李 帆

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院血液內(nèi)科，陜西 西安 710032）

引 言

復(fù)發(fā)/難治性急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）患者在接受標(biāo)準(zhǔn)化療后會出現(xiàn)預(yù)后不良。復(fù)發(fā)后31%-42%的成人B細(xì)胞前體（BCP）急性淋巴細(xì)胞白血病首次通過化學(xué)療法達(dá)搶救治療到完全血液學(xué)緩解[1-7]，第二次搶救治療達(dá)到了18%-25%[1,2,8]，在第三次及晚期的搶救中達(dá)到了11%[1]。B細(xì)胞前體急性淋巴細(xì)胞白血病患者的在第一次、第二次和第三次或晚期的化療治療搶救的年存活率分別為26%，18%和15%。

1 材料與方法

1.1 患者被隨機(jī)分成2：1兩組，接受貼有公開標(biāo)簽的博納吐單抗化療或者標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)化療，按年齡分層（＜35歲對≥35歲），之前是否有搶救（是或否），是否進(jìn)行了異基因造血干細(xì)胞移植（是或否）。準(zhǔn)備隨機(jī)時間表，由研究站點(diǎn)使用交互式語音響應(yīng)系統(tǒng)具體實(shí)施。經(jīng)過兩個周期的感應(yīng)治療，緩解期的患者（≤5%的骨髓胚細(xì)胞）最多可以接受三個周期的鞏固治療和四個周期的維持治療。

1.2 統(tǒng)計分析

療效分析對象指隨機(jī)分組的患者（意向性治療人群）。安全性分析包括至少接受一次治療的病人（受治療人群）。通過分層雙側(cè)比較緩解率采用科克倫-曼特爾-海恩澤爾模型測試。生存率采用Kaplan-Meier法估算，并且治療組采用雙側(cè)分層對數(shù)秩檢驗(yàn)比較。治療效果用95%置信區(qū)間的危險比表示，對分層使用Cox回歸模型評估。

針對每個接受研究治療的患者第一次搶救治療或者第二次及以后的搶救的分析單獨(dú)管理。由于初步分析中觀察到的挽救隨機(jī)分層變量[14]與之前研究者報告的挽救療法數(shù)據(jù)之間存在差異，由三位對試驗(yàn)有深入了解的醫(yī)學(xué)專家小組對先前的挽救方案數(shù)量進(jìn)行了裁決評定。兩位專家回顧參與研究的患者的治療和疾病史，第三位專家調(diào)和其他兩位之間的任何差異。在博納吐單抗治療組中，研究者報告的隨機(jī)分組分層結(jié)果與裁決人報告的結(jié)果之間的總體一致性為89%（6%第一次挽救治療，被裁定為第二次或以后挽救治療；5%第二次或以后的挽救治療，判定第一次挽救的補(bǔ)救治療），化療組為90%（化療組中2%分類為第一次搶救治療，被裁定為第二次或以后搶救治療；8%劃分為第二次或以后搶救治療，裁定為第一次搶救補(bǔ)救治療）。結(jié)論根據(jù)專家對預(yù)先救助治療方案的判斷得出。

2 結(jié) 果

在第一次和第二次或以后搶救治療中，博納吐單抗治療組和化療組患者統(tǒng)計特征和基線特征是平衡的（表1）。第二次或以后搶救治療的患者比較年輕，更可能是男性，與首次搶救患者相比，東方合作腫瘤小組的工作狀態(tài)評分大于0，患有頑固性疾病，并且以前接受過同種異體造血干細(xì)胞移植的患者。首次搶救治療后，在博納吐單抗治療組和化療組中對異種造血干細(xì)胞移植的患者比例相似（表2），總體而言（28.8%對30.2%；P≤0.89）和連續(xù)血液學(xué)緩解（CR/ CRh/CRi）而無隨后的抗白血病治療（15.4%對17.5%；P=0.71）。在首次搶救中，在研究前和研究中的治療，博納吐單抗治療組的3.8%患者和化療組的4.8%患者接受了異基因造血干細(xì)胞移植。

在第二次或更多次搶救治療之后，在博納吐單抗治療組和化療組中，接受異體造血干細(xì)胞移植的患者比例大致相同（21.0%對18.3%；P=0.64）（表2），并且更多的患者接受了博納吐單抗治療組持續(xù)的血液學(xué)緩解而非化療，并且沒有隨后的抗白血病治療（13.2%對 1.4%；P=0.004）。在第二次或以后的搶救治療中，博納吐單抗治療組6.3%患者和化療組8.5%的患者研究前和研究中分別進(jìn)行了異基因造血干細(xì)胞移植。

總體存活率 異基因造血干細(xì)胞移植首次挽救治療，博納吐單抗治療組的中位總生存期為9.6個月（95%CI，7.0-15.6個月）和化療組4.5個月（95%CI，3.7-6.4個月），危險比為0.49（95%CI，0.31-0.78；P=0.002）。異基因造血干細(xì)胞移植第二次或更晚挽救治療，博納吐單抗治療組的中位總生存期為4.7個月（95%CI，3.2-7.1個月）和化療組2.9個月（95%CI，2.1-4個月），危險比為0.71（95%CI，0.49-1.02；P=0.065）。

3 討 論

在國際上隨機(jī)的3期TOWER研究指出，與成人陰性（Ph-）B-細(xì)胞前體急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā)或至少一次治療無效的化療相比，博納吐單抗治療可獲得更高的血液學(xué)完全緩解率和更長的總生存率[14]。通過挽救治療方案對TOWER研究進(jìn)行亞組分析，在第一次挽救治療和第二次或更晚的挽救治療中博納吐單抗治療組患者，完全血液學(xué)緩解和總生存率等均優(yōu)于化療組。