呼吸機(jī)脫機(jī)后的吸氣肌仍然虛弱和疲勞，這可能導(dǎo)致呼吸困難和有限的功能恢復(fù)。吸氣肌訓(xùn)練可以提高脫機(jī)后吸氣肌的力量和耐力，潛在地改善呼吸困難和生活質(zhì)量。Martin等[12]的一項針對脫機(jī)失敗患者的單中心、單盲、隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，吸氣肌力訓(xùn)練可以提高最大吸氣壓力，改善脫機(jī)失敗患者的脫機(jī)效果。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是MV患者常見的并發(fā)癥，早期康復(fù)干預(yù)對ICU重癥患者的功能結(jié)局有重要意義。國內(nèi)學(xué)者的臨床研究[13-14]證實，對ICU MV氣患者進(jìn)行早期肺康復(fù)治療是安全有效的，并有助于重癥患者M(jìn)V時間的縮短和呼吸機(jī)的撤離，以及肺部感染的減輕和VAP發(fā)生率的降低，從而縮短ICU住院時間。

3 早期康復(fù)對ICU-AW的影響

ICU-AW是一種廣泛性肌肉無力的臨床綜合征，臨床上可以是神經(jīng)性、肌病性或兩者的組合，與MV時間延長和脫機(jī)時間延長有關(guān)。其危險因素包括臥床不動、敗血癥、持續(xù)性全身炎癥、多器官系統(tǒng)衰竭、高血糖、糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻斷劑應(yīng)用等，但其病理生理機(jī)制仍不清楚。ICU-AW患者通常會出現(xiàn)嚴(yán)重的肌肉萎縮和肌肉功能受損，導(dǎo)致其康復(fù)延遲，隨后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)成本增加，幸存者的生活質(zhì)量下降。通過對MV重癥患者骨骼肌的超聲檢測和CT掃描等多項研究[15-18]結(jié)果顯示，膈肌、股直肌等骨骼肌萎縮較為常見且迅速，多器官功能衰竭患者比單器官功能衰竭患者的肌肉萎縮更為嚴(yán)重。

一項在澳大利亞和新西蘭兩國開展的12個ICU中進(jìn)行的前瞻性、多中心、隊列研究[19]結(jié)果顯示，早期康復(fù)在接受MV的患者中并不常見，超過50%的ICU出院患者出現(xiàn)ICU-AW，這與ICU出院后90 d內(nèi)死亡有關(guān)。重癥患者的長期并發(fā)癥包括ICU-AW和神經(jīng)、精神疾病，鎮(zhèn)靜而不能活動可能會加劇這些問題。對ICU重癥患者進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練能有效增加肢體肌力，改善步行功能，降低ICU獲得性衰弱及下肢深靜脈血栓發(fā)生率，縮短ICU住院天數(shù)和鎮(zhèn)靜藥物使用時間[20]。朱春艷等[21]采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法，對急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiologic and chronic health evaluation,APACHEⅡ)>8 分的成人危重癥患者于入科24 h內(nèi)給予康復(fù)干預(yù)，結(jié)果顯示早期康復(fù)(包括肢體主動/被動活動、呼吸肌功能訓(xùn)練及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等)能有效改善危重癥患者肌肉質(zhì)量、功能和肌力，縮短ICU住院時間。

4 早期康復(fù)對PICS的影響

ICU的幸存者在出院后面臨多種挑戰(zhàn)，除了總體死亡率和再入院率的增加外，患者經(jīng)常存在身體功能、認(rèn)知和心理健康方面問題，統(tǒng)稱為PICS[22]。有研究[23]顯示，PICS 患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率為35.86%；年齡>60歲、機(jī)械通氣、譫妄是PICS患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險因素。早期康復(fù)治療可增強(qiáng)ICU危重患者的運(yùn)動能力、自我感覺功能狀態(tài)和出院時肌肉力量的恢復(fù)[24]。為避免PICS對ICU幸存者生活質(zhì)量產(chǎn)生長期負(fù)面影響，早期康復(fù)須納入ICU多學(xué)科團(tuán)隊的日常實踐，在患者仍在ICU接受生命支持治療時進(jìn)行早期康復(fù)治療和心理干預(yù)，以及ICU出院后相關(guān)應(yīng)對措施，可能會減少與PICS相關(guān)的身體和精神健康損害[25]。利用體質(zhì)量(CT掃描和超聲檢查)測量、心肺功能測試和肌糖原檢測等新技術(shù)，可以更早地預(yù)測ICU患者可能存在的相關(guān)問題，制定有針對性的營養(yǎng)干預(yù)和個性化的運(yùn)動干預(yù)，促進(jìn)其呼吸功能恢復(fù)和ICU出院后的相關(guān)功能改善[26]。預(yù)防PICS，重要的是在ICU住院期間或出院后執(zhí)行以下措施：①氣道管理、疼痛評估的預(yù)防和管理；②呼吸試驗，包括每日MV中斷、自主蘇醒試驗、自主呼吸試驗；③鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的選擇、護(hù)理的協(xié)調(diào)和溝通；④譫妄評估的預(yù)防和處理；⑤早期活動和鍛煉，以及新的治療策略(包括臨床治療過程中的日記、營養(yǎng)、護(hù)理和環(huán)境管理)[27]。盡管早期康復(fù)可使ICU患者身體相關(guān)功能短期得到改善，但目前對預(yù)防PICS的效果有限，還需要更多的大型隨機(jī)對照試驗來證實早期康復(fù)對危重癥患者出院后的認(rèn)知功能、心理健康相關(guān)結(jié)果或死亡率的影響。因此，重視和加強(qiáng)PICS的防治與研究，對提高重癥患者的遠(yuǎn)期療效具有深遠(yuǎn)的意義。

5 小結(jié)

重癥康復(fù)是針對ICU重癥患者開展的早期康復(fù)，可以充分體現(xiàn)多學(xué)科合作的作用。早期康復(fù)對MV患者是安全、可行的，可縮短MV時間和ICU住院時間，減輕ICU-AW程度，有助于防治PICS。對ICU-AW和PICS的進(jìn)一步研究需要更好地了解其病理生理學(xué)機(jī)制，以便探索更明確的預(yù)防和治療干預(yù)措施。