李春 鄭海倫 羅萍 李亞敏 趙淑娟 郭金紅 張麗 徐靜 屠霞

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病，學(xué)校師生是易感人群[1]，因此學(xué)校歷來是結(jié)核病防控工作的重點領(lǐng)域之一。近年來，學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情甚至是學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生[2-6]。筆者通過對2010—2019年北京市大興區(qū)某中學(xué)高中部青海玉樹藏族自治州集體來京藏族學(xué)生肺結(jié)核疫情及處置進行分析，為開展學(xué)校結(jié)核病防控工作提供借鑒。

資料和方法

一、資料來源

1.學(xué)?；厩闆r：北京市大興區(qū)某中學(xué)高中部設(shè)高一10個班級、高二12個班級、高三14個班級。該校自2010年起承擔北京市與青海省玉樹藏族自治州對口支援項目，每年招收藏族高一新生80名。采用插班制，其余學(xué)生均為本地生源。宿舍樓2棟，男女生各一棟，每層都住有青海藏族學(xué)生，但全部在樓層的一側(cè)，不與本地學(xué)生混住，與北京市本地學(xué)生共同學(xué)習(xí)生活，直至高考升學(xué)。

2.研究對象：2010—2019年高中部學(xué)生累積在校學(xué)生12 847名，其中青海藏族學(xué)生2160名(16.81%)；北京本地學(xué)生10 687名(83.19%)，其中漢族10 625名(82.71%)，回族37名(0.29%)，滿族25名(0.19%)。

二、研究方法

1. 實施方法：采用回顧性分析的方法，對北京市大興區(qū)某中學(xué)2010—2019年確診的23例青海藏族肺結(jié)核學(xué)生患者的相關(guān)資料與同期8例本市患者進行對比分析。調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)生來源、性別、民族、診斷分類、發(fā)現(xiàn)方式、臨床癥狀、是否住宿、發(fā)病時所在年級等情況。

2.肺結(jié)核診斷與管理: (1)2018年5月前按照國家《WS 288—2008肺結(jié)核診斷標準》[7]執(zhí)行。(2)2018年5月1日起至2019年12月31日按照國家《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[8]執(zhí)行。(3)判定為疑似患者、臨床診斷患者和確診患者,均經(jīng)市級專家診斷小組討論，臨床綜合評估確診。確診為活動性肺結(jié)核的學(xué)生患者，休學(xué)回原籍治療。經(jīng)過規(guī)范治療，病情好轉(zhuǎn)，由大興區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心按照《北京市學(xué)校結(jié)核病疫情處置預(yù)案》要求，開具復(fù)學(xué)診斷證明，并注明后續(xù)治療管理措施和要求。學(xué)校憑復(fù)學(xué)證明為學(xué)生辦理復(fù)學(xué)手續(xù)并督促學(xué)生落實后續(xù)治療管理措施[9]。

3. 對青海藏族學(xué)生實施入(返)校體檢政策：2015年該校發(fā)生一起肺結(jié)核聚集性疫情后，北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會組織專業(yè)機構(gòu)結(jié)合疫情進行風險評估和專家論證，建議對該校青海藏族學(xué)生實施入(返)校體檢政策。2016年9月起大興區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心開始落實該項政策，即每學(xué)期開學(xué)，對全部青海藏族在校學(xué)生返校時進行胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查。胸片檢查發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病灶時進行胸部CT檢查，同時立即隔離并由結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行鑒別診斷，排除活動性肺結(jié)核方可入學(xué)；高一新生在此基礎(chǔ)上還包括肺結(jié)核可疑癥狀篩查和結(jié)核菌素皮膚試驗(簡稱“PPD試驗”)。

4.潛伏性結(jié)核感染的預(yù)防性治療: 對于單純PPD試驗中度陽性(15 mm>硬結(jié)平均直徑≥10 mm)及以上的青海藏族學(xué)生進行肝、腎功能及血尿常規(guī)檢查，對肝腎功能正常、排除禁忌證的學(xué)生，簽署知情同意書后，進行異煙肼+利福噴丁(每周服藥2次，3個月療程)的潛伏性結(jié)核感染的預(yù)防性治療(3H2-L2)，由學(xué)校安排專人負責督促服藥及定期復(fù)診，屬地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行督導(dǎo)。

