姜麗萍

（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

醫(yī)療器械是醫(yī)療機構提供醫(yī)療護理服務不可或缺的一部分。部分重癥患者由于自主活動及表達能力受限，無法及時反映器械壓迫造成的不適感，易發(fā)生器械相關壓力性損傷［1］。有研究顯示，每使用一種醫(yī)療器械，患者發(fā)生壓力性損傷的風險就會增加2.4倍［2］。2020年，眾多醫(yī)護人員參與到新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作中，長時間佩戴防護用具導致部分工作人員額面部受壓，并出現(xiàn)皮膚損傷等現(xiàn)象。為此，本文基于相關指南分析和文獻回顧，對器械相關壓力性損傷進行綜述，旨在為醫(yī)護人員自身防護提供參考和建議。

1 器械相關壓力性損傷概述

1.1 相關概念 器械相關壓力性損傷（devices related pressure injury,DRPI）是指由于診斷或治療目的使用醫(yī)療器械而導致的皮膚局限性損害，且局部損傷的形態(tài)一般與醫(yī)療器械的形狀一致［3］。 2010 年 Black 等［2］最先提出醫(yī)療器械相關壓力性損傷這一名詞，但并未給出具體定義。2014年，美國壓力性損傷咨詢委員會（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP） 聯(lián)合歐洲壓瘡咨詢委員會（European Pressure Ulcer Advisory Panel,EPUAP）及泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance,PPPIA）發(fā)布了第2版《壓瘡的預防與治療：快速參考指南》。該指南提到醫(yī)療器械導致的相關壓力性損傷，并給出相應防治推薦意見，但未闡釋其明確定義［4］。直至2016年4月，美國壓瘡咨詢委員會 （National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將“壓瘡”更名為“壓力性損傷”，并對其分類和分期重新進行了定義，對醫(yī)療器械相關壓力性損傷（medical devices related pressure injury,MDRPI） 做出了明確解釋［4］。即由于診斷或治療過程中使用相關器械所致，且外觀表現(xiàn)和醫(yī)療器械的樣式或形狀相符的損傷；此種損傷的分類應使用壓力性損傷的分期系統(tǒng)。對壓力性損傷概念的明確闡述，有利于臨床護士對損傷情況進行評估、診斷及處理。2019年，NPIAP新頒布的《壓力性損傷的預防與治療：快速參考指南》（以下簡稱“2019版指南”）中，進一步將“醫(yī)療器械相關壓力性損傷”簡化為“器械相關壓力性損傷”［5］。

1.2 原因及分期 基于Braden和Bergstrom的壓力性損傷病因理論，壓力和組織耐受性是壓力性損傷兩大作用因素［6］。壓力是引起壓力性損傷的主要因素，組織耐受性則反映了皮膚或皮下軟組織承受壓力的能力。2019版指南提出，微環(huán)境對壓力性損傷的發(fā)生有一定作用。因皮膚表面、皮下組織的溫度以及局部皮膚的濕度均可受皮膚與支撐界面間空氣流動的影響，器械的長時間持續(xù)作用可導致局部皮膚組織耐受性下降［7］。有研究顯示，皮膚及軟組織本身對壓力的耐受能力是發(fā)生壓力性損傷的決定性因素［6-7］。Daniel等的研究表明，肌肉損傷在500 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力持續(xù)作用4 h后即可發(fā)生，而皮膚組織損傷在800 mmHg的壓力持續(xù)作用8 h后才出現(xiàn)。即壓力性損傷的發(fā)生與組織對壓力的耐受性有關［5］。另有研究顯示，近29.5%的醫(yī)院獲得性壓力性損傷與醫(yī)療器械的使用有關，且以1期和2期損傷為主，或可出現(xiàn)深部組織損傷［8］。器械相關壓力性損傷也可因長時間使用不同種類的醫(yī)療設備所致，如鼻胃管、夾板、面罩、頸托、心電圖電極片、血液動力學監(jiān)測設備、動靜脈導管等，可發(fā)生于任何與皮膚或黏膜接觸處［8］。DRPI的分期標準與壓力性損傷分期標準一致。

