劉學(xué)真

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第9 7 0醫(yī)院，山東 威海）

0 引言

肝動脈化療栓塞術(shù)是在不切除癌變組織情況下治療肝細(xì)胞肝癌最有效的方法之一，具體表現(xiàn)為將導(dǎo)管插入到腫瘤供血靶動脈中，注入一定量栓塞劑，達(dá)到閉塞靶動脈的作用，間接、直接導(dǎo)致癌變組織細(xì)胞壞死，同步使用藥物可起到治療癌癥的作用。時至今日，肝動脈化療栓塞術(shù)已經(jīng)應(yīng)用了數(shù)十年，國內(nèi)外臨床上肝動脈化療栓塞術(shù)的應(yīng)用都較為成熟，而肝動脈化療栓塞術(shù)穿刺部位有效止血卻是近幾年醫(yī)療工作者較為關(guān)注的問題。為給臨床治療提供可靠參考，現(xiàn)立足于已有的研究成果，對肝動脈化療栓塞術(shù)股動脈穿刺部位加壓止血相關(guān)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行綜述，具體如下。

1 肝動脈化療栓塞術(shù)股動脈穿刺部位加壓材料選擇相關(guān)研究

1.1 加壓固定材料

寬膠布是臨床上肝動脈化療栓塞術(shù)股動脈穿刺部位選擇的主要加壓材料之一，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，寬膠布包扎因長時間的粘貼，會對皮膚微循環(huán)、透氣等形成影響，揭開寬膠布時，患者需要改變體位，因粘結(jié)作用，可能導(dǎo)致表層皮膚受損，或引發(fā)紅腫、刺癢等癥狀。部分醫(yī)院采用普通繃帶進(jìn)行加壓固定，普通繃帶多為棉織品，透氣性良好，相較于寬膠布，患者在活動、挪動過程中不會拉扯皮膚，揭開時也不會導(dǎo)致?lián)p傷、紅腫、刺癢，但普通繃帶在加壓過程中容易出現(xiàn)位移的情況，且不能夠任意調(diào)整加壓程度，易導(dǎo)致皮下出血。

在普通繃帶基礎(chǔ)上，國內(nèi)又開始應(yīng)用棉質(zhì)、粘貼式的彈性繃帶，粘貼式的彈性繃帶和皮膚貼合更為密切，止血效果更好，但有少數(shù)過敏案例。棉質(zhì)彈性繃帶透氣性良好、舒適度良好，不易出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，且固定牢固，止血效果優(yōu)于寬膠帶、普通繃帶。動脈壓迫止血帶的應(yīng)用也相對廣泛，該類加壓固定材料可讓醫(yī)護(hù)人員直接觀察股動脈穿刺點(diǎn)，可合理調(diào)整加壓程度，舒適度相對較高，并發(fā)癥發(fā)生概率低，但患者活動可能導(dǎo)致加壓位置發(fā)生變化，以致于加壓失效，或者加壓程度過大可能導(dǎo)致患者皮下受損。

1.2 穿刺點(diǎn)上方覆蓋材料

國內(nèi)應(yīng)用的主要覆蓋材料為“紗布塊+紗布卷”“紗布塊+沙袋”，主要通過外力來實(shí)現(xiàn)對動脈穿刺口的有效壓迫，以減緩出血速度，促使凝血分子在穿刺點(diǎn)聚集，促進(jìn)血痂形成?！凹啿級K+紗布卷”“紗布塊+沙袋”均表現(xiàn)出使用方便、成本低廉、受壓強(qiáng)度大、活動不受限等等優(yōu)勢，舒適度較好。但“紗布塊+沙袋”若長時間壓迫，可能會導(dǎo)致局部微循環(huán)受影響，以致于讓患者產(chǎn)生不適感。張姝妹、侯虎、李八方等人對鱈魚皮明膠的止血效果進(jìn)行了研究，研究證明，鱈魚皮明膠能夠明顯縮短APTT時間，并且能夠促進(jìn)血小板聚集，止血效果良好，從而加快血栓的形成，明膠還可以通過促進(jìn)血小板活性因子PF4、P-選擇素和TXB2的釋放量縮短凝血時間，起到快速止血的效果[1]。這就為肝動脈化療栓塞術(shù)股動脈穿刺部位止血提供了新的可選材料，但目前尚無臨床研究成果。

