盧紅梅，戴傳勇，覃清霞，龐婷，李泰球，何歡

(廣西農(nóng)業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣西 南寧)

0 引言

藥理學(xué)是研究藥物與機(jī)體間相互作用及作用規(guī)律的一門學(xué)科，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，更是藥學(xué)與醫(yī)學(xué)的“紐帶”學(xué)科，學(xué)好藥理學(xué)可為臨床防治疾病、合理用藥提供理論知識(shí)和科學(xué)的思維方法[1]。而CBL(case based learning)教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)[2]。為了更好的讓學(xué)生鞏固理論知識(shí)，提高學(xué)生理論聯(lián)系臨床實(shí)際能力，本文采用了CBL教學(xué)法，探討其在藥理學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的組織、實(shí)施及效果評(píng)價(jià)。

1 CBL實(shí)施過(guò)程

1.1 課前準(zhǔn)備

1.1.1 建立討論小組

選擇右江民族醫(yī)學(xué)院2016級(jí)藥學(xué)本科專業(yè)共55名學(xué)生，按學(xué)生學(xué)號(hào)順序，將學(xué)生分成6個(gè)小組，學(xué)生也可自由組合分組。

1.1.2 病例選取

病例的選擇以臨床常見(jiàn)病、高發(fā)病、典型病為主，列出患者的病史摘要、診斷及藥物治療。例如病例之一是高血壓伴心力衰竭患者的藥物治療。如下：

病史摘要：患者，男，75歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓升高30余年，胸悶、喘憋2年，加重1個(gè)月”入院?；颊哂?0年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，測(cè)血壓170/110mmHg，平日未監(jiān)測(cè)血壓，未予診治。近5年患者監(jiān)測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)較大，最高達(dá)210/120mmHg，曾先后間斷應(yīng)用復(fù)方降壓片、卡托普利、硝苯地平緩釋片等藥物控制血壓，血壓控制在160/90mmHg左右。2年前患者經(jīng)常于活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、憋喘，休息后上述癥狀可在20分鐘左右緩解，未作系統(tǒng)診治。近1個(gè)月患者自覺(jué)上述癥狀逐漸加重，輕微活動(dòng)也可引起上述癥狀，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，伴雙下肢水腫。患者發(fā)現(xiàn)心房纖顫病史1年余，未治療。查體：BP150/80mmHg，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕性啰音。心率78次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部、主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。雙下肢水腫基本消失?；?yàn)結(jié)果示：血BNP360pg/mL；血肌酐158mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白(+)；6分鐘步行試驗(yàn)：400m；心電圖：房顫心律，心室率82次/分；左心室面高電壓。超聲心動(dòng)圖：右心房、左心房、左心室大，二尖瓣、三尖瓣反流(中度)，主動(dòng)脈瓣反流，EF為45% 。

診斷：原發(fā)性高血壓(3級(jí)，極高危)、心律失常永久性心房顫動(dòng)、心功能III級(jí)。

藥物治療：患者入院后給予強(qiáng)心、利尿改善心功能，抗凝防治栓塞并發(fā)癥，降壓及改善心室重構(gòu)等綜合治療。方案為：呋塞米注射液，20mg，1次/日，靜脈滴注，入院第1日～第6日；呋噻米片，20mg，1次/日，口服，入院第7日～出院；地高辛片，0.125mg，1次/日，口服，入院第1日～出院；華法林鈉片，2.5mg，1次/日，口服，入院第1日～出院；螺內(nèi)酯片，20mg，1次/日，口服，入院第1日～出院；馬來(lái)酸依那普利片，入院第1日為5mg，入院第2日～第4日改為20mg，1次/日，口服；酒石酸美托洛爾片，6.25mg，兩次/日，口服，入院第1日～第6日，入院第7日～出院改為23.75mg，1次/日。

