前牙區(qū)牙齦生物型的測量方法及臨床意義

趙蘭蘭，曹衛(wèi)彬

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院口腔科，新疆 烏魯木齊)

1 牙齦生物型的定義

牙齦類生物型是由奧森賓首次提出的。同時根據(jù)牙齦組織的臨床特點(diǎn)和解剖形態(tài)，將牙齦生物型分為“薄”和“厚”兩種生物型。牙齦型的生物類型是存在廣義和狹義兩種說法的。廣義的牙齦生物型是指牙周表型，用于描述牙槽骨，牙體和牙齦軟組織受基因和環(huán)境因素影響的形態(tài)特征。牙周生物型是值狹義的牙齦生物型，描述的是牙周圍軟組織和它周圍牙槽骨組織的特點(diǎn)，反映的是牙齦厚度、角化牙齦寬度、牙冠形狀和牙齦乳頭高度的特點(diǎn)，與牙槽嵴的形狀有一定的聯(lián)系[1]。

2 牙齦生物型的測量方法

2.1 肉眼觀察法

直接觀察法不用任何工具，是醫(yī)生通過眼睛直接看口腔內(nèi)的情況，看軟組織、硬組織的形態(tài)特點(diǎn)，然后再根據(jù)臨床工作的經(jīng)驗(yàn)對牙齦生物型的特點(diǎn)進(jìn)行判斷。kan[2]等學(xué)者指出靠肉眼觀察牙齦來確定牙齦生物型缺乏可靠依據(jù)，由于這種方法的主觀性太強(qiáng)，沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)無法得到準(zhǔn)確的分類。雖然這種方法快捷、便宜、又比較方便，在臨床上較常使用，但是，它的可靠性很低，所以不建議應(yīng)用在臨床工作中。

2.2 穿刺測量法

穿刺測量法是要醫(yī)生注射麻醉藥后進(jìn)行測量的，牙齦組織麻醉無感覺后，由醫(yī)生使用帶有止動片的根管銼扎入牙齦，距離齦緣根方2mm處，并垂直于骨面，然后將根管銼取下測量止動片的距離后得出牙齦緣根方2mm處的厚度。由于此方法能直接得到定量的數(shù)據(jù)，極大的提高了準(zhǔn)確性，但是穿刺測量法缺點(diǎn)就在于不能直接看到組織結(jié)構(gòu)，穿刺容易讓牙齦變形，測量結(jié)果會有一定的偏差，因?yàn)槿菀资艿窖啦酃潜砻嫘螒B(tài)和擴(kuò)大針刺入角度的影響，并且由于操作會傷害到牙齦組織，穿刺會導(dǎo)致患者的害怕，患者可能不會同意進(jìn)行操作，因此推廣使用這種方法會有一定的難度。因?yàn)榕R床醫(yī)師需要在局部麻醉下進(jìn)行操作，所以應(yīng)該在患者接受后才可考慮使用。

2.3 牙周探診觀察法

Kan[3]等人提出了利用牙周探針插入牙齦溝的方法來確定牙齦生物型，如果能夠看到牙齦下探針的輪廓，就是薄的牙齦型，如果不能夠看到牙齦下探針的輪廓，那么則為厚的牙齦型。Memon[4]等人將牙周探查觀察透明度法作為可靠的客觀測量法，與直接穿刺測量相比，并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。2018年，F(xiàn)ischer[5]等人提出了使用兩側(cè)牙周探針的方法進(jìn)行牙齦生物型判定的方案，相同的方法進(jìn)行牙齦的分類，是通過看牙周探針的輪廓。該探針的兩端都可以進(jìn)行使用，其一端的直徑為0.50mm，另一端的直徑為0.75mm。如果直徑為0.75mm的末端在牙齦內(nèi)沒有觀察到牙周探針外形時，那么這種牙齦則為較厚的牙齦型，如果直徑為0.5mm的末端在牙齦內(nèi)能觀察到牙周探針的外形時，那么這種外形則為較薄的牙齦型；如果只能在直徑0.75mm的牙周探針的末端觀察到時，那么該牙齦型則為中厚型。Ladi等人使用這種方法進(jìn)行了國人牙齦生物型的測量，證明了這種方法的真實(shí)性和可行性[6]。這種方法與直接測量法相互比較，基本上沒有任何創(chuàng)傷，在日常的臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用，但它的問題在于是定性分析，存在測量的人為性，測量的準(zhǔn)確性趕不上直接測量的方法，特別應(yīng)該謹(jǐn)慎在美學(xué)區(qū)使用時。

