白剛，孟令軍，劉起，徐帥令，楊秋科

（安徽省亳州創(chuàng)傷骨科醫(yī)院，安徽 亳州）

0 引言

手指末節(jié)離斷主要是由于機(jī)械切割、建筑砸傷等造成的。手指末節(jié)是手指的特殊區(qū)域，很容易受傷，離斷以后大多采取再植手術(shù)治療的方法，具有較高的成活率[1]。本研究主要對(duì)我院30例進(jìn)行再植手術(shù)的手指末節(jié)離斷患者進(jìn)行分析，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在我院2019年6月至2019年12月收治的手指末節(jié)離斷再植患者當(dāng)中選取30例，均進(jìn)行再植手術(shù)?；颊吣行?9例，女性 11例；年齡 6～60歲，平均（41.27±3.39）歲；損傷類(lèi)型：電鋸傷12例，刀砍傷11例，絞傷4例，其他3例。

1.2 方法

為患者做好麻醉，然后在顯微鏡下徹底進(jìn)行清創(chuàng)，注意不要過(guò)多切除創(chuàng)傷邊緣，盡量不要縮短指骨。然后對(duì)患者折斷部位的指動(dòng)脈、指腹靜脈、指神經(jīng)進(jìn)行標(biāo)記。采用直徑為0.8 mm的克氏針對(duì)指關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，在兩側(cè)甲襞遠(yuǎn)端和近端分別縫合一針，然后修復(fù)甲床，復(fù)位指甲進(jìn)行縫合。然后在顯微鏡下采用無(wú)創(chuàng)傷線縫合指動(dòng)脈與指神經(jīng)，注意兩端均需要吻合。在動(dòng)脈供血之后縫合靜脈。如果手術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流不足，可以切除小片指甲，采用無(wú)菌針頭刮拔甲床，然后放血。術(shù)后完成后需要進(jìn)行抗生素治療。手術(shù)后3～4 d，如果連續(xù)2 h不放血，指腹顏色、張力和充盈度不改變，就可以停止放血。手術(shù)后2周拆線，術(shù)后1個(gè)月拔出克氏針，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的手指功能鍛煉。

2 結(jié)果

本研究30例進(jìn)行再植手術(shù)的患者均成活，術(shù)后進(jìn)行隨訪，患者的再植手指外形和長(zhǎng)度與健康手指差異不明顯，有痛覺(jué)，能夠感受溫度，指甲生長(zhǎng)良好，治療效果滿意。

3 討論

手指末節(jié)離斷再植手術(shù)是一種難度比較大的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)生的精力是極大的消耗。手指末節(jié)離斷再植手術(shù)首先遇到的困難是離斷手指的遠(yuǎn)端有時(shí)沒(méi)有吻合的靜脈，這個(gè)時(shí)候需要首先對(duì)一側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行吻合，然后再將另一側(cè)遠(yuǎn)端的動(dòng)脈和斷指近端的靜脈進(jìn)行吻合[2]。通過(guò)將離斷手指指腹側(cè)的切口或者切除部分指甲，可以滿足遠(yuǎn)端供血，這樣可以使離斷手指成活。醫(yī)生需要熟悉手指末節(jié)血管以及神經(jīng)的分布特點(diǎn)，進(jìn)行再植手術(shù)的時(shí)候可以縮短再植時(shí)間。

本研究的30例患者進(jìn)行再植手術(shù)，成活率高，并且外觀和功能恢復(fù)較好。部分患者手指離斷近側(cè)指尖關(guān)節(jié)末受傷，有較好的中央腱和屈指淺肌腱，因此手指功能恢復(fù)較好；患者需要進(jìn)行吻合的動(dòng)靜脈數(shù)量不多，部分患者僅需要吻合動(dòng)脈，切開(kāi)放血之后3～5 d穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間比較短、成活率較高。手指末節(jié)沒(méi)有肌纖維，組織少，能夠?qū)ρ跞狈τ休^高的耐受能力，進(jìn)行流量供血可以成活；指神經(jīng)比較豐富，再植手術(shù)治療可以有效恢復(fù)患者的感覺(jué)功能[3]。

再植手術(shù)當(dāng)中血液循環(huán)的恢復(fù)是成活的關(guān)鍵。小血管的吻合質(zhì)量一般直接影響到血液循環(huán)的恢復(fù)，這也是與普通手指手術(shù)相比難度較大的地方，要注意每一步操作都要保證準(zhǔn)確，引起足夠的重視。患者手指末節(jié)離斷的受傷機(jī)制不同，血管受損的情況也不相同，所以要采取不同的血液循環(huán)重建方式。在顯微鏡下要進(jìn)行有效的清創(chuàng)，觀察動(dòng)脈和靜脈的受損狀況，通常情況下一般選擇吻合動(dòng)靜脈斷指再植。當(dāng)遠(yuǎn)端沒(méi)有靜脈，不能夠建立靜脈回流的時(shí)候，可以進(jìn)行動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流方式，這種方式能夠提高再植的成活率，并且擴(kuò)大適應(yīng)證[4]。在損傷較為嚴(yán)重以及清創(chuàng)沒(méi)有找到靜脈的情況下，采取只吻合指動(dòng)脈斷指再植，術(shù)后要給予患者小劑量的肝素，必要的時(shí)候需要進(jìn)行拔甲放血，一般1周左右可以建立新的靜脈回流。血液循環(huán)重建過(guò)程當(dāng)中要嚴(yán)密觀察指端血運(yùn)，一般在24 h以內(nèi)容易出現(xiàn)血管危象。

另外，手指末節(jié)離斷再植手術(shù)要認(rèn)真進(jìn)行清創(chuàng)，可以減少傷口感染，保證血管神經(jīng)適當(dāng)長(zhǎng)度。吻合指動(dòng)脈前要放松止血帶，觀察指動(dòng)脈近端的出血狀況，只有出現(xiàn)噴射樣出血才能夠確保吻合口暢通。如果進(jìn)行解痙和保溫處理之后出血仍然不活躍，需要在顯微鏡下清創(chuàng)，直到動(dòng)脈噴射樣出血之后進(jìn)行血管吻合。指神經(jīng)的修復(fù)對(duì)再植手術(shù)意義巨大，如果再植之后指腹對(duì)細(xì)微感覺(jué)缺乏，外形干癟，再植存活的意義不大?；颊叩闹讣资艿讲煌潭鹊膿p傷，甲體松動(dòng)和脫落，采用克氏針可以有利于通血后甲床滲血引流，減少感染，同時(shí)，術(shù)后換藥比較方便。為了防止血管痙攣，要注意控制室溫，做好止痛處理。在病房?jī)?nèi)要嚴(yán)格控制吸煙，不能使用蚊香等。手指末節(jié)離斷部位的血管很細(xì)，如果發(fā)生痙攣會(huì)造成血管栓塞，導(dǎo)致再植手指壞死，降低成活率。

綜上所述，對(duì)手指末節(jié)離斷患者進(jìn)行再植手術(shù)的成活率較高，并且再植效果好，可以幫助恢復(fù)患者的手指功能。