2 肝動脈化療栓塞術(shù)股動脈穿刺部位加壓止血方法相關(guān)研究

肝動脈化療栓塞術(shù)股動脈穿刺部位加壓止血方法主要為十字固定法、八字固定法、壓迫止血法，其中十字固定法以股動脈穿刺點(diǎn)為中心，利用寬膠布或粘貼彈性繃帶，以“十字形”進(jìn)行包扎，然后用500 g沙袋壓迫在穿刺點(diǎn)上方；八字固定法的固定效果比十字固定法更好，但固定方式更為繁瑣，主要是以股動脈穿刺點(diǎn)為中心，從患者大腿根部四周開始綁扎，經(jīng)過患者腰部、側(cè)髂前上棘上方，最后匯集到患者股動脈穿刺處；壓迫止血法又可分為手動壓迫、固定裝置壓迫，手動壓迫通過左手三指在患者股動脈穿刺點(diǎn)上方按壓，按壓持續(xù)20 min，右手拿出鞘管，并利用紗布持續(xù)加壓，需采取500 g沙袋壓迫4 h，在24 h可根據(jù)實(shí)際情況判斷是否拆除沙袋。固定裝置壓迫是指在患者股動脈附近波動最明顯區(qū)域用沙袋、紗布塊加壓，同時拔除穿刺點(diǎn)鞘管，迅速用固定裝置、紗布卷壓迫，一般在8 h后可拆除，24 h后患者可正常下地活動。鮑殿云、楊曉、鮑鶴玫等人研究成果表示，固定裝置壓迫效果優(yōu)于手動壓迫，能夠有效提高患者舒適度[2]。

另外，部分醫(yī)院也采用血管直接封堵或者縫合的方式止血，該方法壓迫時間極短，止血效果好，可大幅度縮短患者臥床時間，并在一定程度上提高患者的舒適度，同時可利用凝血貼等混合物促進(jìn)止血。但該方法并發(fā)率比一般壓迫止血方法更高，需根據(jù)實(shí)際情況考慮選用。

3 肝動脈化療栓塞術(shù)股動脈穿刺部位加壓止血時間相關(guān)研究

壓迫時間和選擇的加壓止血方法有直接關(guān)系，若采取上述八字固定加壓法，6～24 h止血效果不會發(fā)生大幅度變化，但長時間壓迫可能導(dǎo)致患者皮膚出現(xiàn)刺癢、損傷、麻木等癥狀；壓迫止血帶的效果優(yōu)于繃帶加壓，臨床研究證明，采用壓迫止血帶患者只需要臥床8 h即可下地行走，而繃帶加壓則需要臥床24 h，所以壓迫止血帶能夠避免患者在肝動脈化療栓塞術(shù)后出現(xiàn)腰酸、背痛、腹痛、血栓等癥狀，同時也縮短了治療時間。沈謝冬、劉遵婷、王鏡林等人對肝動脈化療栓塞術(shù)股動脈穿刺部位加壓止血時間進(jìn)行了研究，研究結(jié)果表明經(jīng)橈動脈穿刺行肝動脈化療栓塞術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時間1.5 h，既能有效止血,又能顯著降低橈動脈閉塞及壓迫部位脹痛、麻木等壓迫相關(guān)不適癥狀的發(fā)生情況，為肝腫瘤患者重復(fù)進(jìn)行手術(shù)治療保留通路[3]。

4 肝動脈化療栓塞術(shù)股動脈穿刺部位加壓止血并發(fā)癥相關(guān)研究

4.1 并發(fā)癥類型

一是假性動脈瘤，假性動脈瘤是肝動脈化療栓塞術(shù)后常見的并發(fā)癥，研究證明，肝動脈化療栓塞術(shù)的發(fā)生和操作不當(dāng)問題有直接關(guān)系，具體表現(xiàn)為術(shù)中反復(fù)穿刺、穿刺點(diǎn)位置不當(dāng)、穿刺用鞘管過大、拔管前未進(jìn)行有效處理。假性動脈瘤和合并性高血壓、糖尿病也有一定關(guān)系，且受到患者近期服用抗血栓藥物、抗凝藥物、抗血小板藥物等行為所影響[4]。