2.4 牙科用CBCT測量法

牙科用CBCT在臨床上主要用于對口腔內(nèi)牙組織、牙槽骨等骨組織的顯像，對牙齦等軟組織可借助使用放射顯影技術(shù)，并可利用人偶將顯像劑涂抹在牙齦表面進(jìn)行更準(zhǔn)確的測量。該方法是利用無菌塑料開口器將嘴唇和臉頰拉開，再在周圍放置上棉卷進(jìn)行隔濕，利用CBCT通過自帶的圖像處理軟件可以準(zhǔn)確測到牙齦的厚度[7]。Borges[8]等人印證了CBCT是一種可靠的、有效的，可量化的方法對于牙齦生物型的判斷。利用CBCT可以常規(guī)進(jìn)行牙齦厚度和其周圍牙根、牙槽骨等組織測量是Amid[9]等提出。但是CBCT的局限性也大大的存在，所以為了避免測量錯誤的出現(xiàn)，應(yīng)該對患者口腔先進(jìn)行常規(guī)的口腔檢查，因?yàn)镃BCT主要是進(jìn)行定量測量分析，根本沒有辦法進(jìn)行牙齦炎癥狀態(tài)的判斷，所以CBCT只能在牙周無紅腫、無溢膿、無炎癥的情況下才可以進(jìn)行牙齦厚度的準(zhǔn)確測定[10][11]。CBCT拍攝獲取的數(shù)據(jù)量大，測量的正確性也很高，還沒有創(chuàng)傷，稍微有些局限是它的拍攝費(fèi)用比較高，人們可能不太容易接受。

2.5 Evanson測量儀法

Evanson測量儀法主要用在翻瓣術(shù)時，用于拔牙后，檢測拔牙窩處的游離齦緣的厚度，是一種直接測量法，應(yīng)用改良的卡尺測量時不會對牙齦產(chǎn)生壓力，具體的操作是夾住待測齦瓣進(jìn)行測量。Rathee[12]等學(xué)者提出了牙齦生物型除了薄齦型和厚齦型外，可能存在中厚型的想法，就是用Evanson測量儀對印度北部115名年輕人進(jìn)行了測量，得出的這個想法。這種方法精確度較高，但需要進(jìn)行手術(shù)，或者拔牙后進(jìn)行測量，創(chuàng)傷比較大，患者不太想接受創(chuàng)傷，所以導(dǎo)致使用較為有限。

2.6 超聲測量法

超聲測量法的原理是應(yīng)用超聲脈沖反射波，通過將超聲波探頭放在牙齦的上面量得牙齦厚度的方法。Rajpoot[13]等學(xué)者進(jìn)行了超聲檢測，測量了對50名牙周健康受試者的前牙、后牙的牙齦厚度，證明了超聲在測量牙齦厚度方面的可行性。利用超聲技術(shù)可以快速，準(zhǔn)確無誤的測量到牙齦的厚度，并且患者的接受度比較好，因?yàn)闆]有傷害性。但是由于超聲儀器的局限性是不方便調(diào)整，導(dǎo)致超聲測量的測量位點(diǎn)不好確定，并且位點(diǎn)不方便重復(fù)測量，使得超聲儀器不能提供一個全部的牙周結(jié)構(gòu)，不能分析存在與各個結(jié)構(gòu)特征之間的關(guān)聯(lián)性，這些都是它的一些局限性。

3 牙齦生物型的影響因素

3.1 牙槽骨的厚度

牙齦厚度和牙槽骨厚度是有正面相關(guān)的關(guān)系存在的。Amid[14]等學(xué)者對621枚上前牙進(jìn)行CBCT掃描，分別測量2mm、4mm、6mm處唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界根方不同位置的軟組織厚度和硬組織厚度，結(jié)果表明，不同牙齦生物型下的各位點(diǎn)的骨厚度有著顯著性的差異，厚牙槽骨上覆蓋的牙齦厚度也就越厚，薄牙槽骨上覆蓋的牙齦厚度也就相對薄一些。Younes[15]等學(xué)者的研究也證實(shí)了牙齦軟組織厚度與其下覆蓋的牙槽骨硬組織厚度是正相關(guān)的關(guān)系。

3.2 附著齦的寬度

以前對牙齦厚度的研究不包括對附著齦寬度的研究，關(guān)于兩者的關(guān)聯(lián)性還存在著討論。有研究結(jié)果顯示，厚的牙齦它就會伴隨著更厚的附著齦寬度。但是Kaya[16]等學(xué)者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，對下頜前牙區(qū)伴牙列擁擠的研究對象進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)牙齦的厚度和附著齦寬度之間的關(guān)聯(lián)性為零。