2 器械相關壓力性損傷的評估

2019版指南明確指出，診療行為中應考慮到使用醫(yī)療器械的成人存在壓力性損傷風險，且為強正向推薦，即屬于明確要實施的內(nèi)容［7］。因此DRPI的風險評估至關重要。①評估內(nèi)容：主要包括全身因素與局部因素，尤其需評估壓力性損傷的高危因素，如壓力、摩擦力、剪切力、潮濕度、局部皮膚情況等。②評估要點：對與器械接觸部位的皮膚或黏膜進行評估，重點檢查受壓部位皮膚是否伴有水腫、潮濕等情況，注意局部皮膚有無紅腫、疼痛、有無水泡及破潰發(fā)生。2019版指南的“風險因素評估”部分指出“應考慮潮濕的皮膚和體溫升高對壓力性損傷的潛在影響”，提示評估中應充分考慮局部微環(huán)境的影響［7］。2020年，新冠肺炎疫情期間，一線醫(yī)護人員長時間穿戴透氣性較差且封閉的防護用具，加之工作強度大、出汗較多，容易形成密閉潮濕的環(huán)境，導致皮膚濕度和接觸面皮溫上升，極易發(fā)生DRPI［7］。 ③評估工具：目前尚缺少針對DRPI的風險評估工具。盡管2019版指南明確推薦使用結(jié)構化的評估工具對壓力性損傷風險進行評估［7］，但目前國內(nèi)外廣泛使用的Braden量表、Norton量表及Waterlow量表均非針對DRPI，未涉及器械相關因素（如器械質(zhì)地、使用時間等）的評估，可能導致評估的敏感度和特異性較差。因此，后續(xù)研究可進一步開展臨床調(diào)研，并基于臨床實踐經(jīng)驗和壓力性損傷的發(fā)生機制構建專用于DRPI的風險評估工具，以提高早期風險篩查的準確性和預防的有效性。

3 器械相關壓力性損傷的發(fā)生特征

3.1 DRPI與傳統(tǒng)壓力性損傷的區(qū)別 兩者的危險因素存在較多相似之處，但DRPI發(fā)生的重要因素之一就是器械本身，故需重點評估器械相關因素，包括器械使用時間、質(zhì)地及數(shù)量等［6,8］。2019版指南推薦，評估人員應檢查醫(yī)療器械下和器械周圍的皮膚是否存在壓力相關損傷的跡象，并將評估作為日常護理工作的一部分。多項研究表明：長期使用醫(yī)療器械將增加DRPI的發(fā)生風險［9-10］。疫情防控期間，醫(yī)護人員因特殊要求，需較長時間穿戴防護用具，加之額面部皮膚較薄，且鼻翼、前額、耳后等部位脂肪較少，可加劇局部皮膚受損狀況。此外，醫(yī)療器械的材質(zhì)和屬性也是引起DRPI的重要原因［6］。疫情期間特別是防控初期，由于醫(yī)護人員使用的防護用具（如N95口罩和防護面罩等）質(zhì)地多較硬，無彈性結(jié)構，增大了鼻翼、耳廓等部位皮膚受力點處的機械摩擦力；同時,密閉的防護服透氣性較差，易形成潮濕的環(huán)境等因素協(xié)同作用，增加了壓力性損傷的風險。