5. 2018—2019年高一新生PPD試驗：2018年9月起按照《北京市學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2018版)》[10]要求，對高中部全部入學(xué)新生進行體檢，行肺結(jié)核可疑癥狀篩查和PPD試驗，對肺結(jié)核可疑癥狀者或PPD試驗強陽性者再進行胸片檢查。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，當理論頻數(shù)<1，或者分析總數(shù)<40時，采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病情況

2010—2019年該中學(xué)高中部學(xué)生肺結(jié)核年報告發(fā)病率為0.00/10萬～1017.81/10萬，平均年報告發(fā)病率為241.30/10萬；10年間報告肺結(jié)核患者31例，其中來自青海的藏族患者23例，報告發(fā)病率為1064.81/10萬；本地肺結(jié)核患者8例，報告發(fā)病率為74.86/10萬，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該校高中部2015年出現(xiàn)過青海藏族學(xué)生肺結(jié)核聚集性疫情，2015—2017年青海藏族學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率分別為3750.00/10萬、833.33/10萬、4166.67/10萬，明顯高于本地學(xué)生的報告發(fā)病率(0.00/10萬、0.00/10萬、212.99/10萬)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

二、學(xué)生肺結(jié)核患者基本情況

2010—2019年間，青海藏族學(xué)生肺結(jié)核患者共23例，全部為住宿生，其中男13例(56.52%)，女10例(43.48%)，男∶女=1.3∶1。確診患者2例，臨床診斷21例。發(fā)現(xiàn)方式為因癥就診12例，密切接觸者篩查2例，新生入學(xué)體檢2例，在校學(xué)生返校胸片檢查并經(jīng)臨床綜合評估確診7例。根據(jù)臨床癥狀分為無癥狀患者13例，有癥狀患者10例。發(fā)病時年級為高一學(xué)生4例，高二學(xué)生6例，高三學(xué)生13例。

2010—2019年本地學(xué)生肺結(jié)核8例，全部為漢族，其中男女各4例；臨床診斷8例；發(fā)現(xiàn)方式為因癥就診6例，轉(zhuǎn)診2例；根據(jù)臨床癥狀分為無癥狀患者2例，有癥狀患者6例；住宿和走讀各4例；發(fā)病時年級為高二3例，高三5例。

三、2016—2019年青海藏族進(返)京學(xué)生實施胸片檢查并經(jīng)臨床綜合評估確診肺結(jié)核情況

2016—2019年該校1518名青海藏族學(xué)生進行了胸片檢查，發(fā)現(xiàn)異常9例，全部進行胸部CT檢查，同時隔離并由結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行病原學(xué)檢查，后經(jīng)市級專家診斷小組討論，臨床綜合評估確診肺結(jié)核9例，檢出率為0.59%(9/1518)，占10年間青海藏族學(xué)生肺結(jié)核患者的39.13%(9/23)。其中，2017年2月在198名返校學(xué)生中，經(jīng)臨床綜合評估確診肺結(jié)核6例，檢出率為3.03%(6/198)。

表1 2010—2019年北京大興某中學(xué)高中部學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病情況

四、2016—2019年藏族學(xué)生潛伏性結(jié)核感染者進行預(yù)防性治療及發(fā)病情況

2016年9月起對單純PPD試驗硬結(jié)平均直徑≥10 mm的青海藏族學(xué)生進行潛伏性結(jié)核感染的預(yù)防性治療。4年間應(yīng)預(yù)防服藥學(xué)生91名，實際服藥72名，實際進行預(yù)防性治療者占比79.12%(72/91)；未預(yù)防性服藥者的發(fā)病率(10.53%，2/19)高于預(yù)防性服藥者(4.17%，3/72)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.280)。5例患者均于篩查后或服藥后1年內(nèi)發(fā)病。該校2018年以后未再出現(xiàn)聚集性疫情。

