陶丹，李佳其，卿慧玲

(湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

自 2019年12月以來，武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因的肺炎，并迅速在各地引起流行，2020年2月7日，我國將這種新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎”。國家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截止5月15日24時，中國累計確診患者84478例，累計治愈79668例，國外累積確診4569295例，累積治愈1691830例。治愈的患者雖然疾病成功治療，身體功能和運動能力卻大不如前，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。通過六分鐘步行試驗對患者進行肺功能評估，制定以運動處方為核心的肺康復(fù)方案，對改善患者的不適癥狀及運動能力起著重要的作用。

1 六分鐘步行試驗

1.1 肺功能檢查交叉感染防護工作

1.1.1 傳統(tǒng)肺功能檢查

操作具有一定特殊性，它需要采集患者的呼出氣體的容積和流量，容易引起交叉感染，當(dāng)前疫情防控重要階段，建議暫緩肺功能檢查[1]。六分鐘步行試驗不需要脫口罩用力吸氣呼氣，可以很好的避免飛沫傳播和接觸傳播，防止交叉感染。

1.1.2 六分鐘步行試驗防止交叉感染的具體措施

室內(nèi)開窗通風(fēng)，保持空氣流通。儀器表面、地面可以通過紫外線照射、有效氯濃度或75%乙醇的噴灑和擦拭等方式，有效滅活病原體[1]。醫(yī)務(wù)人員接觸病人時應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，檢查過程中病人必須佩戴口罩。在接觸患者之前、清潔無菌操作之前、暴露患者體液風(fēng)險之后、接觸患者之后、接觸患者周圍環(huán)境之后，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該立即按《照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求執(zhí)行手衛(wèi)生[2]。檢查患者必須佩戴口罩并且患者之間至少間隔1m。每次使用設(shè)備后都必須嚴(yán)格按照要求消毒。

1.2 六分鐘步行試驗

1.2.1 6分鐘步行試驗是測試患者在6分鐘內(nèi)以能承受的最快速度行走的距離,同時在運動前后做血壓、血氧飽和度記錄，查看運動前后變化等。六分鐘步行試驗其臨床應(yīng)用價值在于通過簡單、輕松的運動方式對受試者的亞極量運動能力進行分層[3]，用于心肺功能評估、治療效果評估、運動能力評估、預(yù)測疾病預(yù)后。

1.2.2 我院使用沃克6分鐘步行監(jiān)測分析系統(tǒng)簡稱“沃克6分鐘”，是一款智能一體化的6分鐘步行試驗監(jiān)測分析系統(tǒng)，不需要計數(shù)器、定時器、記錄表，可獲取患者整個運動過程的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、步數(shù)，數(shù)據(jù)變化趨勢分析，呼吸疲勞量級對比，可有效評估患者的運動能力，根據(jù)患者測量的各項指標(biāo)及患者的呼吸疲勞程度，自動提供建議運動處方。適用于心肺康復(fù)治療中的心肺功能評估。

1.2.3 操作方法及注意事項

選擇在平坦、硬直的走廊，長度為大于或等于30m ，起點及折返處有醒目的標(biāo)志，測試前向患者講解檢查方法和要求，測量其靜息狀態(tài)下血氧飽度、血壓、脈搏，患者穿著舒適的衣服和鞋，以自己能承受的最快速度行走，從起點走向折返處并來回往返，測試過程中應(yīng)給予患者鼓勵，測試結(jié)束前15s 提示患者。如中途累了，可靠墻休息片刻，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)行走至6min 結(jié)束。如果患者提前終止了測試，應(yīng)記錄下停止的時間、停止地點、停止原因、步行距離。測試結(jié)束后，問詢患者當(dāng)前身體呼吸和疲勞狀態(tài)，選擇對應(yīng)Brog量表，并生成報告。進入報告頁，根據(jù)患者評估情況，指導(dǎo)運動處方?；颊邫z查前2h內(nèi)不要做任何運動，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)備好急救藥品及設(shè)備，具備急救能力。

2 肺康復(fù)(PR)

2.1 肺康復(fù)是為改善患者心理和身體狀況，促進病人長期堅持增進健康行為，通過對病人進行全面評估，為病人制定的具有針對性的綜合性干預(yù)治療方案。目前臨床醫(yī)護人員還無法通過肺康復(fù)徹底治愈疾病，但能通過肺康復(fù)的各種方法和措施改善病人生活質(zhì)量，這對于不可逆或慢性肺疾病和呼吸系統(tǒng)疾病病人來說意義重大[4]?；颊呖祻?fù)治療主要包括心理處方，藥物處方，運動處方以及營養(yǎng)處方等[5]。運動訓(xùn)練被認為是肺康復(fù)計劃的基石,在肺康復(fù)中至關(guān)重要[6]。肺康復(fù)可以以改善運動耐量，預(yù)防肌肉骨骼功能退化,降低運動心率，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。