3.3 牙冠的長寬比

許多學(xué)者的認(rèn)為，牙齒的形態(tài)與牙齦生物型是有關(guān)聯(lián)的。牙齦生物型越厚的牙齒，其臨床牙冠寬度與長度的比值越大。即牙齦的弧線越平直，齦乳頭的高度越矮，那么牙齦的厚度越厚?！昂衿叫汀迸c“薄扇型”的分類也就出現(xiàn)在了牙齦生物型的分類法中[18][19]。

3.4 牙周袋的深度

在牙周組織發(fā)生炎癥時厚的牙齦相比于薄的牙齦更容易形成深的牙周袋，然而在牙齦遇到外界刺激時薄牙齦型容易發(fā)生軟組織的衰退和牙根的裸露。厚的牙齦其牙周探診深度相比薄的牙齦生物型探的更深，這是Muller[17]等學(xué)者在健康牙周組織中驗(yàn)證得到的。這一結(jié)論需要更多的學(xué)者進(jìn)行研究證明。

3.5 性別

男、女性的牙齦生物型是存在一定的差異性，這是Joshi[20]等學(xué)者對400名男性和400名女性的上前牙進(jìn)行測量分析，得出的研究分結(jié)果。女性薄牙齦生物型的比例比男性更高，男性厚牙齦生物型的比例比女性更高，并且普遍女性的牙槽骨厚度比男性的牙槽骨厚度要薄。Agarwal[21]等學(xué)者的研究也證實(shí)了性別對牙齦生物型是有一定比例的影響。但是如果樣本量較小，顯示的差異就無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義了。

3.6 牙位

牙齦的厚度也會受到牙齒不同位置的影響[26]。整個完整的牙列中牙齦厚度最薄的地方是下頜的中切牙、側(cè)切牙、尖牙的區(qū)域，比上頜牙列中的相同牙位的牙齦更薄。犬牙比中切牙更容易出現(xiàn)牙齦的衰退，也更易發(fā)生唇側(cè)牙槽骨的吸收，尖牙是薄牙齦生物型的比例比中切牙也要高，導(dǎo)致這一結(jié)果的因?yàn)檠拦螒B(tài)和牙體形態(tài)的不同。

4 牙齦生物型的臨床意義

4.1 在修復(fù)中的應(yīng)用

在治療中，因?yàn)檠例l薄的生物型更容易在炎癥作用下出現(xiàn)牙齦的衰退，引起一系列臨床問題，所以當(dāng)醫(yī)生在遇到唇側(cè)軟組織很薄的患者時，要注意進(jìn)行個性化的治療方案，尤其是在取模、備牙、修復(fù)體邊緣位置的放置等方面。使用排齦線的時間最好保持在15min之內(nèi)，當(dāng)面對薄齦生物型的患者時[27]。同樣，冠的邊緣位置最恰當(dāng)?shù)氖欠胖迷邶l上，當(dāng)面對軟組織較薄的患者時。肩臺的預(yù)備應(yīng)盡量不要損傷牙齦軟組織，因?yàn)槿魏屋p微的持續(xù)性刺激或創(chuàng)傷都可引起其牙軟組織邊緣的衰退。牙齦透明度在薄的牙齦生物型中比較好，如果將烤瓷冠的邊緣放到了牙齦緣的下面，會影響到軟組織的美觀，因?yàn)闀┞冻鼋饘俦旧淼念伾?，造成牙齦染色。

4.2 在種植中的應(yīng)用

即刻植入后獲得最大的美觀取決于三個主要因素，即植入物的正確位置、足夠的面部骨骼和植入物周圍軟組織的狀態(tài)。軟組織衰退是前牙區(qū)植入治療的一個常見問題。厚牙齦生物型患者的即刻種植體植入通常產(chǎn)生可預(yù)測的結(jié)果和長期的臨床服務(wù)。有證據(jù)表明，在厚而扁平的牙齦生物型患者中，種植體周圍的齦乳頭高度保持不變，這種生物型更有利于種植體的放置并產(chǎn)生最佳的美學(xué)效果。拔牙后牙齦軟組織較薄的患者容易造成頰側(cè)牙槽骨內(nèi)陷、頰舌向骨嵴過窄，這是因?yàn)楸〉难例l生物型其牙槽骨厚度也比較薄，從而影響種植的預(yù)后效果，為了有一個良好的種植預(yù)后，進(jìn)行種植治療時，一般都需進(jìn)行拔牙窩洞保存術(shù)或者牙槽嵴頂保存術(shù)[22]。厚牙齦生物型的患者種植后相比于薄牙齦生物型會有較好的種植預(yù)后療效[23]。因?yàn)楸⊙例l生物型的患者很難去維持它軟、硬組織的形態(tài)。很多的學(xué)者[24]認(rèn)為厚齦生物型比薄齦生物型在齦乳頭重建方面有著更好的再生能力[25]，厚齦生物型的牙齦乳頭存在率是薄齦生物型牙齦乳頭存在率的2倍。面對上頜牙列前牙區(qū)的種植問題時，因?yàn)樯项M牙列前牙區(qū)位于紅白色美學(xué)區(qū)，厚的生物型的牙齦可以維護(hù)種植體周圍軟組織健康，形成足夠的種植體周圍“生物學(xué)寬度”，而且術(shù)后牙齦的退縮量會明顯的減少，這樣前牙區(qū)牙齦“黑三角”的發(fā)生率就會大大的減少，因此前牙區(qū)如果牙齦厚度過薄，在種植前應(yīng)該先進(jìn)行軟組織移植術(shù)來增厚牙齦的厚度，為了保證種植體的穩(wěn)定性，有一個良好的預(yù)后[28]。