五、2018—2019年高一新生PPD試驗情況

2018與2019年青海藏族高一新生PPD試驗強陽性率分別為10.00%(8/80)、3.75%(3/80)，均高于同期本地學(xué)生的1.04%(4/384)、0.53%(2/377)，2018年兩地高一新生PPD試驗強陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.000)，2019年兩地高一新生PPD試驗強陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.130)。

討 論

一、聚集性疫情發(fā)生的原因

我國幅員遼闊，各地學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率差異很大，2018年西部地區(qū)的西藏、青海、新疆學(xué)生肺結(jié)核的報告發(fā)病率分別為226.8/10萬、105.5/10萬、32.29/10萬，超過北京市學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率(10.24/10萬)[11]。近年來，為幫扶教育資源相對落后的西部地區(qū)，大量來自西部結(jié)核病高發(fā)地區(qū)的學(xué)生進入中部、東部地區(qū)城市學(xué)校中與當?shù)貙W(xué)生一起學(xué)習(xí)生活，發(fā)生聚集性疫情甚至突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報道屢見不鮮[12-14]。本研究顯示，2010—2019年高中部青海藏族學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率顯著高于本地學(xué)生。

1.該校藏族學(xué)生來自于西部結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，肺結(jié)核發(fā)病風險相對較高。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國15歲及以上人群約有活動性肺結(jié)核患者499萬例，西部地區(qū)結(jié)核病疫情顯著高于東部和中部地區(qū)[15]。該校2018—2019年高一新生中藏族學(xué)生PPD試驗強陽性率均高于本地學(xué)生，說明青海來京藏族學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病風險相對較高，學(xué)校所在地教育和疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)給予足夠重視。

2.多因素共同作用容易引起肺結(jié)核發(fā)病。本研究顯示，2010—2019年間，本地學(xué)生潛伏性結(jié)核感染者均采取醫(yī)學(xué)觀察，1年內(nèi)無新發(fā)患者。而青海藏族學(xué)生到內(nèi)地學(xué)習(xí)生活，地理環(huán)境、氣候、飲食、生活習(xí)慣發(fā)生重大改變，學(xué)習(xí)負擔重、思想壓力大、生活不規(guī)律均可能造成免疫力降低，集體生活又增加了藏族學(xué)生間的密切接觸，容易引起結(jié)核分枝桿菌內(nèi)源性復(fù)燃和外源性再感染的幾率。

3.學(xué)校結(jié)核病防控意識不強。學(xué)校由于其職能的特殊性，在日常工作中注重教學(xué)，對學(xué)校結(jié)核病防控工作認識不足。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015年之前該校無新生入學(xué)體檢及返校胸片檢查等措施，故2010—2014年無藏族學(xué)生肺結(jié)核患者報告。在確診的23例藏族學(xué)生患者中，52.17%(12/23)為因癥就診，其中7例符合該校2015年聚集性疫情相關(guān)患者，說明學(xué)校當時存在健康教育及結(jié)核病防治知識的宣傳教育不足、防控措施落實不到位的情況，學(xué)生帶病上課，短期內(nèi)多名學(xué)生因癥就診于綜合醫(yī)療機構(gòu)，存在就診延誤，發(fā)生了校園結(jié)核病的傳播。