1.1.3 綜合教師和學(xué)生的問(wèn)題

將準(zhǔn)備好的病例資料分別發(fā)給各組學(xué)生，并討論和提出問(wèn)題。綜合教師和學(xué)生提出的問(wèn)題，如對(duì)上述病例的問(wèn)題有：①該患者使用抗凝血藥的原因是什么？在治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)華法林的作用？②該患者在治療過(guò)程中使用了地高辛，如何監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)？③該患者在治療過(guò)程中哪些藥物可影響血鉀濃度？各自機(jī)制是什么？如何監(jiān)測(cè)？

1.1.4 學(xué)生協(xié)作、討論及制作PPT

各小組成員團(tuán)結(jié)協(xié)作，查找相關(guān)文獻(xiàn)和資料，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論和探討，把病例內(nèi)容及答案制作成PPT。

1.2 課上實(shí)施過(guò)程

主要包括分組匯報(bào)，同組補(bǔ)充，學(xué)生點(diǎn)評(píng)和互評(píng)分，集體討論和教師補(bǔ)充及講解。每小組推選出一位代表，進(jìn)行匯報(bào)，先簡(jiǎn)單介紹本組的病例情況，后再分別匯報(bào)各問(wèn)題的答案。各組代表匯報(bào)完后，同組學(xué)生補(bǔ)充，全班學(xué)生自由參與討論、點(diǎn)評(píng)、提出問(wèn)題或建議，并對(duì)其他組學(xué)生的匯報(bào)等情況進(jìn)行評(píng)分。教師及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)、補(bǔ)充、點(diǎn)評(píng)及歸納總結(jié)，適當(dāng)進(jìn)行講解，特別是對(duì)一些學(xué)生需重點(diǎn)掌握或難以理解的內(nèi)容。整個(gè)過(guò)程可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，使學(xué)生充分參與討論，有兼顧也有重點(diǎn)。教師的及時(shí)補(bǔ)充講解，幫助學(xué)生掌握與病例相關(guān)的內(nèi)容和知識(shí)點(diǎn)，提高學(xué)習(xí)效果。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

課后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷表，了解學(xué)生對(duì) CBL 教學(xué)法開(kāi)展的情況和態(tài)度。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括11項(xiàng)：調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣和積極性、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)際能力、提高學(xué)習(xí)效率、提高查閱文獻(xiàn)能力、提高PPT制作及多媒體利用能力、提高語(yǔ)言表達(dá)能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、活躍課堂氣氛、增進(jìn)師生關(guān)系、培養(yǎng)綜合素質(zhì)。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)

平均91.41分，成績(jī)良好。

2.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為 CBL 教學(xué)法在調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和積極性、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)際能力、提高學(xué)習(xí)效率、提高查閱文獻(xiàn)能力、提高PPT制作及多媒體利用能力、提高語(yǔ)言表達(dá)能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、活躍課堂氣氛、增進(jìn)師生關(guān)系、培養(yǎng)綜合素質(zhì)等方面有較好的作用，只有少數(shù)學(xué)生認(rèn)為教學(xué)效果不好或一般。96.36%學(xué)生對(duì)CBL教學(xué)的開(kāi)展表示支持，少數(shù)學(xué)生表示一般支持，沒(méi)有學(xué)生表示不支持。

2.3 效果分析

從學(xué)生的匯報(bào)情況、考核成績(jī)、教學(xué)效果評(píng)價(jià)等結(jié)果可以看出，CBL 教學(xué)法應(yīng)用于藥理學(xué)實(shí)踐課教學(xué)，取得了良好的教學(xué)成績(jī)和效果。

2.3.1 鞏固學(xué)生的理論知識(shí)的同時(shí)，提高學(xué)生的理論聯(lián)系臨床實(shí)際能力

病例均較典型，比如高血壓伴心力衰竭患者，可靈活地讓學(xué)生聯(lián)系《臨床醫(yī)學(xué)概論》學(xué)到過(guò)的原發(fā)性高血壓、心律失常及心力衰竭等常見(jiàn)高發(fā)疾病的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)等相關(guān)知識(shí)，聯(lián)系《藥理學(xué)》理論課上學(xué)過(guò)的有關(guān)重要藥物，比如呋塞米、華法林、依那普利及美托洛爾的藥理作用、機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。在病例中鞏固學(xué)生的理論知識(shí)，同時(shí)也掌握藥物如何應(yīng)用于實(shí)際的臨床病例。