3.2 DRPI的發(fā)生年齡及部位特征 一項系統(tǒng)評價顯示，DRPI在兒童患者中的發(fā)生率為12%，在成人患者中的發(fā)生率為14%［1］。同時，DRPI的發(fā)生跟器械與皮膚的接觸部位有關。有研究顯示，近70%的DRPI發(fā)生于頭面部和頸部，而非醫(yī)療器械相關壓力性損傷多發(fā)生于骶尾部，僅8%發(fā)生于頭面部和頸部［5］。Schallom等［11］發(fā)現(xiàn)戴口鼻面罩的患者更易發(fā)生局部皮膚損傷，且有近20%的患者發(fā)生DRPI。 2020年，蔣琦霞等［12］針對新冠肺炎疫情防控期間防護裝備所致皮膚損傷的調(diào)查顯示，2 901名醫(yī)護人員DRPI的發(fā)生率為28.44%，其中 1期、2期、3期及深部組織損傷的發(fā)生率分別為22.75%、3.38%、0.03%和 0.17%；且鼻梁、面頰、耳廓、額頭為DRPI的好發(fā)部位，可能與口罩、護目鏡或防護面罩等長時間壓迫，以及局部潮濕、摩擦力作用等有關。

4 器械相關壓力性損傷的預防及護理

4.1 選擇合適的器械工具 2019版指南推薦，選擇醫(yī)療器械時應考慮以下因素：設備對皮膚組織損傷最小化，選擇尺寸大小及形狀合適的器械，根據(jù)廠商說明書正確使用設備以保證醫(yī)療器械足夠安全。醫(yī)護人員選擇防護裝備時應注意：①選擇尺寸大小合適的護目鏡和防護口罩等，以防因尺寸過小造成過大的壓力或尺寸過大造成脫落等情況。②確認可調(diào)節(jié)防護裝備的松緊度調(diào)至適合佩戴狀態(tài)，以防固定不穩(wěn)或過緊導致皮膚過度受壓。一項針對健康志愿者的研究［13］表明，面罩下皮膚的溫度和濕度值較周圍皮膚偏高；且隨著固定口罩繩帶張力的提升，鼻梁承受的界面壓力也隨之增加，鼻部受壓部位不適感增強。③口罩上的橡膠帶等亦可成為潛在過敏原。對于皮膚易過敏者，應提前閱讀器械相關說明書，了解器械材質(zhì)，并避免使用偽劣產(chǎn)品。

4.2 預防性合理使用敷料 預防性使用敷料可對局部皮膚起到保護和緩沖作用，能有效減少DRPI的發(fā)生［14-15］。 Black 等［16］認為在器械與接觸皮膚之間預防性使用敷料可使局部壓力再分布，有利于控制皮膚潮濕情況，保持局部皮膚適宜的微環(huán)境，從而達到預防皮膚損傷的效果。2014年第2版指南中已提出考慮使用預防性敷料來預防醫(yī)療器械相關性壓瘡，且證據(jù)等級較強，為B級推薦［4］。目前臨床用于壓力性損傷防治的敷料主要有泡沫敷料、透明薄膜敷料及水膠體敷料等，但尚缺乏足夠證據(jù)說明何種類型的敷料應對壓力性損傷更為有效?；谝延械奈墨I報道和臨床實踐，泡沫敷料和水膠體敷料被較多應用于DRPI的預防［15,17-18］。①泡沫敷料。泡沫敷料較柔軟，可塑性強，有較好的順應性，自粘性好，與皮膚貼合牢固，使用過程中不易掉落，并可通過減少摩擦力及重新分布壓力達到預防壓力性損傷的效果。研究顯示，與未預防性使用敷料的對照組相比，柔軟的泡沫敷料可降低兒童氣管切開部位DRPI的發(fā)生率（從 11.8%降至 0）［15］。 劉曉新等［19］發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的預防方法，使用聚酯泡沫敷料保護損傷易發(fā)生部位，可有效控制骨科醫(yī)療器械下方皮膚壓力性損傷的發(fā)生。醫(yī)護人員在疫情防控期間也可考慮使用超薄型泡沫敷料預防DRPI，并依據(jù)受壓部位的大小、形狀對敷料進行裁剪。②水膠體敷料。水膠體敷料主要由粘性材料、親水性膠體和人造彈性體等材料構成，防水透氣，具有一定彈性和吸收作用；同時可保證敷料的自粘性，降低界面壓力、減少器械對局部皮膚的摩擦力。但大量出汗或油脂較多時，水膠體敷料黏性會下降。因此，在粘貼敷料之前需擦干局部皮膚［20］。③兩種敷料效果比較。Weng等［18］將不同類型的敷料應用于使用無創(chuàng)正壓機械通氣面罩的患者，比較面罩下受壓皮膚壓力性損傷的發(fā)生率及出現(xiàn)時間。其結(jié)果顯示，未使用敷料組、使用薄膜敷料組及使用水膠體敷料組患者的DRPI發(fā)生率分別為96.7%、53.3%和40.0%；且各組DRPI的形成時間有所不同，未使用敷料組DRPI平均發(fā)生時間最短，為1 111 min，而水膠體敷料組DRPI平均發(fā)生時間最長，為3 272 min；并得出“水膠體敷料對于無創(chuàng)正壓通氣面罩皮膚壓力性損傷的預防作用優(yōu)于薄膜敷料”的結(jié)論［18］。另一篇Meta分析顯示，泡沫敷料與水膠體敷料在壓力性損傷的治愈率方面并無顯著差異，但泡沫敷料能更有效預防壓力性損傷的發(fā)生［21］。但由于該篇Meta分析納入的文獻數(shù)量和質(zhì)量均有限，因此相關結(jié)果仍有待進一步探討。另有研究表明，水膠體敷料和泡沫敷料均能有效降低無創(chuàng)正壓機械通氣患者DRPI的發(fā)生率［22］。基于此可認為，在預防DRPI發(fā)生方面，泡沫敷料和水膠體敷料較其他類型的敷料更具優(yōu)勢。但關于這兩種敷料效果比較，目前仍缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)。