2.2 根據(jù)COVID-19 感染患者的病情及身體素質(zhì)制定科學(xué)有效的肺康復(fù)策略,在避免病毒交叉感染的前提下,合理進行肺康復(fù)運動訓(xùn)練,可以短期內(nèi)有效提高肺通氣效率、增加肺活量,改善氧合,減少呼吸做功,緩解呼吸困難,促進氣道分泌物的清除,改善預(yù)后[7]?？祻?fù)過程中，對患者進行科學(xué)的評估，為患者制定合理的藥物、運動、心理、飲食等干預(yù)方案，才能獲得滿意的康復(fù)效果[8]。康復(fù)目標(biāo)：以改善肺功能為主、循序漸進的提高體能、重建健康心理及生活方式[9]。

3 運動處方

為患者制定良好的運動處方，是進行科學(xué)、安全、有效的肺康復(fù)的有力保證 。

3.1 運動處方的概念

運動作為防治疾病的一味“藥”，正迅速被越來越多的醫(yī)生所認可，并走進了大眾的日常生活。運動既然是“藥”，就不該是“多多益善”，而應(yīng)該是“量體裁衣”、個性化定制，也因此需要處方[10]。運動處方的完整概念是：康復(fù)師或者體療師，根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果(包括運動試驗和體力測驗)，結(jié)合其心肺功能、體力、健康狀況，用處方的形式規(guī)定運動種類、運動時間、運動頻率、運動強度，并提出運動中的注意事項。

3.2 運動處方的內(nèi)容

美國運動醫(yī)學(xué)會所編著的《ACSM運動測試與處方指南》(ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription，是運動處方文獻的權(quán)威。運動處方的內(nèi)容包括：運動方式、運動強度、運動持續(xù)時間、運動頻率及運動中的注意事項[11]。制訂運動處方時，首先應(yīng)對患者的心肺功能及整體的技能水平進行科學(xué)細致的評估，明確患者是否具有禁忌證和相應(yīng)的危險等級，根據(jù)評估的情況制訂科學(xué)合理的運動方式，保證運動安全有效[12]。

3.3 運動處方的制定

我院主要依據(jù)患者身體狀況和六分鐘步行試驗結(jié)果制度運動處方的方式、時間、強度。行六分鐘步行試驗，對患者的心肺功能予以客觀量化評估，評估患者是否具有運動禁忌證和相應(yīng)的危險等級，進而擬訂個體化運動處方，確保運動安全有效。在運動處方的落實中，應(yīng)保證患者能接受到足夠運動強度的干預(yù)訓(xùn)練[13]。有氧運動是由全身大肌群參與的周期性、動力性活動，它主要是使心、肺得到有效的刺激，從而提高心、肺功能[14]。運動處方以循序漸進的有氧運動為主，逐步恢復(fù)至發(fā)病前的運動能力水平。有氧運動主要采用中低強度，大肌群周期性運動形式，如走路、游泳、騎自行車、爬樓梯、太極劍和太極拳等，可隨時隨地進行，應(yīng)用范圍廣，安全系數(shù)大[12]。針對一般人或正常成年人，AHA 和ACSM 指南建議運動量為：每周進行5 日、每日至少30 分鐘的中等強度有氧運動[14]。

3.4 我院新冠肺康復(fù)患者主要運動處方

針對不同類型的患者，根據(jù)患者的心肺功能、心理狀態(tài)、體能等，因人而異，分類指導(dǎo)[15]。

3.4.1 步行、快走、慢跑和游泳等，從低強度開始，循序漸進地提高強度和時長，每周3～5次，每次時間30min以上，持續(xù)6～12周[16]。

3.4.2 八段錦

八段錦不僅可作為普通民眾的健身方法，還是大部分患者的運動處方。在部分醫(yī)院，健身氣功八段錦已被用作幫助患者治療和康復(fù)運動處方[17]。每天1到2次，每次10～15min，按照個人狀況，以能承受為宜。