4.3 在牙周治療中的應(yīng)用

4.3.1 在牙周基礎(chǔ)治療中的應(yīng)用

進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療時，對慢性牙齦炎探診深度小于3mm的患者來說，薄的牙齦軟組織會表現(xiàn)出更為明顯的牙齦衰退和附著喪失相對于厚牙齦生物型來說；而慢性牙周炎探診深度小于7mm的患者而言，牙周刮治后牙周探診的深度和牙齦減少程度與牙齦軟組織的厚薄沒有明顯的影響[30][31]。

4.3.2 在牙周手術(shù)治療中的應(yīng)用

牙齦較厚的患者在進(jìn)行牙冠延長術(shù)后牙齦組織更容易向牙冠方生長，而在根面覆蓋手術(shù)中，當(dāng)瓣的厚度大于1.1mm時，其軟組織的穩(wěn)定性較好，根面覆蓋率更高，在結(jié)締組織移植術(shù)或者引導(dǎo)性組織再生術(shù)中；如果采用的是冠向復(fù)位瓣，那么瓣的厚薄則與根面覆蓋程度沒有聯(lián)系。另外，薄齦生物型的患者對應(yīng)的腭側(cè)黏膜也更薄，這種情況并不適合做組織瓣的供區(qū)在牙周手術(shù)中[29]。

4.4 在正畸治療中的應(yīng)用

牙齦衰退的比較多人群一部分是屬于下前牙牙齦過薄者。在矯正治療前?？漆t(yī)生需要正確無誤的確定前牙的牙齦厚度，如果軟組織厚度過薄且附著齦寬度過窄，則應(yīng)該需要的進(jìn)行膜齦手術(shù)來加寬加厚牙齦，避免出現(xiàn)根面暴露在正畸的過程中。成年人正畸治療中前牙軟組織衰退的預(yù)見標(biāo)準(zhǔn)還有角化齦寬度、牙齦生物型等，更容易發(fā)生牙齦退縮的患者是有窄的角化齦寬度和薄的牙齦生物型[30]。薄牙齦軟組織的邊緣持久性比較差對于正畸治療來說[32]。

4.5 在頜面外科中的應(yīng)用

因?yàn)楸⊙例l軟組織的唇側(cè)硬組織也比較薄，薄的牙槽骨在拔牙創(chuàng)面愈合時很容易造成牙齦軟組織的內(nèi)陷，對于種植或修復(fù)的后期來說都會造成修復(fù)區(qū)域的缺失，因此對于薄牙齦生物型的患者，要減少骨板凹陷量是重要的，因此在拔除患牙的同時應(yīng)該同期植入骨粉形成支架的作用。對于唇側(cè)自體骨移植的患者來說，術(shù)后厚牙齦軟組織患者的牙齦減少量僅為薄牙齦軟組織的一半，這是Hyun[33]等學(xué)者通過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)的，那么這些結(jié)果均提示，充足的軟組織厚度是對機(jī)體天然的保護(hù)，因?yàn)閷τ诠墙M織的創(chuàng)傷都會造成牙齦及其周圍硬組織的缺失。

5 小結(jié)

牙齦生物型作為影響口腔軟、硬組織的功能和美觀的重要因素，在口腔科的眾多領(lǐng)域已經(jīng)得到了臨床醫(yī)生的重視，成為治療成功的關(guān)鍵因素，因此，臨床口腔醫(yī)師應(yīng)該準(zhǔn)確判斷患者的牙齦生物型，以選擇適合患者的治療方案。而牙齦生物型又存在很大的個體差異性[34]，所以我們不能一概而論，要根據(jù)每個人的牙齦生物型進(jìn)行更加深入的探討和研究，以更好的服務(wù)于臨床工作。