二是皮膚損傷，皮膚損傷的發(fā)生和外力作用有直接關(guān)系，如過早撕扯寬膠布或者粘貼彈性繃帶，同時高齡患者或肥胖患者也會因皮膚較薄受到損傷。臨床實(shí)踐證明，合并糖尿病、合并高血壓患者皮膚受損概率高于普通患者。

三是穿刺點(diǎn)紅腫、滲血，紅腫、滲血發(fā)生相關(guān)因素較多，如患者過早活動、患者過早下地、患者肌肉緊張、患者血壓波動、患者凝血因子異常、患者血液流動異常、患者血小板功能異常等[5]。

四是其他反應(yīng)，主要指迷走神經(jīng)反射興奮性增強(qiáng)、腹部不適、血氨水平上升、肝膿腫，這些并發(fā)癥和疼痛、血容量不足、肝臟刺激、神經(jīng)緊張、病癥發(fā)展等等因素相關(guān)，具體關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不明確。

4.2 并發(fā)癥應(yīng)對方法

假性動脈瘤的發(fā)生率約在1%左右，常發(fā)生在肝動脈化療栓塞術(shù)后3 d內(nèi)，具體表現(xiàn)為波動性腫塊、瘀斑等，超聲檢查無封閉瘺，假性動脈瘤的預(yù)防應(yīng)從穿刺開始，即選擇合理穿刺方法、鞘管，重點(diǎn)針對高血壓、糖尿病疾病患者，定期檢測血凝狀態(tài)進(jìn)行防范；皮膚損傷和止血壓迫有直接關(guān)系，壓迫本身會對患者皮膚造成嚴(yán)重的垂直壓迫感，皮膚、紗布會相互摩擦，從而對血液循環(huán)構(gòu)成影響，最終導(dǎo)致患者皮膚受損。皮膚受損的預(yù)防要因人而異，針對肥胖、合并糖尿病、合并高血壓患者，需根據(jù)患者主觀感受，判斷壓迫程度是否合理，包扎完成后可適當(dāng)放松繃帶或?qū)捘z布，避免水皰、刺癢等問題發(fā)生；穿刺血腫主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周邊皮膚有硬塊，皮膚青紫，血腫的預(yù)防要從術(shù)前入手，需根據(jù)患者肝功能情況、凝血功能情況、血壓情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，術(shù)中合理規(guī)范穿刺方法，術(shù)后快速完成固定、壓迫；迷走神經(jīng)反射興奮性增強(qiáng)和疼痛有直接關(guān)系，需在術(shù)后提高患者舒適度，如“去枕平臥”，注射阿托品、注射多巴胺等方法均可避免出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射興奮性增強(qiáng)癥狀；相關(guān)作者研究成果表示，枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊作為新型活菌制劑，能夠降低TACE術(shù)后患者腹部不適及血氨水平，并能夠減少肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但是作用機(jī)制還需要進(jìn)一步研究[6]。

綜上所述，肝動脈化療栓塞術(shù)是治療HCC的重要方法，但在施術(shù)過程中會對患者股動脈造成損傷，術(shù)后需采取壓迫、固定等方式來促進(jìn)穿刺點(diǎn)康復(fù)。國內(nèi)外應(yīng)用的材料、方法較多，不同材料、方法的效果存在一定的差異，現(xiàn)有研究成果表示，八字、十字固定方法的效果良好，而壓迫則有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚刺癢、腫脹、麻木等不適感，若患者患有合并性高血壓、合并性糖尿病、肥胖癥，也會提高并發(fā)癥發(fā)生幾率。廣大醫(yī)療工作者應(yīng)對上述內(nèi)容有全面認(rèn)識，在臨床治療過程中，充分考慮到并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素，并采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。