3.4.3 六字訣呼吸操

六字訣呼吸操融合了縮唇呼吸、腹式呼吸以及肢體運動，圍繞“噓、呵、呼、咽、吹、嘻”六字發(fā)音進行呼吸訓(xùn)練，分別影響到人體的三焦和五臟[18]。通過對四肢肌肉和呼吸肌進行鍛煉，能夠改善患者運動耐力和呼吸功能。每個字練習(xí)6s，重復(fù)6次，每天1到2組，或者根據(jù)患者具體情況調(diào)整。

3.4.4 太極拳

太極拳動作緩慢、平穩(wěn)，呼吸與動作相互配合，運動強度也不大，對患者肌肉和呼吸都可以起到鍛煉作用，可早晚各練習(xí)一次，切不可過勞。

3.4.5 肺康復(fù)操包括三部分，準(zhǔn)備部分：原地提膝摸腳、原地左右轉(zhuǎn)腰，訓(xùn)練部分：呼吸操(調(diào)氣、練氣、采氣、養(yǎng)氣)、上舉蹲起，結(jié)束部分：上肢拉伸、下肢拉伸、站樁。配合縮唇呼吸和腹式呼吸，每次30分鐘，每天1到2次?？梢愿鶕?jù)自己體力分次進行。

3.4.6 乏力及及其他需要臥床的重癥患者，肺康復(fù)策略以呼吸訓(xùn)練和四肢訓(xùn)練為主[19]。四肢訓(xùn)練主要包括上肢和下肢的屈曲、伸展、抬高等。

3.5 運動的注意事項

3.5.1 對于容易疲勞的患者可采取間歇運動形式進行,對于合并有基礎(chǔ)疾病和明顯遺留功能障礙的患者應(yīng)充分考慮其功能障礙特點及危險因素，制定個人化的運動方案[16]。對于一些人來說,單次30分鐘訓(xùn)練是不可實現(xiàn)的,因此應(yīng)建議較短的訓(xùn)練以累積30分鐘，讓病人盡量運動較長時間,最后的目標(biāo)是連續(xù)活動30分鐘[14]。

3.5.2 新冠肺炎恢復(fù)期患者在使用傳統(tǒng)功法及其他方法調(diào)理時應(yīng)注意運動強度以微汗為宜，應(yīng)避免運動量過大、動作速度過快，注意動作的連貫性和穩(wěn)定性。遵循“循序漸進”原則，防止過度鍛煉導(dǎo)致“勞復(fù)”[20]。使患者逐步適應(yīng)從小至大的運動強度，并隨時根據(jù)患者情況變化進行調(diào)整。

3.5.3 研究表明，心率達到靶心率的狀態(tài)，持續(xù)15～20min才能有效改善患者的心肺功能及關(guān)節(jié)、肌肉狀態(tài)[21]。運動時的靶心率=(170-年齡)～(180-年齡)，運動時易佩戴運動手環(huán)，當(dāng)心率超過靶心率時，就應(yīng)該適當(dāng)放慢速度和減小運動強度。

3.5.4 在運動過程中，患者應(yīng)用Borg氣促和疲勞評分表進行自評，疲勞程度應(yīng)控制在3分以內(nèi)。并用指脈氧夾進行血氧監(jiān)測，血氧不低于93%即可[22]。根據(jù)自身情況調(diào)整運動處方。肺康復(fù)既要充分進行康復(fù)訓(xùn)練又要確保患者安全，保障個體化康復(fù)措施落實，才能避免相關(guān)不良事件的發(fā)生，以達到快速康復(fù)目的[23]。出現(xiàn)以下情況時建議終止活動：自覺心悸；出現(xiàn)大汗、疼痛或疲勞等不適[24]。

4 結(jié)語

六分鐘步行試驗可以反映病人的運動耐力和心肺功能，根據(jù)患者檢查結(jié)果，制定個體化運動康復(fù)處方，患者的效果顯著依從性高，改善了患者心肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量，有利于新冠肺康復(fù)期患者逐步恢復(fù)參與社會活動的能力，值得推廣使用。但目前治愈患者的康復(fù)主要是患者自己居家進行，醫(yī)護人員定期通過微信和電話隨訪，很多患者執(zhí)行效果和力度不理想。在大數(shù)據(jù)時代，需要建立完善的隨訪系統(tǒng)，通過醫(yī)生、患者和數(shù)據(jù)一體的溝通平臺，根據(jù)患者實際情況隨時調(diào)整運動處方，才能更好的提高肺康復(fù)效果。雖然運動處方為肺康復(fù)的重要組成部分，但仍然不能替代藥物處方及營養(yǎng)處方等措施。