4.3 保持局部皮膚清潔與濕潤 2014版指南及已有的證據(jù)均明確指出，應保持與醫(yī)療器械接觸部位皮膚的清潔及適度濕潤，器械下出現(xiàn)的潮濕環(huán)境可使局部皮膚完整性發(fā)生改變，產(chǎn)生刺激性皮炎及壓力性損傷等［4,17,23］。醫(yī)護人員在穿戴防護服的準備階段，可先做好皮膚清潔，清除局部皮膚多余的汗?jié)n和油脂，確保在皮膚清潔的狀況下使用敷料。研究表明，對接受經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣的患兒，使用液體敷料涂抹于鼻塞固定處，并待形成保護膜后再固定鼻塞，可降低鼻周皮膚損傷的概率［24］。因此，建議醫(yī)護人員在佩戴防護用具前可先使用液體敷料涂抹于皮膚易受壓處，待干至形成皮膚保護膜后，再將裁剪成適合形狀的超薄型泡沫敷料或水膠體敷料貼于頭面部相應位置，并按照防護用具的穿戴流程正確穿戴。

4.4 盡量減少器械使用及壓迫時間 2019版指南首次提出，在對新生兒（B級推薦）、兒童和成年人進行氧療時，在保障安全的情況下，建議采用面罩和鼻塞交替給氧的方式以降低鼻、面部壓力性損傷程度。對于脊髓損傷的患者，在咨詢專業(yè)醫(yī)療人員后，應盡快用堅硬的頸托代替可脫卸的頸托，并根據(jù)臨床情況盡快移除頸托（C級推薦）［25］。醫(yī)護人員使用相關防護裝備時也需通過集中實施操作、合理安排輪班等措施定時解除壓力，避免局部皮膚長時間受壓。

5 小結(jié)

DRPI的發(fā)生及防護越來越受到醫(yī)護工作者重視。本文結(jié)合相關指南推薦和文獻回顧，從DRPI的概念、評估、發(fā)生特征及防護等方面進行闡述，以期為提升醫(yī)護人員自身防護提供參考。

致謝：感謝本人的研究生史桂蓉在資料收集整理階段付出的努力！