2.3.2 提高學(xué)生綜合素養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力

課前學(xué)生自行分組、分工安排、查閱文獻(xiàn)和資料、對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論和探討、制作PPT等環(huán)節(jié)充分發(fā)揮學(xué)生的組織、協(xié)調(diào)及協(xié)作能力；課上的匯報(bào)、同組補(bǔ)充、學(xué)生點(diǎn)評(píng)和互評(píng)分、集體討論等，給學(xué)生更多表現(xiàn)自我的機(jī)會(huì)，鍛煉膽量，提高語(yǔ)言表達(dá)能力，活躍課堂氣氛，增進(jìn)師生關(guān)系；整個(gè)CBL實(shí)施過(guò)程有利于提高學(xué)生綜合素養(yǎng)，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考和分析解決問(wèn)題的能力。

2.3.3 促進(jìn)教師的自我提高

高素質(zhì)的教師是高質(zhì)量教學(xué)的保障，因此CBL教學(xué)法對(duì)教師的綜合能力也提出了更高的要求。教師需具備過(guò)硬而全面的理論知識(shí)，和較強(qiáng)的組織、引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生的能力，還需對(duì)臨床藥學(xué)工作有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。教師需提前做好充分的合理的規(guī)劃，積極地準(zhǔn)確地引領(lǐng)學(xué)生針對(duì)臨床病例的進(jìn)行討論和總結(jié)。教師自身素質(zhì)提高是教學(xué)質(zhì)量的根本保證[3]。CBL教學(xué)法也促進(jìn)教師的自我提高。

2.4 存在問(wèn)題

CBL總體教學(xué)效果較良好，但在實(shí)施過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些學(xué)生學(xué)習(xí)效果不大理想，未達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的。分析原因如下。

2.4.1 學(xué)生方面

CBL教學(xué)對(duì)于學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的要求較高，需學(xué)生掌握良好的基礎(chǔ)知識(shí)，要投入一定的精力與時(shí)間去準(zhǔn)備和查閱資料，發(fā)揮好團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，否則將直接影響CBL教學(xué)實(shí)施開(kāi)展的效果。而學(xué)生普遍習(xí)慣了“填鴨式灌輸”傳統(tǒng)教學(xué)模式，因此主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)不夠強(qiáng)；學(xué)生由于課程多，學(xué)習(xí)任務(wù)較重，準(zhǔn)備的時(shí)間不夠充分，PPT的制作效果欠佳，課上對(duì)于一些問(wèn)題的討論參與度不夠；學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還不能很好地將課本所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)際很好地結(jié)合。

2.4.2 教師方面

CBL教學(xué)不但要求教師要有過(guò)硬基礎(chǔ)及專業(yè)知識(shí)，還要求有良好的教學(xué)技能及課堂組織駕馭能力。帶教老師如未準(zhǔn)備到位或知識(shí)儲(chǔ)備不夠，較難靈活地引導(dǎo)學(xué)生去思考和分析問(wèn)題，也難活躍起整個(gè)課堂的氣氛。

3 總結(jié)

總之，CBL 教學(xué)法是一種具有實(shí)踐性、針對(duì)性、研究性、啟發(fā)性和時(shí)效性的教學(xué)方法，打破傳統(tǒng)“以教為主”的教學(xué)模式。CBL模式的優(yōu)勢(shì)在于鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣；有利于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)的整合，并將理論知識(shí)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)換；有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高探索問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力；有利于提高學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力；增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和競(jìng)爭(zhēng)的意識(shí)[4-5]。我們初步將CBL模式融入藥理學(xué)實(shí)踐課的教學(xué)中，取得較好的教學(xué)效果，96.36%學(xué)生表示支持，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。