二、對西部結(jié)核病高發(fā)地區(qū)集體來京學(xué)生結(jié)核病篩查策略的探討

1.對青海藏族學(xué)生開展入(返)校體檢政策。研究顯示胸片檢查對于檢出活動性肺結(jié)核具有重要價值，應(yīng)根據(jù)不同階段學(xué)生的年齡、生理特點和感染發(fā)病風險，合理使用胸片檢查[16]。2016年經(jīng)市級專家組討論，結(jié)合青海藏族學(xué)生一年中有長達2個月的假期返回原籍生活，長途往返旅途勞累，生活環(huán)境和作息規(guī)律改變，容易造成免疫力降低從而引發(fā)活動性結(jié)核病的特點，建議對該校藏族學(xué)生實施入(返)校體檢的政策。本研究顯示，自2016年9月起該項政策執(zhí)行以來，共檢出9例肺結(jié)核患者，占10年間全部藏族學(xué)生肺結(jié)核患者的39.13%(9/23)。實現(xiàn)了學(xué)校結(jié)核病防控工作關(guān)口前移，有效阻斷了校園結(jié)核病的傳播。此后通過積極開展主動篩查、加強各項防控措施的落實，因癥就診例數(shù)明顯減少，2016年2例，2017年3例，2018年后無新發(fā)患者。因此，及早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，阻斷校園傳播，是此類學(xué)校結(jié)核病防控工作的重點。

2.制定青海藏族學(xué)生潛伏性結(jié)核感染者的預(yù)防性治療的標準。有研究表明，結(jié)核病報告發(fā)病率隨著PPD試驗反應(yīng)強度增強而增高， 對PPD試驗強反應(yīng)者使用預(yù)防性治療，能夠囊括80%的患者[17]。本研究顯示，2016年9月起對單純PPD試驗中度及以上陽性的青海藏族學(xué)生，開展?jié)摲越Y(jié)核感染者的預(yù)防性治療，2018年以后未再出現(xiàn)聚集性疫情，說明調(diào)整潛伏性結(jié)核感染者的預(yù)防性治療標準后，涵蓋了更多的感染者，降低了發(fā)病風險。但由于潛伏性結(jié)核感染者預(yù)防性治療的保護率約為50%～70%[18-19]，即使全面開展?jié)摲越Y(jié)核感染者的預(yù)防性治療，仍有可能出現(xiàn)續(xù)發(fā)患者。另外，處于感染窗口期的學(xué)生及潛伏性結(jié)核感染者由于各種原因未能接受預(yù)防性治療，都是結(jié)核病的高風險人群。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，91例潛伏性結(jié)核感染者中有5例于篩查后或服藥后1年內(nèi)發(fā)病，與國家《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊》[20]中提出的相關(guān)要求與建議吻合，再次說明潛伏性結(jié)核感染者的發(fā)病主要集中在感染后的1～2年。因此，即使實行新的潛伏性結(jié)核感染者的預(yù)防性治療標準并不代表一勞永逸，相反對于西部結(jié)核病高發(fā)地區(qū)集體來京學(xué)生更需要進行重點關(guān)注，定期開展體檢，以減少學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的發(fā)生。

學(xué)生是結(jié)核病防控的重點人群之一。不同地區(qū)的學(xué)校結(jié)核病疫情的發(fā)生、發(fā)展和流行特點存在其獨特性，單一的防控模式和措施并不能滿足不同地區(qū)學(xué)校結(jié)核病的防控需要[21]?！渡虾Ｊ袑W(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2018年版)》[22]中規(guī)定，除進行入學(xué)體檢外，對結(jié)核病高流行地區(qū)集體來滬學(xué)生應(yīng)每年一次進行肺結(jié)核可疑癥狀篩查。本研究顯示，主動開展西部結(jié)核病高發(fā)地區(qū)集體來京學(xué)生的定期胸片檢查工作，能夠盡早發(fā)現(xiàn)學(xué)校肺結(jié)核患者，是預(yù)防和控制結(jié)核病在校園傳播的有效手段。同時，建議繼續(xù)認真落實學(xué)校在學(xué)校結(jié)核病防控工作中的主體責任，完善晨午檢、肺結(jié)核癥狀監(jiān)測和因病缺勤的病因追蹤及登記工作，深入開展健康教育，幫助學(xué)生樹立個人是健康第一責任人的意識。對于潛伏性結(jié)核感染者的學(xué)生開展預(yù)防性治療，可降低肺結(jié)核發(fā)病率，但與未預(yù)防性服藥者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]其可能與樣本量較小，隨訪時間較短有關(guān)，有待于在今后的工作中做進一步研究。